Associadas
Abordagem por Sistemas desde
uma Perspectiva Africana
D r a M a r ia R ua n o
D r a Pa u l a B r e n t l i n g e r
Autores Drs:
Dra Maria Ruano
Dra Paula Brentlinger
n di ce
ndice
1. Resistncia aos Medicamentos Antiretrovirais,
Falncia Teraputica e Mudana de linha de TARV 3
Introduo.......................................................................................................................................................... 5
Replicao do Vrus HIV............................................................................................................................. 5
Seleco de estirpes mutantes pelos Medicamentos Antiretrovirais
(MARVs)................................................................................................................................................................. 7
Deteco de Resistncia aos MARVs: Genotipagem............................................................ 10
Estudos sobre Resistncias em Moambique........................................................................ 11
Teste de Genotipagem......................................................................................................................... 12
Mutaes Mais Relevantes que Afectam os MARVs.............................................................. 15
Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR)............................................... 15
Inibidores no Nucleosideos da Transcriptase Reversa (INNTR)................................. 16
Inibidores da Protease (IP).................................................................................................................. 17
Falncia Teraputica.................................................................................................................................... 18
Definio de Carga viral............................................................................................................................ 20
Estudos que Mostram a Baixa Confiabilidade do Critrio Imunolgico
para Detectar Falncia ao Tratamento Antiretroviral......................................................... 21
Monitoria Virolgica para a Preveno de Resistncias................................................... 22
Segunda Linha Padro em Moambique................................................................................. 24
Problemas de Adeso devidos Falha nos Sistemas de Sade:
Indicadores para a Avaliao............................................................................................................ 25
Pontos-Chave da Sesso........................................................................................................................... 26
Referncias......................................................................................................................................................... 27
Contedos da Sesso........................................................................................................................31
5
n di ce
Hepatite B..............................................................................................................................................33
Definies................................................................................................................................................................. 33
Importncia da Hepatite B em Moambique.................................................................................... 33
Transmisso de VHB........................................................................................................................................... 34
Marcadores Laboratoriais da Infeco pelo VHB e Estadio da Doena.............................. 34
Co-infeco HIV/VHB......................................................................................................................................... 39
Complicaes da Co-infeco HIV / VHB.............................................................................................. 39
Prevalncia de Hepatite B em Pacientes Africanos infectados pelo HIV........................... 40
Diagnstico da Infeco pelo VHB............................................................................................................ 41
Tratamento da VHB em Pacientes HIV-negativos............................................................................ 43
TARV para o Paciente Co-infectado pelo HIV/VHB.......................................................................... 43
Limiar de CD4 para Iniciar TARV no Paciente Co-infectado pelo HIV/VHB............... 43
Quanto tempo dura o tratamento da Hepatite Crnica por VHB?............................... 45
Seleco de antiretrovirais com actividade anti-VHB............................................................ 45
Outras medidas para prevenir as complicaes derivadas da infeco
pelo VHB em pessoas infectadas pelo HIV........................................................................................... 47
Medidas para prevenir a transmisso de contactos no infectados............................ 47
Vacina da Hepatite B.................................................................................................................................. 48
Tubeculose Heptica/Abdominal.................................................................................................49
Sinais e Sintomas de TB Abdominal......................................................................................................... 49
Diagnstico de TB heptica/Abdominal............................................................................................... 51
Diagnstico Diferencial da TB heptica.......................................................................................... 52
Co-infeco TB/HIV: Apresentao da TB como Sndrome de Imuno
-reconstituio (SIR).................................................................................................................................... 52
Tratamento da TB Heptica/Abdominal................................................................................................52
Normas Nacionais Moambicanas para o Tratamento da
Co-infeco TB/HIV:.................................................................................................................................... 53
Tratamento da TB em Pacientes com Doena Heptica..................................................... 53
Preveno da TB Abdominal/Heptica.................................................................................................. 55
Toxicidade Heptica por Medicamentos.............................................................................................. 55
Apresentao clnica das Reaces Adversas Envolvendo o Fgado................................... 58
Alterao Assintomtica das Transaminases............................................................................... 58
Hepatite............................................................................................................................................................. 58
Diagnstico da Hepatotoxicidade por Frmacos............................................................................ 60
Manejo da Hepatotoxicidade por Frmacos...................................................................................... 63
Medicamentos Antiretrovirais (MARVs).......................................................................................... 63
Medicamentos antituberculose (MAT)........................................................................................... 64
Captulo 1
n di ce
Schistosomiase Hepato-esplnica...............................................................................................67
Quadro Clnico....................................................................................................................................................... 67
Diagnstico............................................................................................................................................................. 68
Tratamento.............................................................................................................................................................. 68
Alcoolismo............................................................................................................................................71
Hepatite Sifiltica.................................................................................................................................71
Pontos-Chave da Sesso..................................................................................................................72
Referncias............................................................................................................................................73
O Exame Neurolgico..................................................................................................................... 86
Nvel de conscincia.........................................................................................................................................86
Nervos Cranianos................................................................................................................................................89
Teste de fora (Teste Motor).........................................................................................................................90
Tom Muscular........................................................................................................................................................90
Teste Sensorial......................................................................................................................................................91
Sinais de Inflamao no Crebro.......................................................................................................91
7
n di ce
Diagnstico das Patologias que Cursam com Sinais Menngeos em
pacientes HIV+.....................................................................................................................................................105
Referncias.......................................................................................................................................... 129
n di ce
Escala de Risco Cardiovascular em Pacientes com HIV...............................................................156
Intervenes Destinadas a Reduzir o Risco Cardiovascular.....................................................156
Consideraes......................................................................................................................................................160
Referncias.......................................................................................................................................... 167
Referncias.......................................................................................................................................... 186
9
n di ce
Prevalncia da Infeco por VHH-8 em Moambique...................................................................191
Epidemiologia do SK em Pacientes com HIV/SIDA em frica..................................................191
Referncias............................................................................................................................................ 216
n di ce
Subdiagnstico e Subtratamento de TB Resistente s Drogas...........................................227
Estudos que Mostram uma Prevalncia de TB Resistente em Moambique..................228
Causas da Tuberculose Droga Resistente....................................................................................... 229
Consequencias de TB-MDR.............................................................................................................................232
Mortalidade.......................................................................................................................................................232
Custo......................................................................................................................................................................233
Pontos-Chave da Sesso...................................................................................................................252
Referncias.............................................................................................................................................253
11
n di ce d e Quadros
ndice de Quadros
1. Possveis mutaes do gene da enzima transcriptase reversa
e resistncia associadas dos INTR e INNTR........................................................................9
2. Ecr proveniente da Stanford University Database sobre
resistncia a MARVs...................................................................................................................13
3. Resultados da anlise das mutaes presentes...............................................................14
4. Parmetros virolgicos no plasma.......................................................................................20
5. Escolha da 2 Linha em Adultos e Crianas 5 anos
(e com peso 35Kg)...................................................................................................................24
6. Incidncia de infeces oportunistas estratificadas
segundo a contagem de CD4.................................................................................................81
7. Diagnsticos em pacientes HIV+ internados e taxa de
letalidade por patologia. Costa de Marfim........................................................................81
8. Causa de deteriorao neurolgica em pacientes HIV+
no ano que seguiu introduo de TARV (n=75)...........................................................83
9. Prevalncia de neuropatia perifrica em diversas sries de
pacientes HIV+.............................................................................................................................84
10. Avaliao do nvel de conscincia em pacientes HIV+.................................................86
11. Escala de Coma de Glasgow...................................................................................................87
12. Escala de Coma de Blantyre para crianas pequenas....................................................88
13. Exame dos Nervos Cranianos.................................................................................................88
14. Resumo das prevalncias de diversas causas de
Meningite nos estudos apresentados (Zimbabwe e RSA)...........................................92
15. Sinais, sintomas e doenas concomitantes pressentem em
pacientes internados com diagnstico de criptococose
(vigilncia epidemiolgica, Gauteng, RSA, 2002-2004)................................................93
16. Pacote mnimo para a preveno da toxidade por
anfotericina B, Monitoria e Manejo......................................................................................96
17. Probabilidade cumulativa de sobrevivncia consoante ao
tempo at a introduo de TARV..........................................................................................99
18. Critrios de elegibilidade para a profilaxia de meningite
criptoccica e manejo...............................................................................................................101
19. Proporo de casos de meningite com cultura positiva
produzidos por criptococo, vs meningite bacteriana, estratificado
por idade (Queen Elisabeth Central Hospital, Blantyre,
Malawi 2000-2012).....................................................................................................................104
Captulo 1
n di ce d e Quadros
20. Anlise comparativa dos achados clnicos e laboratoriais em
pacientes com diferentes tipos de meningite (Siber et al.).........................................106
21. Anlise comparativa dos achados clnicos e laboratoriais em
pacientes com diferentes tipos de meningite (Cohen et al.)......................................107
22. Algoritmo Cefaleia intensa e persistente...........................................................................108
23. Comparativa, segundo o seroestado, sexo, idade, factores de risco,
resultados de provas complementares e diagnostico final, em 98
pacientes com sinais focais de incio recente (Blantyre, Malwi)................................110
24. Resultados das causas de Leses ocupantes de espao em
pacientes com HIV. Resumo dos resultados de 3 estudo. ...........................................111
25. Cefaleia intensa e persistente................................................................................................114
26. Manejo de pacientes HIV+ que se apresentam com sinais focais,
na ausncia de provas de neuroimagem (RSA) ..............................................................116
27. Sinais e achados laboratoriais em 284 pacientes com TB da
coluna vertebral .........................................................................................................................117
28. Proporo de casos de TB da coluna, distribudos segundo o
nvel vertebral..............................................................................................................................118
29. Categorias de HAND segundo os critrios de Frascati..................................................121
30. Escala internacional de demncia (IHDS)..........................................................................122
31. Efeitos adversos neuro-psiquitricos associados ao uso de MARVs........................124
32. Neuropatia perifrica................................................................................................................125
33. Incidncia de neuropatia perifrica ao longo do tempo e com
diversos MARVs...........................................................................................................................126
34. Taxa de mortalidade por doenas cardiovasculares em pases
de renda elevada e baixa.........................................................................................................138
35. Factores de risco associados com a ocorrncia de infarto de
miocrdio, em homens e mulheres aps ajuste para idade,
gnero e regio geogrfica.....................................................................................................138
36. Factores de risco cardiovascular em pacientes africanos vs controles....................139
37. Prevalncia, conhecimento, tratamento e controle da
hipertenso arterial na populao moambicana com idades
entre 25 e 64 anos......................................................................................................................140
38. Prevalncia de consumo de tabaco dirio entre homens e mulheres
de zonas rurais e urbanas segundo o grau de educao e idade.............................141
39. Grfico de predio de risco OMS /ISH, para uso em locais
onde o colesterol no sangue pode ser medido ..............................................................142
40. Recomendaes para a preveno da doena cardiovascular
em populao com factores de risco cardiovascular.....................................................143
13
n di ce d e Quadros
41. Prevalncia global de risco cardiovascular entre os moambicanos
com idades compreendidas entre os 40-64 anos, de acordo com o
local de residncia, sexo e idade...........................................................................................147
42. Caracteristicas dos pacientes que apresentaram AVC. Maputo ...............................148
43. Causas principais de morte intrahospitalar
(2009-2011 Hospital Bugando, Tanzania)..........................................................................149
44. Risco de AVC isqumico em populao HIV+ (California
1996-2001; N=24.768)...............................................................................................................152
45. Taxas brutas de AVC isqumico atendendo ao seroestado
(linha continua HIV+; Linha de pontos HIV-).....................................................................153
46. Principais ARVs (por classe) e seu impacto nos nveis de
glicemia e lpidos, e na ocorrncia de cardiopatia isqumica....................................155
47. Mortalidade global (todas as causas) e cardiovascular em populao
seropositiva...................................................................................................................................156
48. Algoritmo para a preveno da doena cardiovascular...............................................159
49. Resumo das intervenes baseadas em evidencias para a reduo da
morbimortalidade pelas principais doenas no comunicveis...............................160
50. Causas de patologia cardaca atendendo ao seroestado.
Landmark Heart of Soweto, KwaZulu-Natal, frica do Sul...........................................161
51. Caractersticas clnicas da cardiomiopatia associada ao HIV
em pacientes africanos.............................................................................................................162
52. Leque de patologia cardaca atendendo ao seroestado para
HIV em 179 pacientes com cardiomegalia........................................................................163
53. Causas de derrame pericrdico massivo em pacientes
Africanos e em sries de pacientes fora de frica...........................................................164
54. Os 4 estadios da TB pericrica................................................................................................164
55. Causas de patologia do pericrdio em populao HIV+ atendendo
contagem de CD4..................................................................................................................165
56. Incidncia cumulativa de SK antes e depois do incio de TARV (RSA).....................194
57. Achados clnicos mais comuns no SK em diversas sries (Aboulafia).....................196
58. Achados radiogrficos do Sarcoma de Kaposi pulmonar............................................197
59. Sobrevivncia media em pacientes com SK diagnosticados
na era do TARV, comparando aqueles com e sem afectao pulmonar.................198
