GUIA DE PRACTICAS No 2

INTRODUCCION

Las necesidades de energa de cualquier ser vivo se calculan como la suma de varios componentes. A la energa
requerida por el organismo en reposo absoluto y a temperatura constante se le llama Tasa de Metabolismo
Basal (TMB), que es la mnima energa que necesitamos para mantenernos vivos. Normalmente se consume la mayor
parte de las caloras de los alimentos que ingerimos. Se calcula que la tasa de metabolismo basal para un hombre tipo
se sita en torno a los 100 W, que equivale al consumo de unos 21 gr. de glcidos (o 9,5 de grasas) cada hora.

La tasa metablica depende de factores como el peso corporal, la relacin entre masa de tejido magro y graso, la
superficie externa del cuerpo, el tipo de piel o incluso el aclimatamiento a una determinada temperatura externa. Los
nios tienen tasas metablicas muy altas (mayor relacin entre superficie y masa corporal), mientras que los ancianos
la tienen ms reducida. Tambin es algo ms baja en las mujeres que en los hombres (mayor cantidad de grasa en la
piel). Por otro lado, si nos sometemos a una dieta pobre en caloras o a un ayuno prolongado, el organismo hace
descender notablemente la energa consumida en reposo para hacer durar ms las reservas energticas disponibles,
pero si estamos sometidos a estrs, la actividad hormonal hace que el metabolismo basal aumente.

Existen frmulas complejas que dan el valor de las necesidades calricas en funcin de la talla, el peso y la edad. La
frmula ms utilizada en la actualidad es la ecuacin de Harris- Benedict (corregidas por Mifflin y St Jeor en 1990),
ya que es la ms similar al clculo por calorimetra indirecta:

Hombres TMB = (10 x peso en kg) + (6,25 altura en cm) - (5 edad en aos) + 5
A este clculo
Mujeres TMB = (10 x peso en kg) + (6,25 altura en cm) - (5 edad en aos) - 161 se le aade un
factor de
correccin en funcin del ejercicio fsico realizado:

Poco o ningn ejercicio Caloras diarias necesarias = TMB x 1,2

Ejercicio ligero (1-3 das a la semana, ejercicios de baja
Caloras diarias necesarias = TMB x 1,375
intensidad)
Ejercicio moderado (3-5 das a la semana, ejercicios con ms
Caloras diarias necesarias = TMB x 1,55
intensidad)
Ejercicio fuerte (6-7 das a la semana, ejercicios de gran
Caloras diarias necesarias = TMB x 1,725
intensidad)
OBJETIVO

- Elaborar un cuadro de actividades de un da

- Calcular los resultados obtenidos de las actividades y aade un factor de correccin en funcin del ejercicio
fsico

MATERIALES

- Hoja A4
- Lapiceros y/o lpiz
- Regla

PROCEDIMIENTO

- Individualmente elabora un cuadro de actividades de un da (recordatorio)

- Procesa sus actividades por minuto llegando a las 1440 minutos
- Expone sus resultados ante el pleno

REFUERZO

- Explique Ud. La tasa de metabolismo basal en funcin de la Actividad fsica?

- Explique ud la tasa de metabolismo basal para pacientes en reposo, tumbado pero no dormido?

BIBLIOGRAFIA

- web grafia: http://www.fao.org/docrep/006/w0073s/w0073s20.htm#TopOfPage

 Tasa metablica basal

La tasa metablica basal (TMB) de cada individuo se define en general como la cantidad de energa [expresada en
kilocaloras o megajulios (MJ) por da] que se gasta cuando la persona se encuentra en reposo fsico completo (es
decir, acostada) y psicolgico. Adems, se puede expresar como kilocaloras por hora o por kilogramo de peso. La
TMB suministra la energa que requiere el cuerpo para mantener la temperatura corporal, el trabajo de los rganos
como el corazn que se contrae y el movimiento normal de los msculos para la respiracin durante el reposo; y el
funcionamiento de otros rganos como el hgado, los riones y el cerebro.

