1

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : By. A

Umur : 1 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Anak Ke- : 2 dari 2 Bersaudara

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Tanggal Masuk : 19 Desember 2016 Pukul 12.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2016 Pukul 07.15 WIB

Ruang : Kalimaya Atas

No. RM : 908050

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

Alamat : Kp. Ciamana RT: 02 RW: 03, Wanaraja

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. E

Umur : 28 Tahun

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SMP
 2

Agama : Islam

Alamat : Kp. Ciamana RT: 02 RW: 03, Wanaraja

Hubungan dengan Klien : Ayah

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan Utama Saat Masuk RS

Ibu klien mengatakan klien masuk Rumah Sakit Umum dr. Slamet

Garut pada tanggal 19 Desember 2016 pada pukul 12.00 dengan

keluhan sesak napas (respirasi 48x/menit) disertai batuk berdahak

serta demam dengan suhu 38,2oC, keadaan pasien tampak lemah.

2) Keluhan Utama Saat Dikaji

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Desember 2016 pada

pukul 07.15 WIB, keluarga klien mengatakan bahwa klien masih

demam (suhu 37,9oC) dan batuk berdahak, demam dirasakan di

seluruh tubuh terlihat badan klien tampak kemerah-merahan, batuk

masih produktif menyebabkan klien sesak napas (respirasi

45x/menit), demam biasanya muncul pada siang dan malam hari,

demam akan berkurang bila diberi obat, sedangkan sesak akan

muncul bila klien mulai batuk terus-menerus dan akan berkurang bila

klien beristirahat.
 3

b. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1) Pre Natal

Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan secara

teratur setiap satu bulan sekali dan mendapatkan imunisasi TT selama

2 kali pada bulan ke-3 dan ke-6. Ibu mengatakan bahwa dirinya

mempunyai riwayat asma dan masih sering kambuh apabila

kedinginan. Selama hamil pun asmanya masih kambuh dan diobati

dengan cara diberi oksigen di rumah.

2) Intra Natal

Klien dilahirkan secara spontan. Proses kelahiran klien dibantu oleh

bidan di suatu klinik di daerah tempat tinggalnya. Klien lahir dalam

usia kehamilan 9 bulan lebih 6 hari. Berat badan saat lahir 2,9 kg dan

panjangnya 47 cm. Pada saat klien lahir, ibu klien mengatakan bahwa

klien langsung menangis spontan dan tidak ada masalah pada saat

proses kelahiran.

3) Post Natal

Klien diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya. Klien langsung diberi

ASI eksklusif sejak lahir dan klien dapat menghisap ASI ekskulif

dengan baik dan kuat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keterangan keluarga, ibu klien mempunyai riwayat penyakit

yang sama dengan klien. Penyakit itu merupakan turunan dari nenek
 4

klien. Namun baik ibu maupun nenek klien tidak ada yang pernah

dirawat di rumah sakit seperti klien sekarang.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut ibu klien, sebelumnya klien pernah mengalami demam namun

langsung sembuh setelah diberi obat oleh dokter.

3. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No. Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi
- Jenis ASI ASI
- Cara Pemberian Menete Menete
- Frekuensi 8-10x/hari 8-10x/hari
- Porsi 2 jam sekali 2 jam sekali
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Konsistensi Lembek Lembek
- Warna Kuning feses Kuning feses
- Bau Khas feses Khas feses
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi 5-6x sehari ganti popok 5-6x sehari ganti popok
- Warna Kuning khas urine Kuning khas urine
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat Tidur
a. Siang
- Kuantitas 4-5 jam sehari 3-4 jam sehari
- Kualitas Nyenyak Nyenyak
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Malam
- Kuantitas 8-9 jam sehari 7-8 jam sehari
- Kualitas Nyenyak Nyenyak
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
 5

4. Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari
- Cara Dibantu Dibantu
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Gunting Kuku
- Frekuensi 1x seminggu 1x seminggu
- Cara Dibantu Dibantu
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Keramas
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari
- Cara Dibantu Dibantu
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
d. Ganti Pakaian
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Cara Dibantu Dibantu
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Aktivitas Klien dapat miring Klien dapat miring
kanan/kiri, memegang kanan/kiri, memegang
benda dan menangis benda dan menangis

4. Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan

Berat Badan : 4,1 kg (normal: 3,0-4,3 cm)

Tinggi Badan : 49,5 cm (normal: 49,8-54,6 cm)

Lingkar Kepala : 35 cm (normal: 33-39 cm)

Lingkar Dada : 41 cm (normal:

Lingkar Lengan : 14 cm (normal:

b. Perkembangan

1) Motorik Kasar
 6

Perkembangan motorik kasar pada bayi usia 1 bulan (neonatus) ketika

terlentang, cenderung menekuk anggota geraknya, jika diposisikan

terduduk klien pasti akan terkulai.