60. Sistema de Estadiamento para Sarcoma de Kaposi.
Clinical Trials Group Oncology Committee.......................................................................199
61. Ficha clnica de Sacroma de Kaposi.....................................................................................200
62. Sobrevivncia media em 469 pacientes em funo do estadio de SK....................203
63. Caractersticas na apresentao de casos de Doena
Multicntrica de Casttleman associada ao HIV................................................................213
Captulo 1
n di ce d e Quadros
64. Caractersticas do LEP a partir de 6 sries publicadas...................................................214
65. N Estimado de Casos de TB POR 10.000 Habitantes e por Ano (2012) .................222
65. Percentagem de processos clnicos com registo de informao
sobre rastreio de TB em 30 US................................................................................................223
66. Sensibilidade e especificidade da baciloscopia de escarro em
pacientes com TB/HIV (TB confirmada por cultura).......................................................225
67. Descrio da coorte peditrica TB/HIV. Malawi...............................................................226
68. Taxa de incidncia e intervalo de confiana (95%) de TB em
crianas HIV+, de acordo com o tempo transcorrido desde o incio
do seguimento.............................................................................................................................226
69. Risco relativo (ajustado e no ajustado) e intervalo de
confiana de 95% de apresentar diagnstico de TB aps o
incio do seguimento................................................................................................................227
70. Distribuio de isolados de M. Tuberculose provenientes de
279 pacientes, de acordo com os padres de resistncia a isoniazida,
rifampicina, etambutol e estreptomicina .........................................................................228
71. Factores de risco ajustados para desenvolver TB-MDR e TB-XDR.............................230
72. Analise dos factores de risco associados com TB-MDF.................................................230
73. Casos de Tuberculose notificados no bairro de
Khayelitsha em 2008 (Cape Town)........................................................................................231
74. Resultados do tratamento em pacientes com TB-MDR por
regies (2009 OMS)....................................................................................................................232
75. Custo total e custo unitrio da 1 e 2 linha de Tratamento para TB
em 99 pases (2009-2013), segundo o nvel de renda dos pases.............................233
76. Curva de sobrevivncia (Kaplan-Meier) de casos de TB,
atendendo ao padro de resistncia entre 2005 e 2007..............................................234
77. Sensibilidade da baciloscopia vs GeneXpert em amostras de
escarro, e do teste LAM (deteco Ag em urina) vs GeneXpert em
amostras de urina, estratificada segundo a contagem de CD4................................237
78. Sensibilidade do GeneXpert aplicado a diferentes tipos de amostras...................238
79. Demora at o incio de tratramento para TB desde a realizao
do teste GeneXpert....................................................................................................................239
80. Proporo de pacientes em tratamento para TB ao longo do
tempo (linhas vermelhas GeneXpert; linhas azuis baciloscopia)..............................243
81. Tomada de deciso com base no resultado do teste GeneXpert
(Rascunho)....................................................................................................................................249
82. Carga de doena TB crescente em crianas conforme aumenta
a incidncia de TB.45.................................................................................................................250
83. Diagnstico de TB em crianas menores de 14 anos.....................................................251
Resistncia aos
Medicamentos
Antiretrovirais, Falncia
Teraputica e Mudana de
linha de TARV
ndice Captulo 1
Introduo........................................................................................5
Replicao do vrus HIV...........................................................5
Seleco de estirpes mutantes pelos
Medicamentos Antiretrovirais (MARVs).......................7
Deteco de Resistncia aos MARVs:
Genotipagem.................................................................................10
Estudos sobre resistncias em Moambique.......11
Teste de Genotipagem.......................................................12
Mutaes mais relevantes que afectam
os MARVs...........................................................................................15
Inibidores Nucleosdeos da
Transcriptase Reversa (INTR)............................................15
Inibidores no Nucleosideos
da Transcriptase Reversa (INNTR).................................16
Inibidores da Protease (IP)................................................17
Falncia Teraputica..................................................................18
Definio de Carga viral..........................................................20
Estudos que Mostram a Baixa
Confiabilidade do Critrio Imunolgico
para Detectar Falncia ao Tratamento
Antiretroviral............................................................................21
Monitoria Virolgica para a Preveno de
Resistncias................................................................................22
Segunda linha padro em Moambique................24
Problemas de Adeso devidos Falha
nos Sistemas de Sade: Indicadores
para a Avaliao......................................................................25
Pontos-Chave da Sesso.........................................................26
Referncias.......................................................................................27
Captulo 1
1. Resistncia aos Medicamentos
Antiretrovirais, Falncia
Teraputica e Mudana de linha
de TARV
Introduo
Esta sesso visa abordar a falncia do tratamento antiretroviral, a resistncia aos
antiretrovirais e a 2a linha de TARV. Em Moambique, estes temas so oportunos,
pelas seguintes razes:
Agora que o programa de tratamento do SIDA est a atingir a maturidade, h
uma crescente populao de pacientes que j no esto a responder 1a linha de
TARV;
Moambique est a introduzir testes de carga viral de HIV em todo o pas, o que
ir facilitar a identificao de pacientes com falncia genuna do TARV;
Moambique recentemente revisou as suas normas nacionais para a seleco da
segunda linha de tratamento antiretroviral;
Moambique est a comear a descentralizar o processo de mudana para a 2a
linha de TARV e os comits teraputicos provinciais sero os responsveis por
este processo no futuro.
6
Captulo 1
7
Captulo 1
importante destacar que quanto maior for a carga viral de um paciente, mais
rpido o vrus pode mutar! O paciente com a carga viral totalmente suprimida
o paciente menos vulnervel mutao gentica do vrus, e, por conseguinte, com
menor probabilidade de que o vrus que o infecta, desenvolva resistncia s drogas.
Assim, os pacientes com baixa adeso so mais propensos a desenvolver mutaes
por causa da carga viral no suprimida. Os pacientes que so tratados com regimes
inadequados (por exemplo, 3 frmacos da mesma classe, apenas duas drogas ou
doses insuficientes no caso das crianas) tm maior probabilidade de no atingir a
supresso da replicao viral e por tanto ter cargas virais detectvel e elevadas.
MAS - se o paciente no est a tomar qualquer medicamento, as mutaes que
conferem resistncia no tero uma vantagem de sobrevivncia em relao s
outras mutaes, e assim as cepas de HIV resistentes aos medicamentos no sero
seleccionadas.
"A probabilidade da seleco de cepas do vrus resistentes aos medicamentos entre
as pessoas em TARV determinada por:
O nmero de frmacos activos no esquema (o nvel de actividade para
cada frmaco varia de 0 a 1, com excepo para os inibidores da protease
potenciados, que se assume terem potncia dupla, com base na sua eficcia
demonstrada em monoterapia) e determinado pela presena de mutaes
de resistncia relevantes
A carga viral
A adeso actual individual.19
Muitas mutaes foram identificadas. As mutaes no genoma do vrus HIV so
descritas utilizando um cdigo que especifica qual aminocido substitudo por
qual, como resultado da mutao, e onde que esse aminocido se encontra no
produto do gene de HIV. Assim, a mutao chamada PR V32I uma mutao que
afecta a protease do HIV (o alvo dos MARVs inibidores de protease); na posio 32
no gene da protease, o aminocido isoleuceina (I) substitui ao aminocido normal
nessa posio, que a valina (V).17
V32i
V= Aminoacido do tipo selvagem V= Aminoacido do tipo mutante
8
Captulo 1
reconhecidos at 2013. As suas posies sobre o gene TR (gene que codifica para a
sntese da transcriptase reversa) tambm so indicadas, e so nomeadas usando o
cdigo descrito acima.20
9
Captulo 1
Exerccio:
Olhe para o grfico da IAS com ateno. (na pagina seguente)
Faa uma lista dos medicamentos antiretrovirais que so afectados pelas
seguintes mutaes:
1) K65R
2) M184V
3) e o complexo de insero 69 (para INTRs)
Note: A maioria das mutaes afectam mltiplos (ou mesmo todos) os INTRs!
Isto conhecido como "resistncia cruzada" ou "resistncia de classe". Ou seja,
uma mutao que confere resistncia ao INTR que o paciente est actualmente a
tomar tambm confere resistncia a outros INTR na classe, porque eles so muito
semelhantes quimicamente, pelo que a mutao lhes afecta da mesma maneira.
Agora olhe para as mutaes dos INNTR e descreva semelhanas e diferenas entre
as mutaes que afectam a NVP e o EFV.
10
Captulo 1
11
Captulo 1
Teste de Genotipagem
A realizao de testes de genotipagem e posterior interpretao por um perito (por
um mdico ou at mesmo um programa de computador) o ideal. Ainda no est
disponvel em Moambique, e por isso no vamos discutir a interpretao dos
resultados dos gentipos em detalhes, mas vamos mostrar-lhe um exemplo, para
que esteja familiarizado com o conceito quando a genotipagem se torne disponvel.
Abaixo, vamos dar resultados reais de testes de genotipagem, por exemplo a partir
desta tabela por Bartolo et al.22, e pedir ao aplicativo da Universidade de Stanford
para interpret-los para ns atravs do seu Web-site interactivo (sierra2@stanford.
edu, servio gratuito).
12
Captulo 1
13
Captulo 1
14
Captulo 1
15
Captulo 1
16
Captulo 1
so drogas com uma baixa barreira gentica resistncia: uma nica mutao
como a M184V/I suficiente para suprimir a actividade in vitro destas drogas.
No entanto, esta mutao tem um benefcio clnico devido a que sua presena
provoca uma reduo na capacidade de replicao viral (diminui o fitness viral),
e tambm, aumenta a susceptibilidade a TDF e AZT, tornando a sua escolha
durante a terapia de primeira linha til para obter uma melhoria da actividade
dos INTRs na terapia da segunda linha. A acumulao de TAMs eventualmente
eliminar o benefcio da mutao M184I/V , reduzindo a susceptibilidade a TDF,
enquanto a presena de K65R ir inibir a seleco de TAMs e, como resultado, ir
aumentar a probabilidade de que o AZT mantenha a sua actividade. Portanto,
com base nestas observaes in vivo, prefervel o esquema com TDF na primeira
linha de TARV e a reserva do AZT para o esquema de segunda linha, combinado
em ambos casos com 3TC ou FTC.28
17
Captulo 1
Falncia Teraputica
Define-se como falncia teraputica, a incapacidade do tratamento anti-retroviral
para atingir o objectivo de suprimir a replicao viral. Nesta seco vamos discutir
a prevalncia e importncia da falncia teraputica e os critrios especficos para
diagnostic-la.
A falncia teraputica normalmente causada por falta de adeso ao TARV (ao
nvel do paciente e/ou do sistema de sade, iremos abordar este assunto mais tarde
nesta sesso), pela presena de mutaes que fazem com que o vrus seja resistente
ao esquema de TARV, ou por ambos.
Existem 3 grupos diferentes de critrios para identificar a falncia teraputica
(independentemente do mecanismo da falncia): falncia clnica, falncia
imunolgica e falncia virolgica.
A primeira definio de falncia teraputica baseia-se exclusivamente na evoluo
clnica do paciente aps o incio do TARV e chamada falncia clnica. A actual
definio para Moambique de falncia clinica dada abaixo (Guio Nacional de
TARV). Suspeita-se da falncia clnica quando um paciente desenvolve uma nova
infeco ou condio oportunista depois de iniciar o TARV. Mas como aponta o
Guio Nacional, pode ser difcil saber, baseando-se apenas na evoluo clnica, se
a causa da deteriorao clnica deve-se ao facto do regime do TARV no estar a
funcionar, ao aparecimento da sndrome de imuno-reconstituio ou simplesmente
existe uma nova condio oportunstica em curso antes do paciente ter atingido a
reconstituio imune.
18
Captulo 1
Como notado no Guio Nacional, a evoluo da contagem de CD4 pode ser difcil
de interpretar, particularmente em pacientes com infeces oportunstica ou outras
infeces no tratadas e em pacientes que tenham iniciado o TARV com uma
contagem muito baixa de CD4.
Moambique agora prefere definir a falncia teraputica usando o critrio de
falncia virolgica (isto , baseado na evoluo da carga viral aps o incio de
TARV):
19
Captulo 1
Quadro 4: Parmetros virolgicos Note que a carga viral pode ser reportada
no plasma como indetectvel ou abaixo de um
certo nmero de cpias (por exemplo:
Carga Viral Logaritmo
Correspondente 30 ou 50). Estes resultados dizem-nos
300 (3 x 102) 2,5
que a carga viral to baixa que o teste
laboratorial no a pode detectar.
500 (5 x 102) 2,7
800 (8 x 102) 2,9 O limiar de 1.000 cpias de vrus/ml
1.000 (1 x 10 ) 3
3 para a definio da falncia teraputica
3.000 (3 x 103) 3,5 foi escolhido pela OMS porque pensa-
10.000 (1 x 104) 4 se que a transmisso de HIV abaixo de
30.000 (3 x 104) 4,5
este limiar reduzida. Em pases com
mais recursos o objectivo do tratamento
100.000 (1 x 105) 5
manter a CV abaixo de 50 cpias/ml,
300.000 (3 x 10 ) 5
5,5
com a finalidade de prevenir a replicao
1.000.000 (1 x 106) 6
viral e o desenvolvimento de resistncias.
Contudo, quando se usa o sistema de gota seca de sangue (DBS ou dried blood
spot em ingls) para a recolha de amostras com fins de medio de carga viral, o
limite de 1.000 cpias/ml no prtico devido ao facto do sistema DBS no ser
suficientemente sensvel para detectar baixos nveis da viremia. Sendo assim a
OMS recomenda um limite mais alto (3000-5000 cpias/ml). Moambique agora
esta no processo de estabelecer capacidades para CV em algumas provncias. A
poltica para o uso do teste de carga viral est resumida no guio nacional de TARV:
A confiabilidade do mtodo usado para a deteco da falncia teraputica importa
por 2 motivos principais:
a) Se falharmos ao detectar a verdadeira falncia teraputica, o paciente ter
um risco aumentado de morbilidade e mortalidade por complicaes de
HIV/SIDA. Os contactos sexuais do paciente e outros (p ex recm-nascidos)
estaro em risco acrescido de adquirir o HIV, includa a transmisso de vrus
resistente a MARVs.
20
Captulo 1
A idade avanada e;
A baixa contagem de CD4 no incio do TARV.
Nesta coorte, a avaliao imunolgica isolada iria classificar muitos destes pacientes
como tendo falncia, mesmo se os investigadores tivessem usado o limiar de 100
cels/mm3 da OMS.3
No Qunia, os investigadores avaliaram pacientes cuja contagem de CD4 tinha
diminudo em 25% ou mais, aps a introduo de TARV. Dos 149 pacientes com
um declnio de CD4 25% , 86 (58%) haviam atingido uma supresso de carga viral
(definida como CV <400 copias/ml) e poderiam ter sido mal classificados como
falncia se somente o critrio imunolgico tivesse sido usado.4
Num estudo retrospectivo realizado em 5 CS da cidade de Maputo, com apoio da orga-
nizao MSF, foram avaliados com carga viral 1.045 pacientes que cumpriam critrios
de falncia imunolgica. Somente 40% destes pacientes apresentaram um resultado
de CV acima de 1.000 cpias/ml (46% dos pacientes tinham carga viral indetectvel
e 15% tinha uma CV entre 50 e 1000 cpias/ml). Este estudo ainda no foi publicado.
Numa coorte de Uganda, incrementos de CD4 abaixo do ideal (<50 clulas/ml aos
6 meses, <100 clulas/ml aos 12 meses, e <200 clulas/ml aos 24 meses) na presena
de supresso viral, poderiam ter classificado mal, 21%, 45% e 54% dos pacientes
como falncia imunolgica aos 6, 12 e 24 meses de TARV, respectivamente.5
21
Captulo 1
Ento parece que os resultados clnicos de curto prazo (<3 anos) so semelhantes
em pacientes monitorados com CV vs CD4, mas o nosso objectivo de preservar
opes TARV efectivas para toda vida!
Nos locais sem acesso ao teste de CV de forma rotineira, devem ser usados os
critrios clnico e imunolgico para identificar pacientes que realmente devem ser
referidos para mais aconselhamento sobre adeso, para a realizao de teste de CV
e finalmente para indicao de troca para a 2a linha.
O primeiro passo no manejo da falncia teraputica suspeita ou confirmada, a
avaliao da adeso ao nvel do paciente e do sistema de sade.
22
Captulo 1
23
Captulo 1
Nos adultos:
Se o esquema em falncia TDF + 3TC + EFV, muda para:
1 opo: AZT + 3TC+ LPVr
2 opco: ABC + 3TC + LPVr para situaes de intolerncia a AZT
3 opo: AZT/ABC + 3TC + LPV/r hiperpotenciados (para doentes com TB necessitando de 2
linha, durante o tempo que dure o tratamento especfico)
Se o esquema em falncia AZT (ou d4T) + 3TC + NVP (ou EFV), muda para:
1 opo: TDF + 3TC + LPV/r
2 opo: ABC + 3TC + LPV/r: para situaes de contra-indicao de TDF
3opo: TDF/ABC + 3TC + LPV/r hiperpotenciados (para doentes com TB necessitando de 2
linha, durante o tempo que dure o tratamento especfico)
24
Captulo 1
Os clnicos devem tomar uma deciso inteligente acerca de quando trocar. Devem
ser tomadas todas as medidas possveis para garantir a adeso (pelo paciente e
sistema de sade) ao regime da 2a linha, logo que o paciente comear.