La TMB vara de un individuo a otro. Los factores generales ms importantes que influyen en la TMB son el peso,
el sexo, la edad y el estado de salud de cada persona. La TMB tambin depende de la composicin corporal, por
ejemplo, la cantidad de msculo y tejido adiposo, y por lo tanto de la cantidad de protena y grasa en el cuerpo. En
trminos generales, las personas de mayor tamao con ms cantidad de msculo y rganos ms grandes, tendrn
una TMB mayor que las de menor tamao. Las personas de edad tienden a tener una TMB ms baja que cuando
eran jvenes, y las mujeres una TMB menor que los varones, incluso sobre la base de kilogramo de peso corporal.
Sin embargo existen excepciones a estas generalidades.

La TMB es importante como componente de los requisitos de energa. El Cuadro 10 muestra la TMB de varones y
mujeres adultos, de acuerdo con su estatura y peso, por kilogramo de peso corporal y energa total por da. El
cuadro muestra, por ejemplo, que en las mujeres con edades entre 30 y 60 aos la TMB vara de 1190 a 1420 kcal
por da. Esta es la cantidad de energa que necesita una mujer en reposo completo durante 24 horas. Por supuesto,
muchas mujeres adultas de pases en desarrollo tienen menos de 1,4 m de altura y 41 kilogramos de peso; su TMB
puede ser entonces un poco menor de 1190 kcal por da.

CUADRO 11
Necesidades de energa promedio diaria en adultos, por categora de trabajo ocupacional, expresado como
mltiplo de la TMB

Clasificacin del trabajo Hombres Mujeres

Ligero 1,55 1,56
Moderado 1,78 1,64
Pesado 2,10 1,82

Fuente: OMS, 1985.

CUADRO 12
Factor de actividad para calcular el gasto de energa total (multiplicado por TMB)

Actividad Hombres adultos Mujeres adultas

Dormir 1,0 1,0
Estar acostado 1,2 1,2
Sentarse tranquilo 1,2 1,2
Estar de pie tranquilo 1,5 1,5
Caminar lentamente 2,8 2,8
Caminar a ritmo normal 3,2 3,3
Caminar rpido colina arriba 7,5 6,6
Cocinar 1,8 1,8
Trabajo de oficina (desplazarse) 1,6 1,7
Manejar una camioneta 1,4 1,4
Trabajo pesado 5,2 4,4
Cortar caa de azcar 6,5 -
Halar un carro cargado 5,9 -
Jugar al ftbol 6,6 6,3
Sacar agua de un pozo - 4,1
Moler granos - 4,6

Fuente: OMS, 1985.

Nota: Estas cifras se aplican slo como valores de aproximacin promedio para el tiempo dedicado a la actividad.
No se tienen en cuenta los descansos. En el trabajo pesado las personas por lo general hacen pausas frecuentes o
descansos.

Necesidades de energa

Las necesidades de energa diaria promedio de varones y mujeres adultos que realizan un trabajo clasificado como
ligero, moderado y pesado se presentan en el Cuadro 11, y se expresan como mltiplos de la TMB. El cuadro
muestra, por ejemplo, que una mujer que realiza trabajo pesado requiere energa igual a 1,82 veces su TMB. Si la
mujer tiene 25 aos, una estatura de 1,4 m, y su peso es 41 kilogramos, segn el Cuadro 10, su TMB sera de 1100
kcal por da. Por lo tanto, sus necesidades diarias son 1 100 kcal x 1,82 = 2 002 kcal.

Tambin es til calcular las necesidades de energa para diversas actividades que una persona puede realizar
durante ciertos perodos. El gasto de energa tambin se calcula al multiplicar un factor de actividad o constante
metablica, que vara de acuerdo con la actividad, por la TMB de la persona. El Cuadro 12 presenta los factores de
actividad para calcular el gasto de energa total de diversas actividades para adultos varones y mujeres.