2) Motorik Halus

Perkembangan motorik halus pada bayi usia 1 bulan, klien belum bisa

meraih atau menjangkau, pergerakan tangan masih simetris, bergerak

secara tidak terarah, atau secara acak.

3) Perkembangan Bahasa

Perkembangan bahasa pada bayi usia 1 bulan bersifat refleks.

Termasuk tangisan bayi. Tangisan bayi meskipun bersifat refleks

namun bisa dibedakan. Seperti tangisan rasa lapar akan berbeda kalau

bayi merasa kedinginan atau merasa kesakitan. Biasanya ibu klien

sudah dapat membedakan macam-macam tangisan tersebut.

5. Riwayat Imunisasi
No. Jeni Imunisasi Usia
1 BCG Saat lahir
2 Polio 1 Saat lahir

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

- Penampilan : Bersih, namun tampak lemah

- Kesadaran : Compos Mentis

- Tanda-Tanda Vital

Nadi : 120x/menit
 7

Respirasi : 45x/menit

Suhu : 37,9oC

TD : -

b. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1) Kepala

Bentuk kepala simetris, tidak ada pembesaran kepala, distribusi

rambut merata dan tidak rontok, warna rambut hitam, kepala klien

tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada hematoma.

2) Mata

Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva merah muda, tidak anemis,

pupil isokor, reflek cahaya baik, warna konjungtiva merah muda,

sklera merah dikarenakan ada peningkatan suhu.

3) Telinga

Bentuk telinga simetris, telinga tampak bersih.

4) Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi dan sekret, tidak ada

pernapasan cuping hidung, hidung tampak bersih tidak ada kotoran.

5) Mulut

Bentuk bibir simetris, mulut tampak bersih, warna bibir merah muda,

tidak ada pembesaran pada tonsil, refleks menghisap bagus.

6) Leher
 8

Leher simetris, pergerakan kepala baik, tidak ada kaku kuduk, tidak

ada benjolan dan tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar getah bening

dan vena jugularis.

7) Dada

Bentuk dada simetris, tidak ada penonjolan atau pembengkakan pada

dada, irama jantung reguler, pola napas tidak teratur dan cepat,

respirasi 45x/menit terdengar suara ronchi.

8) Abdomen

Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, bising usus 12x/menit, tidak

ada pembesaran hati dan limpa.

9) Punggung dan Bokong

Tidak ada kelainan kifosis, lordosis, skoliosis, spina bivida, tidak ada

benjolan.

10) Ektremitas

a) Ekstremitas Atas

Bentuk simetris dan lengkap, pergerakan baik dapat bergerak ke

segala arah tetapi lemah. terpasang infus di tangan kiri dengan

cairan infus D5 Ns 15 ggt/menit. Kekuatan otot:

5 5

b) Ekstremitas Bawah
 9

Bentuk kaki simetris dan lengkap, pergerakan tidak terbatas

tetapi lemah, reflek otot normal. Kekuatan otot:

5 5

11) Kulit dan Kuku

Kulit tampak bersih, tidak ada lesi, turgor kulit baik (kembali

kurang dari 2 detik), akral teraba panas, kulit tipis dan halus, kuku

tampak pendek dan bersih.

12) Genetalia

Keadaan genetalia bersih, tidak oedema, dan tidak ada lesi.

7. Data Psikologis

a. Data Psikologis Klien

Klien tampak gelisah.

b. Data Psikologis Keluarga

Ibu klien mengatakan bahwa dirinya sangat khawatir dan cemas akan

keadaan klien.

8. Data Sosial

Latar belakang pendidikan ibu nya adalah SD, hubungan ibu dengan

keluarga/tetangganya berjalan baik.

 10

9. Data Spiritual

Ibu klien mengatakan bahwa dirinya serta nenek klien selalu sholat dan

berdoa agar klien cepat sembuh.