A melhor maneira para manejar a resistncia aos antiretrovirais e a falncia
teraputica a sua preveno! Um regime certo de primeira linha deve ser prescrito
logo que o paciente tornar-se elegvel, deve-se monitorar de perto a adeso ao
TARV e todos os problemas de adeso devem ser abordados prontamente. crucial
reconhecer que os problemas de adeso podem ter origem no sistema de sade (as
rupturas de stock a nvel central ou a nvel das unidades sanitrias, assim como as
quantidades reduzidas de medicamentos disponveis que obrigam os pacientes a
aproximarem US para procurar medicamento com elevada frequncia, so causa
de resistncia aos MARVs); a monitoria da adeso deve incluir o sistema de sade
(padres de prescrio dos ARVs, a disponibilidade de antiretrovirais) assim como
os factores dependentes do paciente.
25
Captulo 1
Pontos-Chave da Sesso
26
Captulo 1
Referncias
27
Captulo 1
13. Bennett DE, Jordan MR, Bertagnolio 21. Aghokeng AF, Monleau M, Eymard-
S, et al. HIV drug resistance early warning Duvernay S, et al. Extraordinary
indicators in cohorts of individuals starting heterogeneity of virological outcomes in
antiretroviral therapy between 2004 patients receiving highly antiretroviral
and 2009: World Health Organization therapy and monitored with the World
global report from 50 countries. Clinical Health Organization public health approach
infectious diseases : an official publication in sub-saharan Africa and southeast Asia.
of the Infectious Diseases Society of Clinical infectious diseases : an official
America. May 2012;54 Suppl 4:S280-289. publication of the Infectious Diseases Society
of America. Jan 2014;58(1):99-109.
14. Menendez-Arias L. Molecular
basis of human immunodeficiency 22. Bartolo I, Casanovas J, Bastos R, et al.
virus drug resistance: an update. HIV-1 genetic diversity and transmitted
Antiviral Research. 2010;85:210-231. drug resistance in health care settings
in Maputo, Mozambique. J Acquir
15. Zhou Z, Madrid M, Evanseck Immun Defic Syndr. 2009;51:323-331.
JD, Madura JD. Effect of a bound
non-nucleoside RT inhibitor on the 23. Bila DC, Young P, Merks H, et al.
dynamics of wild-type and mutant Evolution of primary HIV drug resistance
HIV-1 reverse transcriptase J Am in a subtype C dominated epidemic in
Chem Soc 2005;127:17253-17260. Mozambique. PloS one. 2013;8(7):e68213.
28
C ap tulo 2
Alteraes hepticas
no Paciente HIV+:
Diagnstico e Manejo
ndice Captulo 2
Introduo
Nos indivduos seropositivos, muitas condies relacionadas com o HIV e outras
condies no relacionadas podem causar sinais e sintomas de doena heptica. As
categorias mais importantes que podem causar doena heptica ou se apresentar
como patologia heptica so:
Infeces (incluindo vrus, micobactrias e parasitas);
Toxicidade (reaces adversas a medicamentos, lcool);
Neoplasia (carcinoma hepatocelular) e
Patologia das vias biliares (colecistite, colangite) geralmente atribuvel a
infeces como CMV, criptosporidium, o prprio HIV.
Nos contextos sem limitao de recursos, a patologia heptica a primeira causa
de morte no relacionada com a SIDA em pacientes com HIV. Os clnicos devem
suspeitar doena heptica em pacientes que apresentam os seguintes sinais ou
sintomas:
Sinais: ictercia, hepatomegalia e/ou hipersensibilidade no fgado, massa
heptica, ascite, eritema palmar, angioma estelar, hemorragias gastrointesti-
nais, alteraes do estado mental;
Sintomas: fadiga, nuseas, vmitos, perda de apetite, aumento da
circunferncia abdominal, dor no quadrante superior direito do abdmen;
Alteraes laboratoriais: HBsAg +, elevaes de ALT, AST, bilirrubina, ou
fosfatase alcalina; carga viral do VHB detectvel.
Contedos da Sesso
Nesta unidade sero abordados os seguintes contedos:
Co-infeco HIV/VHB, diagnstico e tratamento em Moambique
Tuberculose abdominal/heptica, diagnstico diferencial e tratamento
Toxicidade heptica por frmacos, diagnstico e manejo
Outras causas de alteraes hepticas (malria, schistosomiase
hepatoesplnica, abuso de lcool)
32
Captulo 2
Hepatite B
Definies
O vrus da Hepatite B (VHB) um vrus DNA que provoca a infeco e inflamao do
fgado. Em pacientes nos quais a infeco no eliminada espontaneamente ou no
tratada, esta pode progredir para a insuficincia heptica e/ou o cancro do fgado.
O tratamento adequado pode evitar (ou s vezes inverter) as suas complicaes. Tal
como o HIV, o VHB utiliza a transcriptase reversa para se reproduzir. 1
33
Captulo 2
Transmisso de VHB
O VHB infecta centenas de milhes de pessoas em todo o mundo.1 A transmisso
percutnea (picadas de agulhas, transfuso, tatuagem), sexual, perinatal
(transmisso vertical) e directa (de pessoa para pessoa, especialmente entre os
contactos domiciliares e particularmente entre crianas).
34
Captulo 2
35
Captulo 2
36
Captulo 2
37
Captulo 2
Alguns adultos com VHB crnica podem eliminar o HBsAg sem tratamento,
mas isso no comum, especialmente em pessoas infectadas na infncia. O
desaparecimento do HBsAg do sangue nem sempre indica cura durvel, porque
o DNA do VHB persiste nas clulas hepticas do hospedeiro e pode voltar a
reemergir, por exemplo, na sequncia da imunossupresso associada ao HIV.
Se a infeco pelo VHB no resolver espontaneamente, ou se no for tratada de
forma eficaz, pode evoluir para a insuficincia heptica, insuficincia renal, e/ou
o carcinoma hepatocelular (CHC). A infeco pelo VHB no controlada tambm
pode levar transmisso para outras pessoas. Na frica subsaariana, pensa-se que
o carcinoma hepatocelular seja ainda mais comum do que o sarcoma de Kaposi;
veja a tabela abaixo (eixo horizontal: milhares de novos casos/ano)7:
38
Captulo 2
Co-infeco HIV/VHB
A co-infeco HIV/VHB no incomum, uma vez que os mecanismos de
transmisso das duas infeces sobrepem-se (ex: transmisso sangunea,
perinatal, sexual). Contudo, a sua prevalncia varia de umas regies geogrficas
para outras. H uma dcada pensava-se que cerca de 3 milhes de pessoas (dos 35
milhes com a infeco pelo HIV) tivessem co-infeco com o VHB.8 As maiores
prevalncias de co-infeco (at 30% em alguns locais)9 ocorrem no sudeste da
sia e frica Subsaariana.
Os indivduos adultos infectados pelo HIV que so expostos ao VHB so mais
propensos a evoluir para a infeco crnica pelo VHB quando comparado com os
indivduos sem HIV (20% contra menos de 10%).9
Os pacientes infectados pelo HIV com infeco crnica pelo VHB tm maior risco
de apresentar cargas virais do VHB elevadas e progresso mais rpida para estadios
finais da doena heptica, assim como de desenvolver carcinoma hepatocelular
(CHC).8
39
Captulo 2
40
Captulo 2
41
Captulo 2
42
Captulo 2
43
Captulo 2
* altamente recomendados
** A carga viral passa a ser um exame disponvel em Moambique, em alguns laboratrios de
Unidades Sanitrias a selecionar. A introduo deste exame tem como objetivo, por um lado,
monitorar a resposta ao tratamento e a adeso ao 6 ms e, por outro, a deteco precoce de falncia
teraputica, assim como para evitar o uso de esquemas de segunda linha desnecessariamente. Ver
algoritmo do uso da carga viral no Captulo 11.
44
Captulo 2
45
Captulo 2
Um total de 1.079 doentes co-infectados foi inscrito (numa coorte total de 17.539
pacientes). A mortalidade foi maior nos grupos de co-infectados (7,74 vs 6,16
mortes /100 pessoas-ano), e a resposta imunolgica foi mais lenta neles (aumento
de CD4 mdio de 143 vs 158 aos 12 meses), mas essas diferenas no foram
estatisticamente significativas. Os pacientes co-infectados eram significativamente
mais propensos a ter elevaes de ALT (>200 UI/L; HR 2,30). No entanto, no
houve diferena de mortalidade entre os pacientes monoinfectados com HIV e os
46
Captulo 2
47
Captulo 2
Vacina da Hepatite B
A frica do Sul tem rotineiramente vacinado crianas contra hepatite B desde os
anos 90. Em 2014, 13% da populao para a qual a vacina de hepatite B no esteve
disponvel, teve evidncia serolgica de imunidade frente ao VHB, contra 57%
dos nascidos aps a introduo da vacina do VHB.26 No entanto, a evidncia da
imunidade foi menos comum em indivduos infectados pelo HIV, como mostrado
na Tabela 2 abaixo.26
No Qunia, 603 adultos (51,4% infectados pelo HIV) foram imunizados contra o
VHB. 35,8% dos participantes infectados pelo HIV no conseguiu responder s
imunizaes iniciais versus 14,3% dos participantes no infectados (OR de no-
resposta 3.33). A maioria dos no-respondedores infectados pelo HIV (88/102)
respondeu a uma segunda ronda de trs doses da vacina contra VHB (como j
tinha sido mostrado por outros estudos). A ausncia de resposta esteve associada a
uma menor contagem de CD4.27
Moambique recebeu fundos para imunizar as crianas contra a hepatite B em
2001; a vacina administrada (como parte de uma combinao de vacinas que
inclui DTP e Hib) na semana 6, 10, e 14 aps o nascimento.
48
Captulo 2
Tubeculose Heptica/Abdominal
A elevada incidncia de TB, os seus meios de transmisso e a elevada proporo
de casos de TB extrapulmonar (vs pulmonar) na populao infectada pelo HIV j
deve ser do seu conhecimento.
A TB pode disseminar-se (causando TB extrapulmonar) em qualquer lugar do
corpo humano. A tuberculose extrapulmonar pode afectar o fgado directamente
ou pode simular doena do fgado por causa da ascite ou outros sinais/sintomas
abdominais. A TB abdominal representa mais de 10% de todos os casos de TB
extrapulmonar.30
A TB abdominal difcil de diagnosticar, mas pode representar uma importante
causa de morbilidade e mortalidade em pessoas infectadas pelo HIV. Por exemplo,
num estudo de autpsias de pacientes que morreram de SIDA na ndia, 41% (de
171) tinha evidncia de tuberculose heptica. (outras causas de alteraes hepticas
nesta srie foram a infeco heptica causada por Cryptococcus, CMV, hepatite B,
candidase, malria, cirrose ou linfoma).31
Da mesma forma, numa srie espanhola de 161 pacientes infectados pelo HIV e
que apresentavam fosfatase alcalina e/ou transaminases elevadas, hepatomegalia e/
ou ictercia, foi realizada bipsia heptica e foi encontrada uma prevalncia de TB
heptica de 26,6%.32
49
Captulo 2
50
Captulo 2
Diagnstico de TB heptica/Abdominal
Devemos suspeitar TB heptica perante um paciente com sinais e sintomas gerais
(febre, emagrecimento, sudorese, perda de apetite) e que apresenta um quadro
abdominal com um ou vrios dos seguintes sinais/sintomas: dor abdominal,
hepatomegalia, ascite. Com menor frequncia, pode apresentar ictercia. Nos testes
laboratoriais poder apresentar elevao de transaminases (geralmente leve ou
moderada) com uma elevao importante das enzimas das vias biliares (Fosfatase
alcalina, GGT).
A ecografia pode mostrar a presena de hepatomeglia homognea sem alterao
da ecoestrutura heptica, ou bem pode mostrar leses hipoecicas de tamanho e
nmero variveis (tuberculomas) e/ou calcificao focal heptica.
Diagnstico:
Paracentece: lquido asctico de cor amarelo-citrino, pode ser turvo ou sanguinolento. O fluido e um
exsudado com predomino de linfcitos.
Se possvel a ECO abdominal deve ser feita e poder evidenciar ganglios mesentericos ou retroperitoneais
aumentados. ADA no liquido perintoneal pode ser til bem como GeneXpert (PCR).
Diagnstico bacteriolgico: Exame directo/cultura do BK no liquido ou fezes.
51
Captulo 2
Com/sem ictercia (geralmente sem ou leve) Mais frequentemente com ictercia e outros sinais de
insuficincia heptica
Pode associar outras manifestaes de SIR (em HIV+) Sem manifestaes de SIR
Tratamento da TB Heptica/Abdominal
O regime de tratamento para a tuberculose abdominal o mesmo que para a
tuberculose pulmonar. No caso de TB heptica, o risco de hepatotoxicidade maior,
e assim, a ALT deve ser meticulosamente monitorizada durante o tratamento.
52
Captulo 2
OU
TDF/AZT/ABC + 3TC
+ LPVr hiperpotenciado
Importante:
1. O tratamento da TB prioritrio em relao ao incio do TARV;
2. Os pacientes que desenvolvem TB e j recebem TARV com NVP devem
ser trocados para um regime que no contenha NVP (substituio de NVP
por EFV ou por LPV/r hiperpotenciado, dependendo do caso). Se estes
pacientes vinham recebendo TARV h mais de 1 ano, no podero ser
trocados para a linha TDF/3TC/EFV, para permitir a preservao do TDF
para a segunda linha de TARV.
Se houver insuficincia renal deve ser escolhido o AZT no lugar do
TDF.
Se insuficincia renal e hemoglobina< 8 g/dl deve ser escolhido o ABC
no lugar do TDF ou AZT.
3. Associar sempre piridoxina 50mg/dia em todos os pacientes em tratamento
para TB para prevenir o risco de neuropatia perifrica associado ao uso de
isoniazida;
4. Dever-se- utilizar o esquema com LPVr em doses maiores durante o
perodo de uso da Rifampicina, nos casos em que o EFV esteja contra-
indicado (doente com intolerncia ao EFV ) ou nos casos de resistncia
ao EFV. No fim do tratamento da TB o LPVr dever ser ajustado dose
normal.);
5. Indicao do uso de corticosteride no tratamento da Tuberculose:
o TB pericrdica
o TB SNC
53
Captulo 2
54
Captulo 2
Preveno da TB Abdominal/Heptica
As medidas de preveno para TB Abdominal so as mesmas que para a preveno
da TB pulmonar e devem ser bem conhecidas pelos participantes:
Diagnstico precoce e tratamento eficaz da tuberculose pulmonar;
Medidas de proteco respiratria para os trabalhadores de sade e contactos
domiciliares dos pacientes;
Incio precoce do TARV em co-infectados TB/HIV para evitar o compro-
metimento imunolgico que aumenta o risco de TB extrapulmonar e de
recada/reinfeco;
Profilaxia com INH.
55
Captulo 2
56
Captulo 2
Este estudo descreve as causas de patologia heptica em pacientes HIV+ que eram
seguidos periodicamente. De um total de 8.715 pacientes, 77 (0.8%) apresentou
sintomas de patologia heptica ao longo do perodo de observao. As patologias
ou problemas encontrados nestes pacientes foram os seguintes:
Toxicidade por frmacos (Nevirapina e/ou Isoniazida): 23 (30%);
Infeco por hepatite B: 11 (14%);
Hepatocarcioma: 5 (7%);
Tuberculose heptica: 7 (9%);
Outros: 21 (28%);
Nenhuma patologia encontrada: 13 (17%).
Nesta srie, a toxicidade por frmacos foi a primeira causa de problemas hepticos
em pacientes com HIV.