El ser humano promedio quema energa a su TMB nicamente cuando est en reposo absoluto. Todos los
movimientos ordinarios requieren energa adicional, y el trabajo fsico, por supuesto, requiere an ms energa.
Para un hombre sano con una TMB de 1 kilocalora/minuto, en un da promedio, se puede necesitar un gasto de
energa similar al que se demuestra en el Cuadro 13.

CUADRO 13
Gasto energtico de un hombre sano en un da promedio

Actividad Tiempo Gasto de energa Clculo Gasto total energa

(horas) (kcal/min.) (kcal)
Sueo 8 1 (=TMB) 8 x 60 x 1 480
Trabajo ligero: pastoreo 8 2,5 8 x 60 x 1 200
2,5
Otros: sentarse y actividades 8 2 8 x 60 x 2 960
menores
Total 2 640

CUADRO 14
Gasto energtico cuando la persona del Cuadro 13 realiza tres horas de trabajo pesado

Actividad Tiempo (horas) Gasto de energa (kcal/min.) Gasto total energa (kcal)
Sueo 8 1 480
Trabajo ligero: pastoreo 5 2,5 750
Trabajo pesado: azadonar 3 8 1 440
Otros: sentarse y actividades menores 8 2 960
Total 3 630

CUADRO 15
Gasto energtico cuando la persona del Cuadro 14 ajusta su trabajo a una dieta menos adecuada
Actividad Tiempo (horas) Gasto de energa (kcal/min.) Gasto total energa (kcal)
Sueo 10 1 600
Trabajo ligero 5 2,5 750
Menos trabajo pesado: azadonar 3 3,2 576
Otros: sentarse y actividades menores 6 2 720
Total 2 646

Si la persona del ejemplo anterior - en vez de ocho horas de trabajo ligero - realiza cinco horas de pastoreo y tres de
trabajo pesado azadonando el suelo duro, con un consumo de 8 kcal/minuto, su gasto de energa ser entonces
como se indica en el Cuadro 14.

Si el individuo que realiza las actividades del primer ejemplo, recibe exactamente 2 640 kcal en sus alimentos, su
peso se mantendr estable y podr funcionar normalmente. Sin embargo, si realiza actividades de acuerdo con el
segundo ejemplo, y no come alimentos adicionales, su peso gradualmente se reducir, debido a que tendr que
quemar su propia reserva de combustible, que es parte de su propio cuerpo. Esta persona pronto empezar a limitar
sus actividades a fin de detener este proceso. Entonces, quiz trabajar mucho menos fuerte con el azadn, de
manera que en vez de quemar 8 kcal por minuto, gaste apenas 3,2 kcal por minuto; adems podr estar agotado al
final del da y aumentar su perodo de reposo completo (a 1 kilocalora por minuto) mediante la reduccin del
perodo de actividades menores. De este modo, habr reducido sus necesidades de energa a 2 646 kcal como se
indica en el Cuadro 15.

Este es solo un ejemplo. En la mayora de los casos, cuando las personas aumentan su gasto de energa, incluyendo
el trabajo, sienten ms hambre y aumentan su consumo bsico de alimento, sea ste arroz, mijo, maz, trigo, yuca o
cualquier otra cosa.

Las necesidades de energa de un ser humano dependen de varios factores. Los ms importantes son:

Tamao corporal. Una persona pequea necesita menos energa que una grande.
Tasa metablica basal. La TMB vara y puede verse afectada por factores como una enfermedad de la
glndula tiroides.
Actividad. A mayor trabajo fsico o recreacin realizados, se requiere ms energa.
Embarazo. Una mujer necesita energa adicional para el desarrollo del feto y para satisfacer su aumento de
peso.
Lactancia. La madre lactante necesita energa adicional para producir la leche y para amamantar a su beb.
La duracin relativamente larga de la lactancia en mujeres asiticas y africanas, determina que una gran
proporcin de ellas necesiten energa adicional.
Edad. Los bebs y los nios necesitan ms energa que los adultos para su crecimiento y actividad. En las
personas de edad, la necesidad de energa se reduce algunas veces debido a que existe una disminucin de
actividad y a que su TMB es generalmente menor.
Clima. En climas clidos, es decir, en la mayora de los trpicos y subtrpicos, se requiere una cantidad de
energa menor que en los climas fros para mantener la temperatura normal del cuerpo.
A diferencia de lo que ocurre en un ambiente extra hospitalario, en las unidades de cuidados
intensivos es poco probable identificar una causa nica de IRA. Es importante identificar todas las
causas potenciales y factores de riesgo de IRA para ofrecer un manejo adecuado y evitar un dao
renal posterior. Los eventos de hipoperfusin renal sern muy comunes, como resultado de prdidas
excesivas de sangre, sepsis y extravasacin capilar, disfuncin cardaca, vmitos, reposicin
inadecuada de volumen, y quemaduras. Es necesaria una historia detallada de balance hdrico. Un
balance negativo puede sugerir deplecin de volumen efectivo e hipoperfusin renal; en cambio, un
balance positivo sugerir un defecto en la excrecin de agua. Si est disponible, el peso seriado ser
de gran valor en la evaluacin del balance hdrico. El dbito urinario por s solo no es til si
desconocemos el ingreso de lquidos concomitantemente. El volumen de orina puede parecer
 incluso adecuado pero, en un contexto de un progresivo aumento del balance hdrico, es probable
entonces que haya un defecto de la eliminacin de agua, ya sea debido a un dao renal significativo
o a un aumento de la hormona anti-di urtica . Una historia detallada de los medicamentos
consumidos es muy importante a la hora de evaluar nefrotoxicidad inducida por frmacos (cuadro
274-4). Los niveles sricos deben ser controlados en busca de niveles en rango txico que pueden
estar contribuyendo al dao renal. Una adecuada comprensin de la funcin renal basal es
especialmente importante para determinar la extensin del dao renal y poner en contexto cualquier
disminucin en la TFG. La evaluacin de la creatininemia obtenida antes de cualquier dao renal y
comparado con los valores ms recientes clarificar el dao de la disfuncin aguda. Es necesario
recordar que los valores de la creatinina plasmtica varan con la edad y la masa muscular del
individuo, y son un mal marcador de dao renal agudo, ya que reflejan tardamente la cada de la
TFG y siguen con algn retraso a las variaciones de la funcin renal. Actualmente otros marcadores
de dao renal agudo estn siendo promocionados como ms sensibles de la real magnitud de este
dao, entre los que se destacan las protenas plasmticas NGAL (neutroplil gelatinase-associated
lipocalin, lipocalcina asociada a la gelatinasa de neutrfilos) y cistatina C, y las protenas urinarias
NGAL, interleucina 18 y la KIM-1 (kidney injuiy molecule 1, molcula de lesin renal 1). Otros
valores de laboratorio importantes de consignar en etapas iniciales o si hay empeoramiento clnico
de la IRA son los electrolitos plasmticos (riesgo de hiperpotasemia e hiponatremia), los gases
venosos (riesgo de acidosis metablica), la calcemia y la fosfatemia (riesgo de hipocalcemia e
hiperfosfatemia), el nitrgeno ureico y el cido rico en plasma (indicadores de baja depuracin y
catabolismo) y un anlisis de orina que aportar orientacin diagnstica. Adems, y como una
manera de descartar un factor posrenal, debe solicitarse una ecografa renal y vesical, la que adems
nos dar una idea del estado del parnquima renal, y de su irrigacin si se agrega Doppler.
La biopsia renal cundo sea factible de realizar, debe recomendarse en todos aquellos casos de causa
no aclarada, y en que se sospeche de una etiologa susceptible de terapia especifica.
Para poder determinar el grado de disfuncin renal existen consensos de criterios sencillos,
universalmente reproducibles en la prctica clnica diaria de cualquier hospital, utilizando las cifras
de creatinina srica (Crs) y la diuresis. En 2004 se estableci la clasificacin RIFLE del DRA (Risk,
Injury, Failure, Loss y End Stage), de la que se realiz la versin peditrica en 2007 (pRIFLE). En
esta se suprima el criterio de Crs, poco vlido en nios, dejando solo el criterio de aclaramiento de
creatinina. Tambin se estableci el criterio de diuresis en ocho horas (en lugar de seis) para el
estadio R y de 16 horas (en lugar de 12) para el estadio I. En recin nacidos, el criterio de diuresis
de la clasificacin pRIFLE debe elevarse a 1,5 ml/kg/hora, cifra discriminativa que se correlaciona
con la mortalidad.
Tabla 3. Clasificacion de pRIFLE del dao renal agudo.