10. Data Hospitalisasi

Saat dikaji klien terbaring ditempat tidur, ibu klien mengatakan merasa

khawatir dan cemas pada klien dengan kondisinya saat ini.

11. Data Penunjang

a. Hasil Laboratorium tanggal 19 Desember 2016

Nama Test Hasil Unit Nilai Normal

1. Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 12.4 g/dL 10-18
Hematokrit 35 % 31-55
3
Lekosit 10,360 /mm 5,000-19,500
3
Trombosit 568,000 /mm 150,000-440,000
Eritrosit 3.53 juta/mm3 4.32-16.4
Laju Endap Darah 50/80 mm/jam L: 10, P: 50
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 4 % 1-6
Batang 0 % 3-5
Netrofil 48 % 50-70
Limfosit 44 % 30-45
Monosit 3 % 2-10
2. Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 91 mg/dL < 140
 11

b. Terapi Pengobatan
No. Obat Dosis Waktu Pemberian Cara Pemberian
1 Inf. D5 Ns 15 gtt/menit Pagi Siang Malam IV
2 Ampicilin 3 x 100 mg 08.00 16.00 20.00 IV
3 Glibotik 2 x 30 mg 08.00 16.00 - IV
4 Combivent 2 x 25 mg 08.00 16.00 - Nebu
5 Sanmol Drop 3 x 0,4 ml 06.00 14.00 22.00 Oral
6 Mucera Drop 3 x 0,1 ml 06.00 14.00 22.00 Oral
c. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Jamur, virus, bakteri Bersihan
- Ibu klien mengatakan anaknya jalan napas
sering batuk dan tidak Masuk alveoli tidak efektif
mengeluarkan sekret
DO: Kuman berlebih di bronkus
- Klien tampak batuk
- Sekret tidak keluar pada waktu Peradangan
batuk
- Saat diauskultasi terdengar Akumulasi sekret di bronkus
bunyi ronchi
Bersihan jalan npas tidak
efektif
2. DS: Jamur, virus, bakteri Pola napas
- Ibu klien mengatakan anaknya tidak efektif
sesak napas Infeksi saluran napas bawah
DO:
- Klien tampak sesak Edema antara kapiler dan
- Respirasi 45x/menit alveoli

Iritasi PMN eritrosit pecah

Edema paru

Pengerasan dinding paru

Penurunan komplien paru
 12

Suplai O2

Hiperventilasi

Dispneu

Retraksi dada/napas cuping
hidung

Gangguan pola napas
3. DS: Jamur, virus, bakteri Hipertermi
- Ibu klien mengatakan anaknya
panas Masuk ke alveoli
DO:
- Klien tampak deman Infeksi saluran napas bawah
- Akral teraba panas
- Suhu tubuh 37,9oC Peradangan

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Nama Perawat Tanda Tangan

1. Bersihan jalan napas tidak 21 Desember 2016 Yeni

efektif berhubungan dengan

penumpukan sekret

2. Pola napas tidak efektif 21 Desember 2016 Yeni

berhubungan dengan

penurunan komplien paru

 13

3. Hipertermi berhubungan 21 Desember 2016 Yeni

dengan inflamasi

C. INTERVENSI
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan 2 x 24
berhubungan dengan jamdiharapkan jalan napas
penumpukan sekret menjadi efektif dengan kriteria
hasil:
- Bunyi napas bersih
- Tidak ada sianosis
- Respirasi 30-40x/menit
- Tidak sesak
- Klien tampak tidak batuk
- Sekret dapat keluar pada saat
batuk
- Pada saat diauskultasi tidak
terdengar suara ronchi
2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam
komplien paru turun diharapkan pola napas menjadi
efektif dengan kriteria hasil:
- Tidak ada otot napas
Perencanaan
Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital (nadi,
respirasi, suhu)
2. Kaji frekuensi pernapasan, catat
rasio inspirasi/ekspirasi
3. Auskultasi bunyi napas, catat
adanya bunyi napas. Misalnya:
mengi, krekels, wheezing, ronkhi
4. Berikan posisi semi fowler
5. Lakukan tindakan nebulizer
6. Kolaborasi obat-obatan:
bronchodilator, mukolitik
1. Observasi tanda-tanda vital (nadi,
respirasi, suhu)
2. Kaji frekuensi pernapasan
3. Memberikan posisi semi fowler
14
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan umum
klien
2. Untuk mengetahui frekuensi
pernapasan klien
3. Bersihan jalan napas yang tidak
efektif dapat dimanifestasikan dengan
adanya bunyi napas adventisius
4. Posisi semi fowler akan
mempermudah pasien untuk bernapas
5. Mempermudah pengeluaran sekret
6. Pemberian obat-obatan pengencer
dahak memudahkan proses evakuasi
jalan napas
1. Untuk mengetahui keadaan umum
klien
2. Untuk mengetahui frekuensi
pernapasan klien
3. Posisi semi fowler akan