A probabilidade de desenvolver toxicidade heptica depende das caractersticas
individuais do paciente, da existncia de comorbilidades e dos medicamentos ou
combinaes de medicamentos usados. De um modo geral, pode afectar at 10%
dos pacientes que recebem TARV com inibidores da protease (IPs), mas pode ser
muito maior nos pacientes com co-infeco TB/HIV ou em pacientes que recebem
lopinavir/ritonavir hiperpotenciado.41
Num estudo, a nevirapina foi associada a toxicidade heptica em cerca de 1 a
18,6% do total dos doentes, mas o risco pode ser ainda mais elevado em subgrupos
especficos. As mulheres com contagens de CD4 elevadas apresentam maior risco
de hepatotoxicidade por Nevirapina.42 A hepatotoxicidade mais comum em
pacientes HIV+ com infeco concomitante por VHB.
57
Captulo 2
Hepatite
O quadro clnico da hepatite j foi descrito em seces anteriores do presente
documento. De modo a diagnosticar uma reaco adversa ao medicamento,
deve-se determinar se os sinais e sintomas iniciaram ou pioraram antes ou aps a
introduo do(s) medicamento (s) em questo.
58
Captulo 2
59
Captulo 2
60
Captulo 2
Atendimento clinico x x x x x x x
Aconselhamento x x x x x x Sempre que necessrio
Farmcia x x x x x x x x x x trimestralmente
Hemograma x x x x x
Contagem de x x x x
Linfcitos T CD4+2
Carga viral (se for possivel) x x x
ALT x x x x
Glicemia3 x x x x
Creatinina4 x x x x
Colesterol total e x x x
triglicridos3
Urina II x x x x
Amilase5 x x x x
1
Os pacientes que iniciam TARV com a linha TDF+3TC+EFV so reavaliados 1 ms aps o incio de tratamento. Os pacientes
que iniciam TARV com AZT+3TC+NVP so reavaliados aos 15 dias e aos 45 dias
2
A carga viral ir ser introduzida de forma faseada e passar a ser o teste de referncia para monitorar a resposta ao TARV. At
a introduo da CV rotineira o CD4 continua a ser o exame de referncia para monitorar a resposta ao TARV.
3
Nos esquemas contendo IPs
4
Nos esquemas contendo TDF
5
Nos esquemas contendo d4T
61
Captulo 2
Grau 1: Ligeiro
Mal estar ligeiro ou transitrio; no limitao das actividades; no requer
tratamento mdico;
Grau 2: Moderado
Limitao ligeira a moderada na actividade alguma assistncia pode ser
necessria; nenhuma ou mnima interveno teraputica requerida;
Grau 3: Severo
Marcada limitao na actividade alguma assistncia habitualmente
necessria; requer tratamento mdico e possvel hospitalizao;
62
Captulo 2
HEPATITE
Agente NVP, EFV, LPV/r, RTV
Sinais e Os sinais e sintomas variam de acordo com o grau de dano ao fgado e incluem:
sintomas nusea, vmitos, dor abdominal
perda de apetite
diarrias
fraqueza ou fadiga
ictercia
hepatomegalia
Diagnstico Hepatite viral (Hepatite A, B, C)
diferencial Toma de medicamentos (Tuberculostticos, ARVs, Amoxicilina+cido
Clavulnico, Fluconazol, Paracetamol em alta dosagem, etc.)
Uso de lcool
Malria
Outros (TB, EBV, CMV, sfilis, hepatite auto-imuno, etc.)
Grau 1 2 3 4
Sexo Feminino 43.75 87.5 U/L 88 175 U/L 175.5 350 U/L > 350 U/L
Sexo Masculino 56.25 112.5 U/L 113 225 U/L 225.5 450 U/L > 450 U/L
Conduta Continuar TARV. Suspender TARV imediatamente.
Repetir os testes 2 semanas Repetir as anlises semanalmente e reavaliar.
mais tarde e reavaliar. Substituir o ARV especfico causador do quadro
importante sempre excluir outros por outro ARV aps normalizao das anlises.
diagnsticos que podem estar provocando
tais alteraes. Por exemplo:
Anemia suspeitar de Tuberculose e Malria
ALT elevado: suspeitar de hepatite viral
63
Captulo 2
64
Captulo 2
65
Captulo 2
66
Captulo 2
Schistosomiase Hepato-esplnica
Patologia crnica derivada da infeco prolongada e massiva por Schistosoma
mansoni. Outras espcies como S. haematobium produzem principalmente
patologia urinria (e genitourinria), mas tambm est descrita a afectao
intestinal e heptica por esta espcie.64
A infeco endmica em Moambique: a prevalncia nacional de S. haematobium
nas crianas foi de 47% num inqurito nacional, e foi alta em todas as provncias. A
prevalncia nacional de S. Mansoni foi de 1%, mas foi maior em algumas provncias
(7.2% em Maputo, e 3.8% em Tete).52
No entanto, a verdadeira prevalncia da Schistossomiase pode ser maior, porque o
mtodo usado para o despiste massivo (teste de Kato-Katz) sensvel apenas se a
carga de ovos for de pelo menos 50-100 ovos/grama da amostra de fezes.53 De forma
geral, o rastreio massivo feito em crianas, contudo, em algumas populaes
(por exemplo, comunidades de pescadores) a prevalncia em adultos pode ser mais
elevada do que em crianas. Por exemplo: num estudo realizado numa comunidade
pesqueira do Uganda, a maior intensidade da infeco foi encontrada em pessoas
adultas que exerciam actividades de pesca.54
A maioria de indivduos infectados no ir desenvolver sintomas por esta causa.
Contudo, uma parte dos indivduos que adquirem a infeco durante a infncia
poder ter manifestaes crnicas aps vrias dcadas.
Aps 5 a 10 anos da infeco, as formas adultas de Schistosoma iro produzir ovos
a nvel dos tecidos infectados. A reaco inflamatria secundria vai dar lugar
ao aparecimento de granulomas. A presena de granulomas a nvel dos espaos
porta do fgado responsvel pelas manifestaes clnicas da schistosomiase
hepatoesplnica.
Quadro Clnico
Os pacientes com schistosomiase hepatoesplnica podem apresentar hepatomegalia,
com ou sem esplenomegalia. O fgado tambm pode ter um tamanho normal.
Ecograficamente, o fgado pode ser liso ou regular, ou pode apresentar uma
morfologia granular ou nodular. Tipicamente os testes de funo heptica
(bilirrubina, tempos de coagulao, transaminases) esto minimamente alterados
ou at so normais (no se trata de uma cirrose heptica, apenas da obstruo da
circulao portal, com o parnquima heptico relativamente conservado).
Os sintomas derivam da hipertenso portal secundria obstruo dos espaos
porta: ascite, esplenomegalia, que pode ser gigante (diagnstico diferencial com a
esplenomegalia malrica tropical, as sndromes linfoproliferativas ou a leishmaniose
visceral). Pode haver pancitopenia secundria ao hiperesplenismo.
67
Captulo 2
Diagnstico
O diagnstico feito a partir da deteco dos ovos nas fezes. Tambm podem ser
feitos testes serolgicos para a deteco de anticorpos ou antgenos especficos
para Schistosoma (ainda no disponveis de forma geral em Moambique). Para
confirmar a presena de complicaes hepticas/esplnicas, necessrio avaliar
atravs de ecografia. Para a deteco de varizes deve ser feita endoscopia.55
Tratamento
Para casos de infestao massiva, deve ser administrado Praziquantel 50-60 mg/
kg de peso. A dose total deve ser dividida em 2 tomas, separadas por 4 ou 6 horas.
De forma geral, o tratamento muito bem tolerado. As vezes os pacientes podem
apresentar mal-estar, nuseas, diarreia, flatulncias, tonturas, cefaleia, febre, rash e
prurido, sendo todos estes sintomas auto-limitados. A hemorragia digestiva baixa
auto-limitada foi descrita em alguns pacientes.62
O Tratamento atempado com praziquantel pode diminuir a fibrose do fgado, se
no estiver avanada. Por exemplo: num estudo com pacientes com diagnstico de
schistosomiase heptica realizado na Etipia, o espessamento periportal/ fibrose
resolveu completamente em 69/199 pacientes (34,7%). Os factores associados
melhoria ou resoluo esto descritos na tabela abaixo56. Pode observar a partir da
tabela que a co-infeco hepatite B/schistosomiase implica um pior prognstico.
68
Captulo 2
69
Captulo 2
70
Captulo 2
Alcoolismo
Os participantes j devem estar familiarizados com esta condio. Iremos apenas
mencionar questes que so relevantes no contexto do HIV, tuberculose e hepatite B.
Quanto maior o nmero de condies clnicas activas afectando o fgado, maior
a probabilidade de progresso para a insuficincia heptica num certo paciente.
Assim, os doentes com hepatite B crnica so aconselhados a abster-se do lcool,
a fim de protegerem a funo heptica. O consumo de lcool tambm pode estar
associado falta de adeso ao tratamento da TB e HIV.
Hepatite Sifiltica
Embora raro, a sfilis pode causar hepatite em pessoas infectadas pelo HIV. Porque
esta uma causa tratvel de hepatite, importante verificar o RPR nos pacientes
infectados pelo HIV e que se apresentam com um quadro de hepatite aguda.61
71
Captulo 2
Pontos-Chave da Sesso
72
Captulo 2
Referncias
73
Captulo 2
17. Viana Rodrigues MdC, Viotti JB, Braga HIV-VHB coinfection in southern Africa and
RF, Sebe Lourenco LF, de Figueiredo the effect of lamivudine- versus tenofovir-
Antunes CM, Lambertucci JR. HIV/HCV containing cART on VHB outcomes. J Acquir
coinfection in infectious disease units in Immun Defic Syndr. 2013;64(2):174-182.
Mozambique and Brazil: a comparative
study. Revista da Sociedade Brasileira de 26. Amponsah-Dacosta E, Lebelo RL,
Medicina Tropical. 2008;41(5):518. Rakgole JN, Burnett RJ, Selabe SG,
Mphahlele MJ. Evidence for a change
18. Martin NK, Devine A, Eaton JW, et al. in the epidemiology of hepatitis B virus
Modeling the impact of early antiretroviral infection after nearly two decades of
therapy for adults coinfected with HIV universal hepatitis B vaccination in South
and hepatitis B or C in South Africa. Africa. J Med Virol. 2014;86:918-924.
Aids. 2014;28(Suppl 1):S35-S46.
27. Irungu E, Mugo N, Ngure K, et
19. World Health Organization. Consolidated al. Immune response to hepatitis
Guidelines on the Use of Antiretroviral B virus vaccination among HIV-
Drugs for Treating and Preventing HIV 1 infected and uninfected adults in
Infection. Recommendations for a public Kenya. JID. 2013;207:402-410.
health approach. Geneva: WHO Press; 2013.
28. Klingler C, Thoumi AI, Mrithinjayam VS.
20. World Health Organization. March Cost-effectiveness analysis of an additional
2014 Supplement to the 2013 Consolidated birth dose of hepatitis B vaccine to prevent
Guidelines on the Use of Antiretroviral perinatal transmission in a medical setting
Drugs for Treating and Preventing HIV in Mozambique. Vaccine. 2012;31:252-259.
Infection. Recommendations for a public
health approach. . Geneva: WHO Press; 2014. 29. Galluzzo C, Liotta G, Andreoti M, et
al. Emergence of lamivudine resistance
21. Piroth L, Pol S, Miailhes P, et al. hepatitis B virus mutations in pregnant
Therapeutic management and evolution of women infected with VHB and HIV
chronic hepatitis B: does HIV co-infection receiving antiretroviral prophylaxis
still matter? the multicenter EPIB12 survey. for the prevention of mother-to-infant
CROI 2014; Boston, Massachusetts. transmission in Malawi. Journal of
Medical Virology. 2012;84:1553-1557.
22. Day SL, Odem-Davis K, Mandaliya
KN, et al. Prevalence, clinical and virologic 30. Chalya PL, Mchembe MD, Mshana
outcomes of hepatitis B virus co-infection SE, Rambau PF, Jaka H, Mabula JB.
in HIV-1 positive Kenyan women on Clinicopathological profile and surgical
antiretroviral therapy. PloS one. 2013;8(3). treatment of abdominal tuberculosis: a
single centre experience in northwestern
23. Hawkins C, Christian B, Ye J, et al. Tanzania. BMC infectious diseases. 2013;13.
Prevalence of hepatitis B co-infection
and response to antiretroviral therapy 31. Lanjewar DN, Rao RJ, Kulkarni SB,
among HIV-infected patients in Hira SK. Hepatic pathology in AIDS:
Tanzania. Aids. 2013;27:919-927. a pathological study from Mumbai,
India. HIV Medicine. 2004;5:253-257.
24. Schmutz G, Nelson M, Lutz T, et al.
Combination of tenofovir and lamivudine 32. Lizardi-Cervera J, Ramirez LES, Poo
versus tenofovir after lamivudine failure JL, Uribe M. Hepatobiliary diseases in
for therapy of hepatitis B in HIV- patients with human immunodeficiency
coinfection. Aids. 2006;20(15):1951-1954. virus (HIV) treated with non highly
active antiretroviral therapy: frequency
25. Hamers RL, Zaaijer HL, Wallis CL, et al. and clinical manifestations. Annals
of Hepatology. 2005;4(3):188-191.
74
Captulo 2
33. Sinkala E, Gray S, Zulu I, et al. Clinical 42. Subbaraman R, Chaguturu S, Mayer
and ultrasonographic features of abdominal KH, Flanigan TP, Kumarasamy N. Adverse
tuberculosis in HIV positive adults in effects of highly active antiretroviral
Zambia. BMC infectious diseases. 2009;9. therapy in developing countries.
Clinical infectious diseases : an official
34. Patel MN, Beningfield S, Burch V. publication of the Infectious Diseases
Abdominal and pericardial ultrasound in Society of America. 2007;45:1093-1101.
suspected extrapulmonary or disseminated
tuberculosis. S Afr Med J. 2011;101:39-42. 43. Devarbhavi H, Singh R, Patil M,
Sheth K, Adarsh CK, Balaraju G.
35. Chong VH, Lim KS. Hepatobiliary Outcomes and determinants of mortality
tuberculosis. Singapore Med J. 2010;51(9). in 269 patients with combination
anti-tuberculosis drug-induced liver
36. Bandyopadhyay S, Maity PK. injury. Journal of Gastroenterology
Hepatobiliary tuberculosis. Journal of the and Hepatology. 2013;28:161-167.
Association of Physicians of India. 2013;61.
44. Schutz C, Ismail Z, Proxenos CJ,
37. Huang H-J, Yang J, Huang Y-C, Pan et al. Burden of antituberculosis and
H-Y, Wang H, Ren Z-C. Diagnostic antiretroviral drug-induced liver injury
feature of tuberculous peritonitis in at a secondary hospital in South Africa.
patients with cirrhosis: a matched S Afr Med J. 2013;102(6):506-511.
case-control study. Experimental and
Therapeutic Medicine 2014;7:1028-1032. 45. Mugusi S, Ngaimisi E, Janabi M, et al.