La clasificacin RIFLE se modific ligeramente en 2007 por el Acute Kidney Injury Network. En
la valoracin del DRA en los nios, tanto la clasificacin pRIFLE como la AKIN se han mostrado
 tiles para identificar etapas tempranas de DRA, aunque para algunos autores son ms sensibles los
criterios pRIFLE. Todas las anteriores (RIFLE, pRIFLE y AKIN) se unificaron en 2012 en la gua
KDIGO.
Tabla 4. Clasificacin de KDIGO del dao renal agudo.

Las clasificaciones de consenso son muy tiles porque utilizan criterios sencillos y reproducibles
en cualquier hospital que permite comparar series muy diferentes. Sin embargo, estn basadas en la
Crs, que est influida por muchos factores, sobre todo en la infancia, y cuya elevacin ocurre cuando
hay prdida de ms del 50% de la masa renal funcionante, siendo por tanto un indicador tardo de
DRA.
Recientemente, Goldstein ha desarrollado el concepto emprico de angina renal, en similitud con el
corazn, que avise del riesgo de producirse un DRA anticipndose a este. Al no haber signos o
sntomas precoces, como el dolor en el miocardio, sugiere identificar al ingreso a los pacientes en
riesgo de desarrollar DRA. De esta manera se monitorizara su funcin renal para realizar un
diagnstico clnico temprano y una prevencin, claves de un tratamiento ms eficaz. Ha
desarrollado el score RAI (renal angina index) en el da 0 de ingreso, que ha mostrado correlacin
con la evolucin de la funcin renal al tercer da, permitiendo el tratamiento anticipado.
Tiene un valor predictivo mayor que la clasificacin KDIGO en todos sus estadios, pero sobre todo
en el estadio I de dao precoz, cuando ms interesa discriminar a los pacientes que van a desarrollar
DRA. Las puntuaciones van de 1 a 40 y el valor de 8 el da del ingreso marca la diferencia entre un
buen pronstico (o dao reversible) y un fallo renal establecido el tercer da

Tabla 5. ndice de angina renal segn Goldstein.


El manejo de la IRA es principalmente de soporte y dirigido a prevenir complicaciones electrolticas
y de volumen de riesgo vital, evitando o minimizando un mayor dao renal, y permitiendo una
nutricin apropiada que permita la recuperacin de la enfermedad primaria y la disfuncin renal.
En primer lugar, y segn las condiciones del paciente, ste debera ser ubicado en un lugar donde
pueda ser monitorizado de cerca, incluyendo presin arterial, peso y balance hdrico estricto. En lo
posible, es conveniente evitar el uso de catteres venosos centrales o sondas vesicales permanentes,
por los riesgos de infeccin nosocomial que ensombrecen el pro-nstico.
Si la enfermedad primaria es conocida y susceptible de tratamiento especfico (inmunosupresin en
patologas autoinmunes, mejorar volumen efectivo en hipoperfusion renal, suspender la
administracin y revertir el efecto de algn neurotxico), ste debe iniciarse lo ms tempranamente
posible. En el caso de uso de frmacos nefrotxicos o de eliminacin renal cuyo efecto es requerido,
debe intentarse cambiarlas por otras menos txicas o dosificarlas de manera ms adecuada segn
niveles plasmticos, especialmente en los casos en que la TFG sea menor que el 50% de lo normal
para la edad.