tambahan
- Tidak ada pernapasan cuping
hidung
- Klien tidak sesak
- Respirasi dalam batas normal
(30-40x/menit)
3 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan inflamasi keperawatan 2 x 24 jam
diharapkan suhu tubuh dalam
batas normal dengan kriteria
hasil:
- Suhu tubuh dalam batas
normal
4. Kolaborasi pemberian oksigen
1. Observasi suhu tubuh setiap 4 jam
sekali
2. Pantau warna kulit
3. Lakukan tindakan pendinginan
sesuai kebutuhan, misalnya
kompres
4. Berikan obat sesuai indikasi:
antipiretik
15
mempermudah pasien untuk bernapas
4. Untuk memenuhi oksigenasi dalam
tubuh
1. Untuk menentukan tindakan
keperawatan selanjutnya
2. Penampilan kemerahan menunjukkan
adanya peningkatan suhu tubuh
3. Pertukaran panas secara konduksi
4. Antipiretik untuk menurunkan suhu
tubuh
 16

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

Tanggal Jam DP Implementasi Tanda Tangan

21-12-2016 07.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
(nadi, respirasi, suhu)
Hasil:
- Nadi: 120x/menit
- Respirasi: 45x/menit
- Suhu: 37,9oC
07.45 2 2. Mengauskultasi bunyi napas, catat
adanya bunyi napas
Hasil:
Bunyi napas ronchi
07.55 1,2 3. Memberikan posisi semi fowler
Hasil:
- Sesak tampak berkurang
- Respirasi 44x/menit
08.00 1 4. Melakukan tindakan nebulizer
Hasil:
Sekret berkurang
08.15 1,3 5. Memberikan obat-obatan
Hasil:
- Batuk mereda
- Sesak berkurang
- Respirasi 43x/menit
- Demam turun
- Suhu 37,7oC
08.30 2 6. Memberikan oksigen
Hasil:
Respirasi 42x/menit
08.35 3 7. Memberikan kompres
Hasil:
- Demam berkurang
- Suhu 37,7oC
08.50 3 8. Memantau warna kulit
Hasil:
Kemerah-merahan pada kulit
 17

tampak berkurang
22-12-2016 14.15 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
(nadi, respirasi, suhu)
Hasil:
- Nadi: 118x/menit
- Respirasi: 40x/menit
- Suhu: 37,5oC
14.30 2 2. Mengauskultasi bunyi napas, catat
adanya bunyi napas
Hasil:
Bunyi napas normal
14.40 1,2 3. Memberikan posisi semi fowler
Hasil:
- Sesak tampak berkurang
- Respirasi 40x/menit
15.00 1,3 4. Memberikan obat-obatan
Hasil:
- Batuk mereda
- Sesak berkurang
- Respirasi 39x/menit
- Demam turun
- Suhu 37,4oC
16.00 1 5. Melakukan tindakan nebulizer
Hasil:
Dahak dapat keluar
16.05 2 6. Memberikan oksigen
Hasil:
Respirasi 39x/menit
16.20 3 7. Memberikan kompres
Hasil:
- Demam berkurang
- Suhu 37,2oC
16.35 3 8. Memantau warna kulit
Hasil:
Kemerah-merahan pada kulit
tampak berkurang
 18

E. EVALUASI SUMATIF

Nama dan
Tanggal Jam DP Evaluasi Tanda
Tangan
23-12-2016 09.00 3 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
demam
O: - Klien tampak tenang
- Suhu 37,2oC
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan (Pasien Pulang)
23-12-2016 10.00 1 S: Ibu klien mengatakan batuk anaknya sudah
berkurang, dahaknya bisa keluar
O: Bunyi napas normal
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan (Pasien Pulang)
23-12-2016 11.00 2 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
sesak napas
O: - Klien tampak napas normal
- Respirasi 39x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan (Pasien Pulang)