Liver enzyme abnormalities and associated
38. Denkinger CM, Schumacher SG, risk factors in HIV patients on efavirenz-
Boehme CC, Dendukuri N, Pai M, based HAART with or without tuberculosis
Steingart K. Xpert MTB/RIF assay co-infection in Tanzania. PloS one. 2012;7(7).
for the diagnosis of extrapulmonary
tuberculosis: a systematic review and 46. Walker NF, Kliner M, Turner D, et
meta-analysis. Eur Resp J. 2014;in press. al. Hepatotoxicity and antituberculosis
therapy: time to revise UK
39. Lawn SD, Wood R. Hepatic guidance? Thorax. 2009;64:918.
involvement with tuberculosis-
associated immune reconstitution 47. Lee BH, Koh W-J, Choi MS, et al. Inactive
disease. Aids. 2007;21(17):2362-2363. hepatitis B surface antigen carrier state
and hepatotoxicity during antituberculosis
40. Ocama P, Katwere M, Piloya T, et chemotherapy. Chest. 2005;127:1304-1311.
al. The spectrum of liver diseases in
HIV-infected individuals at an HIV 48. Hoffman CJ, Charalambous S, Thio CL, et
treatment clinic in Kampala, Uganda. al. Hepatotoxicity in an African antiretroviral
African Health Sciences 2008;8(1):8-12. therapy cohort: the effect of tuberculosis
and hepatitis B. Aids. 2007;21:1301-1308.
41. Murphy RA, Sunpath H, Kuritzkes
DR, Venter F, Gandhi RT. Antiretroviral 49. Yimer G, Gry M, Amogne W, et al.
therapy-associated toxicities in the Evaluation of patterns of liver toxicity
resource-poor world: the challenge of a in patients on antiretroviral and anti-
limited formulary. The Journal of infectious tuberculosis drugs: a prospective four
diseases. Dec 1 2007;196 Suppl 3:S449-456. arm observational study in Ethiopian
patients. PloS one. 2014;9(4).
75
Captulo 2
50. Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, 60. Bajunirwe F, Bangsberg DR, Sethi
et al. An official statement: hepatotoxicity AK. Alcohol use and HIV serostatus
of antituberculosis therapy. Am J Respir of partner predict high-risk sexual
Crit Care Med. 2006;174:935-952. behavior among patients receiving
antiretroviral therapy in South Western
52. Augusto G, Nala R, Casmo V, Uganda. BMC Public Health. 2013;13.
Sabonete A, Mapaco L, Monteiro
J. Geographic distribution and 61. Mullick CJ, Liappis AP, Benator DA,
prevalence of schistosomiasis and Roberts AD, Parenti DM, Simon GL.
soil-transmitted helminths among Syphilitic hepatitis in HIV-infected patients:
schoolchildren in Mozambique. Am J a report of 7 cases and review of the
Trop Med Hyg. 2009;81(5):799-803. literature. Clinical infectious diseases : an
official publication of the Infectious Diseases
53. Cook G, Zumla A. Mansons Tropical Society of America. 2004;39:e100-105.
Diseases. Twenty-first ed. Philadelphia,
Pennsylvania: WB Saunders; 2003. 62. Mansons tropical disease 21st edition
54. Tukahebwa EM, Magnussen P, Madsen 63. Abdel- Waham et al. Characteristic
H, et al. A very high infection intensity sonographic pattern of schistosomal
of Schistosoma mansoni in a Ugandan hepatic fibrosis. Am J Trop Med
Lake Victoria fishing community is Hyg 1989 Jan;40(1):72-6.
required for association with highly
prevalent organ related morbidity. PLoS 64. Mansons tropical disease 21st edition
Neglected Tropical Diseases. 2013;7(7).
76
Captulo 3
Patologia do SNC e
Neuropatia Perifrica em
Pacientes com o HIV:
Perspectiva dos Locais com
Recursos Limitados
ndice Captulo 3
Introduo
A maioria das complicaes do sistema nervoso central (SNC) relacionadas com
o HIV/SIDA so graves e definem estdio 4 da classificao da OMS. A presena
destas condies confere um risco muito elevado de morte e invalidez crnica,
mesmo quando o melhor tratamento disponvel institudo.
Nos pacientes com HIV/SIDA os clnicos devem seguir duas condutas principais:
iniciar e manter todas as pessoas infectadas pelo HIV e elegveis em regimes de
TARV eficazes antes que ocorra a imunossupresso grave e fornecer profilaxia
especfica com cotrimoxazol, fluconazol, rede mosquiteira tratada com insecticida,
a fim de evitar complicaes devastadoras.
Por outro lado, a neuropatia perifrica, embora no confira o mesmo risco de
mortalidade que a doena do SNC, importante porque pode ser severamente
incapacitante e tambm porque muitas vezes pode ser evitada atravs do incio
atempado de TARV ou tratada com a retirada de medicamentos causadores de
neuropatia perifrica. A neuropatia perifrica no um problema que envolve o SNS
contudo, ser abordada nesta unidade por se tratar de um problema nervoso e porque
por vezes deve ser feito o diagnstico diferencial com outras patologias centrais.
Em geral, as patologias afectam o sistema nervoso central em pacientes infectados
pelo HIV, incluem infeces bacterianas, virais, infeces causadas por fungos,
infeces parasitrias, doenas no transmissveis como o cancro, o acidente
vascular cerebral, as reaces adversas a medicamentos e as consequncias directas
do HIV a nvel do SNC.1,2,3
Na abordagem deste contedo sero enfatizadas as seguintes causas de doenas
do SNC associadas ao HIV nomeadamente, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma
gondii, Mycobacterium tuberculose, malria, sfilis, vrus JC, reaco adversa a
medicamentos, meningite bacteriana e o prprio HIV. Tambm sero abordadas
outras doenas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial, como o
caso da patologia tumoral e do acidente vascular cerebral.
importante referir que muitas destas patologias podem se apresentar antes da
introduo do TARV, ou podem ser evidentes aps a introduo do TARV, como
80
Captulo 3
81
Captulo 3
Nesta sesso, sero abordadas as doenas do SNC que mais afectam os pacientes
HIV+ em Moambique. Porm, provvel que esta lista de patologias subestime
a complexidade real do problema. Por exemplo, um estudo recente realizado na
Zmbia, usou mtodos laboratoriais mais avanados, que actualmente no esto
disponveis em Moambique, para identificar as causas da patologia do SNC
em pacientes HIV hospitalizados. Dois teros dos pacientes ainda no estavam
em TARV.Neste estudo foi encontrada evidncia da existncia de 11 patgenos
diferentes onde 18,5% dos pacientes teve mais de um patgeno identificado e
35,3% no sobreviveu.8
82
Captulo 3
83
Captulo 3
Neuropatia Perifrica
A neuropatia perifrica (NP) um quadro clnico comum em pacientes infectados
pelo HIV, quer estejam em TARV ou ainda no tenham iniciado. Os pacientes
seropositivos e que ainda no recebem TARV esto em risco de desenvolver
neuropatia perifrica provocada pelo prprio HIV; os pacientes em TARV esto
em risco tanto de apresentar neuropatia perifrica associada ao HIV assim como
induzida pela medicao. Veja a tabela abaixo, de Centner11 com a descrio da
prevalncia de neuropatia perifrica em vrios locais de estudo:
84
Captulo 3
85
Captulo 3
O Exame Neurolgico
Acredite ou no, voc provavelmente j deve ter examinado o sistema nervoso dos
seus pacientes. Quando voc diz Ol a um paciente, observa-o a entrar na sala e
escuta-o a falar, neste momento voc est examinando o funcionamento do sistema
nervoso do paciente.
Geralmente no necessrio, e nem possvel, completar todo o exame neurolgico
aqui apresentado para cada paciente que entra na consulta.
A seguir ser apresentada a descrio do exame neurolgico completo. Os clnicos
podem fazer apenas as partes mais importantes do exame para cada paciente, com
base na sua queixa.
Uma das coisas mais valiosas que voc pode oferecer como clnico com habilidades
especiais em neurologia, a realizao de um bom exame neurolgico e uma boa
histria. Quando um paciente tem um problema neurolgico, o exame pode mudar
e as suas primeiras observaes so muito importantes. O registo dos achados
do exame no processo clnico permitir avaliar se a condio do paciente est a
melhorar, piorar ou permanece estvel. Isso pode ser importante para determinar
se deve ou no enviar o paciente a um hospital de referncia para avaliao e
cuidados especializados.
Nvel de conscincia
A primeira parte do exame neurolgico avalia o nvel de conscincia do paciente.
H muitas formas diferentes de descrever o nvel de conscincia.
86
Captulo 3
Passos seguintes:
Depois de observar o nvel de conscincia, preste ateno forma como o
paciente olha e fala. O seu discurso claro? faz sentido? Observe quaisquer
problemas com a fala. Se o paciente pode engolir e sorrir normalmente, mas
no pode falar, ou o seu discurso muito lento, pode ter afasia.
Para alm disso, observe se existem movimentos estranhos. Ser que ele se
contorce? Ser que ele geme ou tem tremores? Estes so aspectos importantes
a considerar e sero discutidos em captulos posteriores.
87
Captulo 3
Escala de Coma de Blantyre = (resposta motora) + (resposta motora verbal) + (resposta ocular)
Nervos Cranianos
Os nervos cranianos so os nervos que saem do crebro para a cabea, face e
pescoo. Existem 12 nervos cranianos. s vezes, apenas um nervo tem problemas e
outras vezes, muitos nervos cranianos podem estar afectados ao mesmo tempo. A
patologia que afecta os nervos cranianos muitas vezes causa anomalias em apenas
a metade da cabea ou face.
Continua >>
88
Captulo 3
7- Nervo Facial (para Pea ao paciente para fechar os olhos. O paciente pode ter um lado da face fraca. Ele
a face, motor) pode no ser capaz de sorrir de um lado ou fechar
Pea ao paciente para sorrir. um olho. Ele pode babar num lado da boca.
Pea-lhe para levantar as suas A sobrancelha tambm est fraca
sobrancelhas como se eles
estivessem surpreendidos por algo.
8 (oitavo) Avalie a audio e o As leses do oitavo nervo no so susceptveis
Nervo Vestbulo coclear equilbrio do paciente de causar problemas de audio, j que temos
dupla inervao (2 ouvidos!), mas podem se
manifestar com nuseas, vmitos e vertigem
9 (nono) e 10 (dcimo) Pea ao paciente para abrir a boca e O paciente pode engasgar ao beber gua.
Para a parte posterior dizer: "AAAHHH. Observe o palato. O seu palato pode subir apenas num lado.
da boca e garganta Deve subir em ambos os lados. Se Eles podem no sentir nuseas ou arcadas
o clnico tiver uma esptula ou um aotocar na parte posterior da garganta.
9 - Nervo zaragatoa, pode tocar levemente
Glossofarngeo na parte posterior da garganta do
10 - Nervo Vago paciente. Isto deve provocar arcadas
ou nuseas.
Observe o paciente a beber
um gole de gua.
11 (dcimo-primeiro) Pea ao paciente para Um ombro pode apresentar fraqueza
Para os ombros encolher os seus ombros.
1 1 - Nervo Acessrio
12 (dcimo-segundo) Pea ao paciente para abrir a A lngua pode estar fraca e cada para um lado.
Para a lngua boca, mantendo a lngua dentro.
Examine enquanto a lngua estiver
12 Nervo hipoglosso dentro da boca. Pea ao paciente
para tirar a sua lngua para fora.
Nota: devido ao facto de os nervos cranianos estarem juntos, muitas vezes se lesionam juntos.
* Se o clnico suspeita da existncia de um problema num nervo craniano de qualquer tipo, muito importante examinar
todos os nervos cranianos!!
89
Captulo 3
Tom Muscular
Para verificar os reflexos/tom muscular num paciente necessrio um martelo de
reflexos, mas o clnico pode verificar o tom muscular do paciente simplesmente
movendo passivamente os seus braos e pernas. Para pacientes conscientes, pea-
lhes para que fiquem relaxados antes de examinar o tom muscular. Faa um teste de
comparao verificando o tom muscular dos seus colegas e pacientes sem problemas
neurolgicos ou queixas para ter uma ideia do que normal. Em leses agudas do
SNC, o tom muscular muitas vezes diminuiu. As leses ou problemas crnicos so
mais propensos a estar associados com o aumento do tom muscular (hipertonia).
90
Captulo 3
Teste Sensorial
A maioria dos pacientes com alterao da sensibilidade ir se queixar de dormncia
ou dor, mas se se queixam de fraqueza, importante perguntar sobre a existncia
de dormncia ou dor. Pode-se testar a sensibilidade com um pedao de pano macio
e uma vara afiada ou agulha.
91
Captulo 3
quadro 14: Resumo das prevalncias de diversas causas de Meningite nos estudos
apresentados (Zimbabwe e RSA)
Zimbabwe13 RSA14
Cripotococose 47% 20%
Meningite bacteriana 15% 10%
Meningite viral 25% 22%
Meningite TB 12% 27%
92
Captulo 3
Meningite Criptoccica
Cryptococcus neoformans um fungo que provoca infeces do sistema nervoso
central, pulmes, pele e outros rgos, apenas em pessoas imunocomprometidas.
A meningite criptoccica uma importante causa de morbilidade e mortalidade em
pacientes Africanos com HIV/SIDA. At os finais da dcada 90 (na era pr-TARV),
pensava-se que fosse a causa de 17% de todas as mortes por SIDA segundo os
resultados de um estudo realizado com uma coorte de 1.372 pacientes em Uganda,
onde a taxa de incidncia foi de 40,4 casos/1000 pessoas/ano de observao. Em
mdia, o antgeno criptoccico (CrAg) apareceu no sangue 22 dias antes do incio
dos sintomas. A sobrevivncia mdia aps o diagnstico de meningite criptoccica
foi de apenas 26 dias.16
Na provncia de Gauteng, frica do Sul, a doena por criptococo, predominantemente
na forma de meningite, teve uma incidncia de 14 casos/1000 pessoas/ano de
observao num estudo realizado entre 2002 e 2004 e a mortalidade intra-hospitalar
foi de 27%.17 A apresentao clnica da infeco por criptococo est descrita na
tabela abaixo; a contagem mdia de CD4 neste estudo, na altura do diagnstico
foi de 37 cels/mm3. Observe que alguns pacientes tambm apresentavam dfices
neurolgicos focais, e note que quase um em cada quatro teve tambm diagnstico
de tuberculose pulmonar.
93
Captulo 3
Alguns modelos matemticos estimam que a infeco por criptococo seja a causa
mais comum de morte em pacientes com HIV/SIDA na frica subsaariana,
causando mais de 500.000 mortes por ano portanto, uma causa ainda mais comum
de morte que a tuberculose. A taxa de letalidade aos 90 dias na frica Subsaariana
estimada em 70%.18
94
Captulo 3
Tratamento
O tratamento padro para a meningite criptoccica a anfotericina B associada
a flucitosina. Estes medicamentos eliminam o criptococo do sistema nervoso
central mais rpido do que outros antifngicos. Com o uso de Anfotericina a taxa
de mortalidade foi de menos de 10% nalgumas sries em pases sem limitao
de recursos.23 No entanto, esses medicamentos s devem ser manuseados por
profissionais preparados e em locais onde exista capacidade laboratorial e clnica
para monitorar de forma rigorosa os pacientes. O acompanhamento ideal inclui
a avaliao peridica de hemoglobina, eletrlitos, magnsio, clcio, e nveis de
creatinina durante o tratamento.