Si la causa es desconocida o no haya un tratamiento especfico, el personal de salud debe poner

especial atencin a posibles iatrogenias con drogas de efecto deletreo directo sobre el rin o que
puedan alterar una adecuada circulacin intrarrenal, como ocurre con frmacos vasoconstrictores,
inhibidores de la enzima convertidora, medios de contraste, inhibidores de la calcineurina y
antiinflamatorios no esteroides. Del mismo modo, una vez establecida la IRA, deben evitarse otras
posibles causas de segunda lesin, como lo seran episodios de hipoxemia o hipotensin. La
nutricin cumple un papel muy importante en la recuperacin de estos pacientes y para evitar el
hipercatabolismo asociado a la IRA. Debe prestarse especial atencin a la cantidad real de
alimentacin que recibe el paciente, que generalmente es inadecuadamente baja y nos lleva a aplicar
absurdas restricciones sobre nios mal nutridos. Se aconseja nutrir a los pacientes con una cantidad
y calidad de caloras que igualen los requerimientos estimados promedio (lactantes 95-150 kcal/kg
peso ideal/da; nios mayores, 40 a 100 kcal/kg peso ideal/da) principalmente a base de hidratos de
carbono (70%); las grasas deben ocupar entre el 10 y el 15% de las caloras, especialmente como
cidos grasos esenciales y poliinsaturados. Las protenas, que deben ser de alto valor biolgico,
deben restringirse slo si hay una azoemia rpida-mente ascendente, y en general nunca menos que
0,5 g/kg. La alimentacin debe darse idealmente por va enteral, usando sonda nasogstrica si la
tolerancia oral est afectada.

La prevencin de la sobrecarga de volumen es extremadamente importante pero a menudo difcil
de alcanzar. Muchos pacientes presentan inestabilidad hemodinmica y requieren repetidos bolos
de volumen. Adems muchos de ellos pueden requerir mltiples infusiones de medicamentos,
infusiones de drogas vasoactivas y nutricin parenteral, en presencia de una disminucin de la TFG
y del dbito urinario. El efecto negativo de la sobrecarga de volumen inicial en la supervivencia de
pacientes en la UCI ha sido demostrado en aos recientes. En este sentido, primero la restriccin de
aportes de volumen y luego el uso de diurticos de asa son los primeros pasos para evitar esta
sobrecarga. Si la respuesta a diurticos no es adecuada, puede intentarse la infusin continua de
furosemida (0,1 a 0,5 mg/kg/hora) y/o asociar un diurtico distal (metolazona, tiazidas) que acte
en forma sinrgica bloqueando la reabsorcin tubular de sal y agua. El uso de "dosis renal" de
dopamina (1 a 5 pg/kg/min) para pacientes oligricos crticamente enfermos puede mejorar la
diuresis pero no mejora la supervivencia del paciente ni del rin; ms an, la infusin de dopamina
ha sido asociada con otros efectos fisiolgicos adversos potenciales en pacientes crticamente
enfermos. Se ha sugerido que el antagonista dopaminrgico selectivo fenoldopam mejora el dbito
urinario en nios con IRA severa sin importantes efectos adversos.
En aquellas situaciones en que las medidas conservadoras no son suficientes para detener los efectos
deletreos de la IRA, se debe plantear el uso de terapias de reemplazo renal agudo (TRRA),
entendiendo que no hay un valor de laboratorio absoluto o una condicin clnica especfica para
indicar este tipo de terapias, sino ms bien cada paciente debe ser analizado en forma individual.
Las TRRA pueden ser tanto intermitentes (hemodilisis) como continuas (dilisis peritoneal y
hemofiltracin), y la decisin de cul usar depender del tipo de patologa, las caractersticas y
condicin del paciente y de la experiencia local del equipo mdico en tcnicas de dilisis especficas.