Nos pacientes que se apresentam com um quadro avanado e com presso
intracraniana muito elevada (presso de sada do LCR elevada) o tratamento
acompanhado por punes lombares frequentes para reduzir a presso
intracraniana. Esta prtica importante porque a hipertenso intracraniana
condiciona o prognstico. As directrizes moambicanas para o uso seguro de
anfotericina e flucitosina, e para a puno lombar teraputica, esto descritos a
seguir24:
95
Captulo 3
quadro 16: Pacote mnimo para a preveno da toxidade por anfotericina B, Monitoria e
Manejo
96
Captulo 3
97
Captulo 3
98
Captulo 3
99
Captulo 3
100
Captulo 3
Meningite tuberculosa28
As formas extrapulmonares e disseminadas de TB so mais comuns nos pacientes
HIV+. Num estudo publicado na era pr-TARV, 10% dos pacientes com co-
infeco TB/HIV tinham TB menngea. Neste mesmo estudo 2% dos pacientes
seronegativos com TB apresentava TB menngea.29
O reconhecimento da TB do SNC em pacientes HIV+ um grande desafio,
particularmente naqueles pacientes com imunodepresso avanada, devido ao
elevado risco que estes pacientes tm de apresentar outras condies oportunistas
do SNC que se assemelham TB ou mesmo que se apresentam em simultneo.
101
Captulo 3
102
Captulo 3
103
Captulo 3
Meningite Bacteriana
A meningite bacteriana tambm ocorre em indivduos HIV+. O diagnstico e o
tratamento devem ser j bem conhecidos pelos clnicos.
Um estudo realizado no Malawi34 entre 2000 e 2012 observou que a meningite
criptoccica era mais comum nos pacientes HIV+ do que todos os diferentes tipos
de meningite bacteriana combinados, especialmente em adultos (veja a figura
abaixo). Contudo, em indivduos adultos, cerca de 30% dos casos de meningite
foram causados por bactrias (este estudo no reportou a prevalncia de meningite
tuberculosa), e assim, obrigatria a pesquisa atravs de testes como a colorao
de GRAM do LCR. Este estudo foi realizado em pacientes hospitalizados com
diagnstico de meningite, sem ter em conta o seroestado dos pacientes. Contudo,
em Malawi estima-se que 70% dos adultos hospitalizados esteja infectado pelo HIV.
Na figura que segue, apresenta-se a distribuio das causas de meningite do estudo
acima mencionado:
Quadro 19: Proporo de casos de meningite com cultura positiva produzidos por
criptococo, vs meningite bacteriana, estratificado por idade (Queen Elisabeth Central
Hospital, Blantyre, Malawi 2000-2012)
104
Captulo 3
Neurossfilis
As complicaes neurolgicas da sfilis so mais comuns em pessoas infectadas
pelo HIV do que em pacientes sem HIV e podem se apresentar como meningite
(cefaleia, confuso, nuseas, vmitos, sinais menngeos, paralisia de nervos
cranianos). Contudo, a meningite sifiltica uma forma de neurossfilis pouco
frequente (estima-se que possa representar 6% dos casos de neurossfilis66). A
meningite sifiltica tende a aparecer nos primeiros meses aps a infeco por
sfilis por vezes, enquanto o rash cutneo da sfilis secundria ainda est presente.
O teste de eleio para o diagnstico de neurossfilis em Moambique RPR da
amostra de LCR. A neurossfilis tratada com penicilina parenteral (penicilina G
3-4 x 106 unidades IV de 4/4 horas, durante 10 a 14 dias).35 A neurossfilis deve
ser considerada no diagnstico diferencial da meningite porque uma patologia
diagnosticvel e tratvel e porque em Moambique a sfilis e uma ITS prevalente.
Malria Cerebral
A malria cerebral pode ser confundida com meningite porque os pacientes
podem apresentar febre acompanhada de alterao do nvel de conscincia e
outros sinais neurolgicos. A definio da OMS de malria cerebral36 no inclui a
presena de meningismo, uma vez que este quadro no apresenta sinais de irritao
menngea (rigidez da nuca, fotofobia ou sinal Kernig). Porm, os pacientes com
malria cerebral podem apresentar opisttonos, o que pode ser confundido com
outros sinais de irritao menngea. Tal como a meningite bacteriana no tratada,
a malria cerebral quase sempre fatal sem tratamento. Assim, a avaliao do
paciente com febre e alterao do estado mental deve incluir o teste da malria e a
puno lombar para descartar a presena de meningite. Mais adiante nesta sesso
abordaremos questo da malria cerebral.
105
Captulo 3
quadro 20: Anlise comparativa dos achados clnicos e laboratoriais em pacientes com
diferentes tipos de meningite (Siber et al.)
106
Captulo 3
E, Cohen et al.38 criou uma tabela semelhante para uma srie maior de casos:
quadro 21: Anlise comparativa dos achados clnicos e laboratoriais em pacientes com
diferentes tipos de meningite (Cohen et al.)
107
Captulo 3
IMPORTANTE
Este algoritmo deve ser aplicado em pacientes HIV+ com imunodepresso
avanada e que apresentem cefaleia persistente ou que no responde ao
tratamento habitual, uma vez excludas as causas comuns de cefaleia.
108
Captulo 3
109
Captulo 3
quadro 23: Comparativa, segundo o seroestado, sexo, idade, factores de risco, resultados de
provas complementares e diagnostico final, em 98 pacientes com sinais focais de incio recente
(Blantyre, Malwi)
110
Captulo 3
Um estudo realizado na frica do Sul com pacientes infectados pelo HIV que
apresentavam leses ocupantes de espao a nvel cerebral observadas atravs de
TAC, mostrou a seguinte distribuio das causas3:
Tuberculose (14);
Toxoplasmose do SNC (4);
Criptococose menngea (1);
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (1);
Neurossfilis (1);
Linfoma (4) e
Tuberculose e/ou toxoplasmose (1).
quadro 24: Resultados das causas de Leses ocupantes de espao em pacientes com HIV.
Resumo dos resultados de 3 estudo.
111
Captulo 3
Malria Cerebral
A malria mais frequente e mais grave em pacientes com HIV. Num estudo
realizado na Beira, em pacientes com malria grave e que apresentavam sinais de
malria cerebral, cerca de 75% deles (tanto adultos como crianas) estava infectado
pelo HIV.43 Num outro estudo realizado no Hospital Central de Maputo, 13,0% dos
pacientes com malria infectados pelo HIV morreu. A taxa de mortalidade por
malria grave em pacientes sem HIV foi apenas de 1,7%.42
112
Captulo 3
Toxoplasmose Cerebral
A infeco cerebral por Toxoplasma gondii uma causa importante de afectao
neurolgica em pacientes com infeco avanada pelo HIV. A infeco primria
por toxoplasma pode acontecer atravs do consumo de carne pouco cozinhada ou
crua ou de leite no pasteurizado incluindo o leite de cabra. Tambm pode ser
adquirida atravs do contacto prximo com animais infectados ou com as suas
fezes. A toxoplasmose cerebral no ocorre na altura da infeco inicial, trata-se de
uma reactivao da infeco adquirida anteriormente.
Alguns estudos mostram a existncia deste parasita em animais na regio. Um
estudo multicntrico realizado em Zimbabwe e publicado em 2005, mostrou uma
prevalncia de anticorpos anti-T.gondii em 45-96% dos caprinos, dependendo da
regio, e em 10-80% das ovelhas.44
A exposio humana ao toxoplasma varia dependendo da regio geogrfica, mas
parece ser comum em Moambique, segundo os dados dos estudos apresentado a
seguir:
Num estudo com mulheres grvidas em Maputo, 31,3% das mulheres
infectadas pelo HIV apresentava evidncias de infeco previa por
toxoplasma (IgG antitoxoplasma positiva), contra 10,9% das no infectadas
pelo HIV.45
Um segundo estudo, tambm realizado em Maputo, revelou que 39,3% dos
homens e 50,9% das mulheres infectados pelo HIV apresentava anticorpos
IgG anti-T.gondii.46 Neste estudo, foi possvel estabelecer uma associao
entre o consumo de carne de gado, a criao de gatos/ces, o trabalho em
contacto com o solo e a presena de anticorpos contra toxoplasma.
113
Captulo 3
114
Captulo 3
115
Captulo 3
quadro 26: Manejo de pacientes HIV+ que se apresentam com sinais focais, na ausncia de
provas de neuroimagem (RSA)
116
Captulo 3
quadro 27: Sinais e achados laboratoriais em 284 pacientes com TB da coluna vertebral
117
Captulo 3
118
Captulo 3
Diagnstico dos Quadros que Cursam com Sinais Focais em Pacientes HIV+
Como determinar a causa dos dfices neurolgicos focais no paciente infectado
pelo HIV? O algoritmo do Guio de TARV dado acima comea por considerar
a malria e outras causas comuns. Outras causas comuns de dfice neurolgico
focal em Moambique podem ser o traumatismo craniano (com hemorragia
intracraniana ou edema), o acidente vascular cerebral (procure histria prvia de
hipertenso), a neurocisticercose (5,8% de prevalncia nacional de infeco por
Taenia spp em crianas em idade escolar de Moambique),.54 e a neurossfilis.
Se os testes para malria forem negativos e os valores de CD4 forem ainda altos,
mais lgico pensar em causas no relacionadas com a infeco por HIV. Se os
testes para malria forem positivos e a contagem de CD4 for baixa, lembre-se que
a parasitemia assintomtica de malria pode ocorrer simultaneamente com uma
infeco oportunista; Neste caso dever ser tratada a malria, mas o clnico dever
tambm considerar a possibilidade de existncia de outras doenas oportunistas. Se
119
Captulo 3
120
Captulo 3
121
Captulo 3
Memria (Reteno)
Dizer quatro palavras para recordar (co, chapu, feijo, vermelho);
Em seguida, pedir ao paciente para que repita todas as quatro palavras. Repita as palavras se o paciente no se lembrar
de todas imediatamente. Explique ao paciente que voc vai perguntar pelas palavras de novo, um pouco mais tarde.
1. Velocidade Motora
Pea ao paciente que estale o mais rapidamente possvel, os dois primeiros dedos da mo no dominante. Pontue
segundo o resultado:
4 = 15 em 5 segundos
3 = 11-14 em 5 segundos
2 = 7-10 em 5 segundos
1 = 3-6 em 5 segundos
0 = 0-2 em 5 segundos
2. Velocidade Psicomotora
Pea ao paciente que execute os seguintes movimentos com a mo no dominante o mais rapidamente possvel:
1) ponha a mo em punho contra uma superfcie plana;
2) Coloque a mo com a palma para baixo sobre uma superfcie plana;
3) Coloque a mo em perpendicular sobre superfcie plana do lado do quinto dedo. Demonstre, e pea ao paciente que
repita duas vezes, para praticar. Pontue segundo o resultado:
4 = 4 sequncias em 10 segundos
3 = 3 sequncias em 10 segundos
2 = 2 sequncias em 10 segundos
1 = 1 sequncias em 10 segundos
0 = incapaz de realizar
3. Memria (Evocao)
Pea ao paciente para recordar as quatro palavras mencionadas no incio do exerccio. Caso o paciente no se lembre
alguma/as das palavras, d pistas semnticas da seguinte forma: animal (co); pea de roupa (chapu); vegetal (feijo);
cor (vermelho). Pontue segundo o resultado:
D um ponto para cada palavra lembrada espontaneamente.
D 0,5 pontos para cada resposta correcta aps a solicitao
Mximo - 4 pontos
Pontuao Total Escala Internacional de Demncia: a soma das pontuaes nos itens 1-3. A pontuao mxima possvel
de 12 pontos. Um paciente com uma pontuao 10 deve continuar a ser avaliado para pesquisar a existncia de
demncia
N. Sacktor et al
Department of Neurology
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland
122
Captulo 3
123
Captulo 3
meses) aps a suspenso do efavirenz.59 Outros MARVs podem tambm ser causa
de efeitos adversos do SNC, ainda que muito menos frequente (Abers et al).58
Foram reportados quadros de mania e alucinaes relacionados com a introduo
de zidovudina, especialmente em altas doses, mas estes reportes tm sido raros.
A emtricitabina tem sido associada pontualmente com a ocorrncia de quadros
de confuso, irritabilidade e insnia. Tambm esto descritos de forma pontual
os quadros psiquitricos tais como depresso, pesadelos, alucinaes mania,
ansiedade, psicose, ideao suicida, em pacientes que tomam abacavir, assim como
quadros de alucinaes, delrios, alteraes do humor e problemas de sono aps o
incio de terapia com nevirapina.
A tabela de Abers58 abaixo,resume estes achados:
124
Captulo 3
Neuropatia Perifrica
A neuropatia perifrica o quadro clnico que deriva da afectao dos nervos
perifricos a nvel dos membros superiores e inferiores. As principais causas de
neuropatia perifrica em pacientes com HIV so:
Neuropatia perifrica por HIV;
quadro 32: Neuropatia perifrica
Neuropatia perifrica causada por
medicamentos;
Neuropatia perifrica associada a
desnutrio/dfices vitamnicos;
Neuropatia perifrica de outras
causas como insuficincia renal,
diabetes, sfilis.
Em todos os casos de neuropatia acima
listados, o quadro clnico semelhante.
A distribuio clssica da neuropatia
perifrica descrita como em luva
ou meia, como se mostra na imagem
seguinte61:
A Neuropatia Perifrica bilateral,
simtrica, e de predomnio sensitivo. Se
um paciente apresenta queixa unilateral
de formigueiro, dor de tipo neuroptico,
ou se o quadro associa sintomas motores
(diminuio da fora muscular), deve-
se procurar outra causa que explique os
sintomas. O nico sinal objectivo e precoce
de neuropatia a diminuio ou abolio
dos reflexos osteo-tendionosos (ROT).
125
Captulo 3
quadro 33: Incidncia de neuropatia perifrica ao longo do tempo e com diversos MARVs
(d)
126
Captulo 3
127
Captulo 3
Pontos-Chave da Sesso
128
Captulo 3
Referncias
1. Walker M, Kublin JG, Zunt JR. Parasitic 9. Asselman V, Thienemann F, Pepper DJ,
central nervous system infections in et al. Central nervous system disorders
immunocompromised hosts: malaria, after starting antiretroviral therapy in
microsporidiosis, leishmaniasis, and African South Africa. Aids. 2010;24:2871-2876.
trypanosomiasis. CID. 2006;42:115-125.
10. Clifford DB, Ances BM. HIV-
2. Kumwenda JJ, Mateyu G, Kampondeni associated neurocognitive disorder.
S, van Dam AP, van Lieshout L, Zijlstra Lancet Infect Dis. 2013;13:976-986.
EE. Differential diagnosis of stroke in a
setting of high HIV seroprevalence in 11. Centner CM, Bateman KJ,
Blantyre, Malawi. Stroke. 2005;36:960-964. Heckmann JM. Manifestations of HIV
in the peripheral nervous system.
3. Smego RA, Orlovic D, Wadula J. An Lancet Neurology. 2013;12:295-309.
algorithmic approach to intracranial
mass lesions in HIV/AIDS. International 12. Birbeck GL. Where There Is No
journal of STD & AIDS. 2006;17:271-276. Neurologist. A manual for paramedical
professionals in developing countries. .
4. Van Oosterhout JJ, Laufer MK,
Graham SM, et al. A community-based 13. Hakim JG, Ganzaidzo IT, Heyderman
study of the incidence of trimethoprim- RS, et al. Impact of HIV infection on
sulfamethoxazole-preventable infections in meningitis in Harare, Zimbabwe: a
Malawian adults living with HIV. J Acquir prospective study of 406 predominantly
Immun Defic Syndr. 2005;39:626-631. adult patients. Aids. 2000;14:1401-1407.
6. Holmes CB, Wood R, Badri M, et al. 15. Checkley AM, Njalale Y, Scarborough
CD4 decline and incidence of opportunistic M, Zjilstra EE. Sensitivity and specificity
infections in Cape Town, South Africa: of an index for the diagnosis of TB
implications for prophylaxis and treatment. J meningitis in patients in an urban teaching
Acquir Immun Defic Syndr. 2006;42:464-469. hospital in Malawi. Tropical Medicine and
International Health. 2008;13(8):1042-1046.
7. Grant AD, Djomand G, Smets P, et al.
Profound immunosuppression across the 16. French N, Gray K, Watera C,
spectrum of opportunistic disease among et al. Cryptococcal infection in a
hospitalized HIV-infected adults in Abidjan, cohort of HIV-1-infected Ugandan
Cote dIvoire. Aids. 1997;11 1357-1364. adults Aids. 2002;16:1031-1038.
129
Captulo 3
18. Park BJ, Wannemuehler KA, Marston 26. Boulware DR, Meya DB, Muzoora
BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller C, et al. Timing of antiretroviral
TM. Estimation of the current global therapy after diagnosis of Cryptococcal
burden of cryptococcal meningitis meningitis. New England Journal of
among persons living with HIV/ Medicine. 2014;370:2487-2498.
AIDS. Aids. 2009;23:525-530.
27. World Health Organization. Consolidated
19. Liechty CA, Solberg P, Were W, Ekwaru Guidelines on the Use of Antiretroviral
JP, Ransom RL, Weidle PJ. Asymptomatic Drugs for Treating and Preventing HIV
serum cryptococcal antigenemia and Infection. Recommendations for a public
early mortality during antiretroviral health approach. Geneva: WHO Press; 2013.
therapy in Uganda. Tropical Medicine and
International Health. 2007;12(8):1-7. 28. Chamie G, Marquez C, Luetkemeyer
A. HIV-associated central nervous system
20. Singh N, Perfect JR. Immune tuberculosis. Semin Neurol. 2014;34:103-116.
reconstitution syndrome associated
with opportunistic mycoses. Lancet 29. Berenguer J, Moreno S, Laguna
Infect Dis. 2007;7:395-401. F, et al. Tuberculous meningitis in
patients infected with the human
21. Muller MC, Ntamatungiro AJ, Kimera N, immunodeficiency virus. New England
et al. Cryptococcal antigenemia in severely Journal of Medicine. 1992;326:668-672.
immunocompromised HIV patients in rural
Tanzania. CROI; 2014; Boston, Massachusetts 30. Torok ME, Chau TTH, Mai PP, et al.
Clinical and microbiological features of
22. Drain PK, Kleene JM, Losina E, et HIV-associated tuberculous meningitis in
al. High prevalence of undiagnosed Vietnamese adults. PloS one. 2008;3(3).
Cryptococcus at HIV diagnosis across
the CD4 spectrum in Durban. CROI; 31. Patel VB, Theron G, Lenders L, et al.
2014; Boston, Massachusetts Diagnostic accuracy of quantitative PCR
(Xpert MTB/RIF) for tuberculous meningitis
23. Jarvis JN, Harrison TS. HIV- in a high burden setting: a prospective
associated cryptococcal meningitis. study. PLoS medicine. 2013;10(10).
Aids. 2007;21:2119-2129.
32. Denkinger CM, Schumacher SG,
24. Bastos R, Manuel R, Patel S, et al. Guia Boehme CC, Dendukuri N, Pai M,
de Tratamento Antiretroviral e Infeccoes Steingart K. Xpert MTB/RIF assay
Oportunistas no Adulto, Adolescente, for the diagnosis of extrapulmonary
Gravida e Crianca. Maputo: Republica de tuberculosis: a systematic review and
Mocambique. Ministerio da Saude. Direccao meta-analysis. Eur Resp J. 2014;in press.
Nacional de Assistencia Medica. ; 2014.
33. Marais S, Meintjes G, Pepper
25. Rothe C, Sloan DJ, Goodson P, et al. DJ, et al. Frequency, severity, and
A prospective longitudinal study of the prediction of tuberculous meningitis
clinical outcomes from cryptococcal immune reconstitution inflammatory
meningitis following treatment induction syndrome. Clinical Infectious
with 800 mg oral fluconazole in Blantyre, Diseases. 2013;56(3):450-460.
Malawi. PloS one. 2013;8(6).
130
Captulo 3
34. Wall EC, Everett DB, Mukaka M, 43. Hendriksen ICE, Ferro J, Montoya
et al. Bacterial meningitis in Malawian P, et al. Diagnosis, clinical presentation,
adults, adolescents, and children and in-hospital mortality of severe
during the era of antiretroviral scale- malaria in HIV-coinfected children and
up and Haemophilus influenzae type b adults in Mozambique. Clinical Infectious
vaccination, 2000-2012. Clinical Infectious Diseases. 2012;55(8):1144-1153.
Diseases. 2014;58(10):e137-145.
44. Hove T, Lind P, Mukaratirwa S.
35. Saag MS, Chambers HF, Eliopoulos Seroprevalence of Toxoplasma gondii in goats
GM, Gilbert DN. The Sanford Guide to and sheep in Zimbabwe. The Onderstepoort
HIV/AIDS and Viral Hepatitis Therapy Journal of Veterinary Research. 2005;72(4).
2014. 22nd ed. Sperryville, Virginia:
Antimicrobial Therapy, Inc; 2014. 45. Sitoe SP, Benedito L, Rafael B,
Meireles LR, de Andrade Jr HF,
36. World Health Organization. Guidelines Thompson R. Preliminary report of HIV
for the Treatment of Malaria, second and Toxoplasma gondii occurrence in
edition. Geneva: WHO Press;2010. pregnant women from Mozambique.
Revista do Instituto de Medicina Tropical
37. World Health Organization. Management de So Paulo. 2010;52(6):291-295.
of Severe Malaria. A Practical Handbook.
Third edition. . Geneva: WHO Press;2012. 46. Domingos A, Ito LS, Coelho E,
Lcio JM, Matida LH, Ramos Jr AN.
38. Cohen DB, Ziljstra EE, Mukaka M, Seroprevalence of Toxoplasma gondii IgG
et al. Diagnosis of cryptococcal and antibody in HIV/AIDS-infected individuals
tuberculous meningitis in a resource-limited in Maputo, Mozambique. Revista de
African setting. Tropical Medicine and Sade Pblica. 2013;47(5):890-896.
International Health. 2010;15(8):910-917.
47. Hari KR, Modi MR, Mochan AHD, Modi
39. Durski KN, Kuntz KM, Yasukawa K, G. Reduced risk of toxoplasma encephalitis
Virnig BA, Meya DB, Boulware DR. Cost- in HIV-infected ptients - a prospective study
effective diagnostic checklists for meningitis from Gauteng, South Africa. International
in resource-limited settings. J Acquir journal of STD & AIDS. 2007;18:555-558.
Immun Defic Syndr. 2013;63(3):e101-e108.
48. Dedicoat M, Livesley N. Management
40. Bhigjee AI, Naidoo K, Patel VB, of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected
Govender D. Intracranial mass lesions in adults (with an emphasis on resource-poor
HIV-positive patients - the KwaZulu/Natal settings) The Cochrane Library. 2006(4).
experience. S Afr Med J. 1999;89:1284-1288.
49. McLain RF, Isada C. Spinal
41. Modi G, Modi M, Martinus I, Saffer D. tuberculosis deserves a place on the
New-onset seizures associated with HIV radar screen. Cleveland Clinic Journal
infection. Neurology. 2000;55:1558-1561. of Medicine. 2004;71(7):537-549.
131
Captulo 3
132
C ap tulo 4
Manifestaes
Cardiovasculares em
Pacientes HIV+: Infeco por
HIV e Risco Cardiovascular
ndice Captulo 4
Introduo...................................................................135
Contedos da Sesso...............................................136
Pontos-Chave da Sesso.........................................166
Referncias...................................................................167
Captulo 4
4. Manifestaes Cardiovasculares
em Pacientes HIV+: Infeco por
HIV e Risco Cardiovascular
Introduo
Historicamente, as doenas cardiovasculares no tm sido consideradas
importantes na frica Subsaariana. Neste contexto, a maior carga de doenas tem
sido atribuda s doenas infecciosas e desnutrio. A evidncia mais recente
sugere que o peso da doena cardiovascular na regio tem sido subestimado. Os
mapas abaixo (Reproduzidos da OMS 2013s1) atribuem a Moambique uma das
taxas mais elevadas de mortalidade por doena cardaca (infarto de miocrdio) e
por acidente vascular cerebral.
Contedos da Sesso
Nesta sesso, sero discutidos ambos os factores de risco gerais e especficos
associados ao HIV para a cardiopatia isqumica e acidente vascular cerebral em
Moambique, bem como o uso de escalas para avaliao do risco cardiovascular de
modo a identificar s pessoas em maior risco de apresentar doena cardiovascular,
e a partir desta avaliao, elaborar um plano de reduo do risco.
136
Captulo 4
Nesta sesso tambm sero discutidas as trs grandes categorias clnicas de doena
cardaca no paciente com HIV, a saber:
Cardiopatia isqumica (doena isqumica do corao) que pode causar
infarto do miocrdio (IM) ou angina instvel;
Insuficincia cardaca (que pode ser secundria cardiopatia isqumica ou
pode ter outras causas, particularmente o da cardiomiopatia por HIV) e
Pericardite tuberculosa.
Todas as trs categorias de doena cardaca podem ser fatais. A epidemiologia, os
factores de risco e o manejo das trs categorias de doenas cardacas so diferentes.
137
Captulo 4
138
Captulo 4
139
Captulo 4
140
Captulo 4
quadro 38: Prevalncia de consumo de tabaco dirio entre homens e mulheres de zonas
rurais e urbanas segundo o grau de educao e idade
141
Captulo 4
quadro 39: grfico de predio de risco OMS /ISH, para uso em locais onde o colesterol no
sangue pode ser medido. Risco aos 10 anos de apresentar um evento cardiovascular fatal ou
no fatal por sexo, idade, presso arterial sistlica, colesterol total no sangue, tabagismo e
presena ou ausncia de diabetes mellitus.
142
Captulo 4
143
Captulo 4
144
Captulo 4
145
Captulo 4
difcil aplicar a escala de risco da OMS em locais onde a avaliao dos nveis
de colesterol no est disponvel de forma rotineira. Note que a actual poltica
moambicana, recomenda o teste de glicemia e colesterol, como parte da avaliao
inicial em todos os pacientes infectados pelo HIV antes do incio do TARV (Guio
Nacional de TARV):
146
Captulo 4
quadro 41: Prevalncia global de risco cardiovascular entre os moambicanos com idades
compreendidas entre os 40-64 anos, de acordo com o local de residncia, sexo e idade.
147
Captulo 4
quadro 42: Caracteristicas dos pacientes que apresentaram AVC. Maputo (Damasceno et al)14
148
Captulo 4
quadro 43: Causas principais de morte intrahospitalar (2009-2011 Hospital Bugando, Tanzania)
149
Captulo 4
150
Captulo 4
De que forma pode a infeco por HIV afectar o risco de apresentar cardiopatia
isqumica e AVC?
Na frica do Sul, durante a era pr-TARV, foram comparadas as caractersticas
clnicas de 60 pacientes HIV+ e HIV- que sofreram infarto de miocrdio ou
episdios de angina instvel. Embora os pacientes infectados pelo HIV tivessem um
nmero significativamente menos de factores de risco cardiovascular convencionais
(excepto o de fumar que era igual em ambos grupos), eles eram quase 10 anos mais
jovens, comparativamente aos seronegativos, na altura da ocorrncia do evento
cardiovascular. No grupo de seropositivos, os resultados de morbimortalidade aos
4 anos foram muito piores.18
151
Captulo 4
quadro 44: Risco de AVC isqumico em populao HIV+ (California 1996-2001; N=24.768)
152
Captulo 4
quadro 45: Taxas brutas de AVC isqumico atendendo ao seroestado (linha continua HIV+;
Linha de pontos HIV-)
153
Captulo 4
154
Captulo 4
Tabela 46: Principais ARVs (por classe) e seu impacto nos nveis de glicemia e lpidos, e na
ocorrncia de cardiopatia isqumica
155
Captulo 4
Para alm disso, o estudo SMART21 demonstrou que a interrupo de TARV estava
associada a um aumento nos eventos cardiovasculares de 1,6 vezes, presumivelmente
devido ao aumento da inflamao causada pela viremia descontrolada na ausncia
de tratamento.
Portanto, qualquer risco cardiovascular que possa ser atribudo ao abacavir ou aos
IPs, ultrapassado pelos grandes benefcios conferidos por um regime eficaz de
TARV. O controlo de outros factores de risco cardiovascular considerado como
a chave para evitar eventos cardiovasculares.23 Por sua vez, este controlo depende
de uma correcta e atempada identificao dos factores de risco de uma forma
sistemtica.
156
Captulo 4
Framingham para a mesma populao infectada pelo HIV, encontrou-se que esta
ltima sobrestimava o risco nesta coorte (em at 50%).
157
Captulo 4
158
Captulo 4
Use a equao de Framingham ou qualquer outro sistema de acordo com a recomendao das Normas Nacionais
locais;
Equao de risco desenvolvida a partir de populaes de HIV: veja www.cphiv.dk/tools.aspx
A avaliao e as consideraes associadas, descritas neste nmero devem ser repetidas anualmente em todas as
pessoas em seguimento, consulte a pgina 4-5, para garantir que as vrias intervenes so iniciadas de maneira
oportuna.
ii. Opes para a modificao do TARV incluem:
(1) Substituir IP/r com INNRT, RAL ou outro IP/r conhecido por causar menos distrbios metablicos, consulte a
pgina 15-17
(2) Substitua d4T e considerar a substituio de AZT ou ABC com TDF ou use um regime poupador de INRT.
iii. Dos factores de risco modificveis descritos, o tratamento medicamentoso reservado para certos subgrupos
onde os benefcios ultrapassam os riscos. Por cada reduo de 10 mmHg na presso arterial sistlica, e por cada
reduo de 1 mmol/L (39 mg/dL) no colesterol total e com o uso aspirina, pode se obter uma reduo de risco
cardiovascular de 20-25%; o efeito cumulativo. Estudos observacionais sugerem que deixar de fumar resulta em
cerca de 50% menos risco de doena cardiovascular.
iv. Veja a discusso sobre o tratamento medicamentoso das pessoas com menor risco cardiovascular em www.nhlbi.
nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm
v. Os nveis alvo dos diversos parmetros (TA, colesterol, glicemia...) devem ser usados como orientao e no so
definitivos - expressa em mmol/L com mg/dL entre parnteses. Os nveis-alvo para TG no esto listados porque
a contribuio da hipertrigliceridemia para o risco cardiovascular incerta, e, portanto, se esta condio deve ser
tratada, consulte a pgina 36.
vi. A evidncia do benefcio quando usado em pessoas sem histria de doena cardiovascular (incluindo os
diabticos) menos consistente. A presso arterial deve ser controlada antes de o uso de aspirina em tal contexto.
159
Captulo 4
Consideraes
Os factores de risco clssicos (hipertenso, tabagismo, etc) esto associados
a cardiopatia isqumica e doena cerebrovascular em indivduos infectados
e no infectados pelo HIV. Estes factores tambm esto presentes na
populao moambicana, especialmente nos homens urbanos.
Os pacientes HIV+ com contagens de CD4 baixas (particularmente aqueles
com menos de 200 cels/mm3 no momento actual ou a qualquer altura no
passado) apresentam um risco ainda maior de sofrer eventos cardiovasculares,
quando comparado com os seropositivos sem imunodepresso. Em ambos
os grupos, a identificao e controlo dos factores de risco o passo chave
para a preveno da cardiopatia isqumica e do acidente vascular cerebral.
Na infeco pelo HIV, a viremia descontrolada junto com a imunossupresso
devem ser considerados, alm dos factores de risco clssicos, assim como o
possvel papel dos IPs e do abacavir, quando se faz uma avaliao do risco
cardiovascular individual.
160
Captulo 4
161
Captulo 4
162
Captulo 4
quadro 52: Leque de patologia cardaca atendendo ao seroestado para HIV em 179
pacientes com cardiomegalia
163
Captulo 4
HIV e Pericardite
A pericardite no contexto da infeco pelo HIV pode ter vrias causas. A causa
tratvel mais importante na frica Subsaariana a tuberculose que afecta o
pericrdio (vide tabela abaixo de Mayosi et al. que compara as causas de pericardite/
derrame pericrdico em populao africana, na primeira coluna, e no-africana na
segunda coluna).31
164
Captulo 4
165
Captulo 4
Pontos-Chave da Sesso
166
Captulo 4
Referncias
1. World Health Organization. A global brief 10. Mateen FJ, Kanters S, Kalyesubula
on hypertension. Silent killer, global public R, et al. Hypertension prevalence and
health crisis. Geneva: WHO Press; 2013. Framingham risk score stratification
in a large HIV-positive cohort in
2. Thienemann F, Sliwa K, Rockstroh Uganda. Journal of hypertension. Jul
JK. HIV and the heart: the impact 2013;31(7):1372-1378; discussion 1378.
of antiretroviral therapy: a global
perspective. European heart journal. 11. Padrao P, Damasceno A, Silva-
Dec 2013;34(46):3538-3546. Matos C, Carreira H, Lunet N. Tobacco
consumption in Mozambique: use of
3. Sliwa K, Carrington MJ, Becker A, distinct types of tobacco across urban
Thienemann F, Ntsekhe M, Stewart and rural settings Nicotine & Tobacco
S. Contribution of the human Research. 2013;15(1):199-205.
immunodeficiency virus/acquired
immunodeficiency syndrome epidemic to 12. World Health Organization. Prevention
de novo presentations of heart disease in of cardiovascular disease. Guidelines
the Heart of Soweto Study cohort. European for assessment and management of
heart journal. Apr 2012;33(7):866-874. cardiovascular risk. Geneva: World
Health Organization;2007.
4. DAgostino RB, Sr. Cardiovascular
risk estimation in 2012: lessons learned 13. Damasceno A, Padrao P, Silva-
and applicability to the HIV population. Matos C, Prista A, Azevedo A, Lunet N.
The Journal of infectious diseases. Cardiovascular risk in Mozambique: who
Jun 2012;205 Suppl 3:S362-367. should be treated for hypertension? Journal
of hypertension. 2013;31:2348-2355.
5. Hertz JT, Reardon JM, Rodrigues
CG, et al. Acute myocardial infarction 14. Damasceno A, Gomes J, Azevedo
in sub-Saharan Africa: the need for A, et al. An epidemiological study of
data. PloS one. 2014;9(5):e96688. stroke hospitalizations in Maputo,
Mozambique. Stroke. 2010;41:2463-2469.
6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al.
Effect of potentially modifiable risk factors 15. ODonnell MJ, Xavier D, Liu L, et al.
associated with myocardial infarction in 52 Risk factors for ischaemic and intracerebral
countries (the INTERHEART study): case- hemorrhagic stroke in 22 countries (the
control study. Lancet. 2004;364:937-952. INTERSTROKE study): a case-control
study. Lancet. 2010;376:112-123.
7. Steyn K, Sliwa K, Hawken S, et
al. Risk factors associated with 16. Peck RN, Green E, Mtabaji J, et al.
myocardial infarction in Africa: Hypertension-related diseases as a common
the INTERHEART Africa study. cause of hospital mortality in Tanzania:
Circulation. 2005;112:3554-3561. a 3-year prospective study. Journal of
hypertension. 2013;31:1806-1811.
8. Damasceno A, Azevedo A, Silva-
Matos C, Prista A, Diogo D, Lunet N. 17. Peck R, Mghamba J, Vanobberghen
Hypertension prevalence, awareness, F, et al. Preparedness of Tanzanian
treatment, and control in Mozambique: health facilities for outpatient primary
urban/rural gap during epidemiological care of hypertension and diabetes: a
transition. Hypertension. 2009;54:77-83. cross-sectional survey. Lancet Glob
Health. 2014;2(5):e285-e292.
9. Hendriks ME, Wit FWNM, Roos M, et al.
Hypertension in sub-Saharan Africa: cross-
sectional surveys in four rural and urban
communities. PloS one. 2012;7(3):e32638.
167
Captulo 4
18. Becker AC, Sliwa K, Stewart S, 27. World Health Organization. Package
et al. Acute coronary syndromes in of Essential Noncommunicable (PEN)
treatment-naive black South africans Disease Interventions for Primary
with human immunodeficiency virus Health Care in Low-Resource Settings
infection. Journal of interventional Geneva: WHO Press. 2010.
cardiology. Feb 2010;23(1):70-77.
28. Remick J, Georgiopoulou V, Marti
19. Silverberg MJ, Leyden WA, Xu L, C, et al. Heart failure in patients with
et al. Immunodeficiency and risk of human immunodeficiency virus
myocardial infarction among HIV-positive infection: epidemiology, pathophysiology,
individuals with access to care J Acquir treatment, and future research.
Immun Defic Syndr. 2014;65:160-166. Circulation. 2014;129:1781-1789.
20. Marcus JL, Leyden WA, Chao CR, 29. Sliwa K, Davison BA, Mayosi BM,
et al. HIV infection and incidence of et al. Readmission and death after an
ischemic stroke. Aids. 2014;28. acute heart failure event: predictors and
outcomes in sub-Saharan Africa: results
21. Bartlett JG, Gallant JE, Pham PA. from the THESUS-HF registry. European
Medical management of HIV infection. heart journal. Oct 2013;34(40):3151-3159.
2009-2010 ed. Durham, NC: Knowledge
Source Solutions, LLC; 2009. 30. Sliwa K, Carrington MJ, Becker
A, Thienemann F, Ntsekhe M,
22. Petoumenos K, Reiss P, Ryom L, et al. Stewart S. Contribution of the human
Increased risk of cardiovascular disease immunodeficiency virus/acquired
(CVD with age in HIV-positive men: immunodeficiency syndrome epidemic
a comparison of the D:A:D CVD risk to de novo presentations of heart disease
equation and general population CVD in the Heart of Soweto Study cohort.
risk equations. HIV Medicine. 2014. European heart journal. 2012;33:866-874.
23. Stein JH. Cardiovascular risk and 31. Mayosi BM. Contemporary
dyslipidemia management in HIV- trends in the epidemiology and
infected patients Topics in Antiviral management of cardiomyopathy and
Medicine 2012;20(4):129-133. pericarditis in sub-Saharan Africa.
24. Friis-Moller N, Thiebaut R, Reiss P, et Heart. Oct 2007;93(10):1176-1183.
al. Predicting the risk of cardiovascular 32. Schwartz T, Magdi G, Steen TW,
disease in HIV-infected patients: the Sjaastad I. HIV as a risk factor for cardiac
data collection on adverse effects disease in Botswana: a cross-sectional
of anti-HIV drugs study. European study. International health. 2012;4:30-37.
journal of cardiovascular prevention
and rehabilitation : official journal of the 33. Ntsekhe M, Mayosi BM. Tuberculous
European Society of Cardiology, Working pericarditis with and without HIV.
Groups on Epidemiology & Prevention Heart Fail Rev. 2013;18:367-373.
and Cardiac Rehabilitation and Exercise
34. Mayosi BM, Wiysonge CS, Ntsekhe
Physiology. Oct 2010;17(5):491-501.
M, et al. Clinical characteristics and
25. Petoumenos K, Worm S, Reiss P, et al. initial management of patients with
Rates of cardiovascular disease following tuberculous pericarditis in the HIV era:
smoking cessation in patients with HIV the Investigation of the Management
infection: results from the D:A:D study. of Pericarditis in Africa (IMPI Africa)
HIV Medicine. 2011;12:412-421. registry. BMC infectious diseases. 2006;6:2.
26. European AIDS Clinical Society. 35. Syed FF, Sani MU. Recent advances in
Linhas de Orientacao. 2011. HIV-associated cardiovascular diseases in
Africa. Heart. Aug 2013;99(16):1146-1153.
168
C ap tulo 5
Reaces Adversas em
Pacientes com HIV
ndice Captulo 5
Introduo...................................................................171
Pontos-Chave da Sesso.........................................185
Referncias...................................................................186
Captulo 5
5. Reaces Adversas em Pacientes
com HIV
Introduo
Os pacientes que iniciam o TARV ou outros medicamentos, podem apresentar
algum desconforto que resulta da reaco perante os medicamentos que esto
sendo tomados e que se manifesta atravs de sinais e sintomas especficos ou
alteraes dos resultados laboratoriais. Esta situao chama-se efeito adverso ou
efeito secundrio. Por vezes, os efeitos adversos podem ser severos ainda que na
maioria dos casos so leves a moderados.
A deteco atempada das reaces adversas e a pesquisa dos efeitos secundrios
menos relevantes pode evitar casos graves e ajudar na sua resoluo, melhorando a
adeso ao tratamento bem como o risco de falncia teraputica.
A preveno das reaces adversas to importante quanto o seu diagnstico e
manejo, e baseia-se na adequada anlise do perfil de risco de cada paciente antes da
introduo do TARV ou substituio do esquema teraputico.
Para um correcto diagnstico das reaces adversas, os clnicos devem ter em conta
os seguintes elementos chave, a saber:
A monitoria adequada dos pacientes, atravs da avaliao clnica e de testes
laboratoriais, o que ir permitir a deteco atempada de possveis reaces
adversas;
A avaliao certa do momento em que iniciou o quadro que sugere uma
potencial reaco adversa, isto , o clnico deve pesquisar se os sinais/
sintomas iniciaram antes ou depois da introduo dum certo frmaco;
A avaliao do grau de severidade da reaco adversa e a considerao de
outras opes que possam explicar o quadro (fazer o diagnstico diferencial).
De salientar que pelo facto de alguns dos contedos relativos a este tema terem sido
abordados em outras sesses, aqui no sero revistos e a abordagem iniciar por
alistar as reaces adversas associadas a cada MARV.
Nesta sesso sero apresentados os seguintes contedos:
Medicamentos Antiretrovirais (MARVs) e Possiveis Efeitos Adversos
Efeitos Adversos mais Importantes em Pacientes HIV+ recebendo TARV
Abacavir (ABC)
A OMS descreve os efeitos adversos por Abacavir segundo mostra a tabela seguinte.
(para cada MARV, ser apresentada uma tabela semelhante com os seguintes
contedos: 1 coluna: reaco adversa; 2 coluna: factores de risco; 3 coluna: manejo).1
172
Captulo 5
Estavudina (d4T)
Segundo a OMS:
Lamivudina (3TC)
173
Captulo 5
Tenofovir (TDF)
Segundo a OMS:
TENOFOVIR
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
174
Captulo 5
Zidovudina
Segundo a OMS:
ZIDOVUDINA
EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES
175
Captulo 5
Efavirenz
Segundo a OMS:
176
Captulo 5
Nevirapina
Segundo a OMS:
177
Captulo 5
Lopinavir/ritonavir
Segundo a OMS:
178
Captulo 5
RITONAVIR
EFEITOS ADVERSOS INTERAO OUTRAS INTERAES
COM ARV
LOPINAVIR/r
EFEITOS ADVERSOS INTERAO OUTRAS INTERAES
COM ARV
179
Captulo 5
180
Captulo 5
181
Captulo 5
182
Captulo 5
Insuficincia Renal
Definio: A insuficincia renal caracterizada pelo aumento dos valores
de creatinina srica ou pela diminuio do filtrado glomerular avaliado a
partir do clculo da depurao de creatinina.
A prevalncia de alteraes da funo renal em pacientes com HIV pode ser
muito elevada (at 30% dos casos em algumas sries9). As causas so vrias:
A prpria infeco por HIV;
Secundrio a alguns medicamentos, particularmente o Tenofovir;
Relacionada com outras patologias co-existentes como HTA e
diabetes mellitus.
Factores de risco para a toxicidade por TDF: idade avanada, IMC baixo,
coexistncia de DM e/ou HTA, CD4 baixo, co-existncia de hepatopatia
crnica, uso de medicamentos nefrotxicos.
Padro temporal: varivel, est descrita a ocorrncia de insuficincia renal
aguda assim como crnica, em media de 7 meses aps a introduo do
medicamento.10
Monitoria: deve ser avaliada a funo renal antes da introduo de Tenofovir
e de forma peridica aps o incio. Em Moambique o protocolo nacional
recomenda a avaliao da funo renal de 6 em 6 meses aps a introduo de
TDF. Para avaliar a funo renal aconselha-se a monitoria da depurao de
creatinina (calculada a partir da creatinina srica) e do sedimento urinrio
(urina II).
Diagnstico: O desenvolvimento de insuficincia renal pode ser agudo
ou crnico. Geralmente assintomtico, unicamente detectado a partir
da avaliao da funo renal:creatinina srica, depurao de creatinina,
sedimento urinrio. Pode-se manifestar como um quadro de hipertenso
arterial grave (crise hipertensiva), uremia (nuseas e vmitos, geralmente
com diurese conservada).
Tratamento: O Tenofovir deve ser evitado em pacientes com Depurao
de creatinina abaixo de 60 ml/min. Em pacientes que recebem TDF e
experimentam uma diminuio da depurao de creatinina, o medicamento
deve ser suspenso e substitudo. Deve ser evitado o uso de outras medicaes
com potencial de nefrotoxicidade em pacientes em uso de TDF, e devem
ser monitorados rigorosamente em caso de se precisar de associar estes
medicamentos.
183
Captulo 5
Acidose Lctica
Definio: elevao dos nveis de lactato srico acompanhado de sintomas
secundrios acidose
Medicamentos envolvidos: em geral INTR, particularmente d4T, ddI, AZT.
No tem sido descrito com TDF ou ABC.
Factores de Risco: IMC elevado ou muito baixo, sexo feminino, boa adeso
ao TARV
Padro temporal: Geralmente 3 ou mais meses aps a introduo do
medicamento.
Monitoria: no h monitoria especfica.
Graus de gravidade: a acidose lctica sempre uma urgncia mdica.
Incidncia: 19 casos/1,000 pessoas/ano de observao numa coorte na
frica do Sul, com uma mortalidade de 29%.2
Diagnstico: os sintomas so inespecficos e incluem astenia, nuseas,
vmitos, dor abdominal, dor muscular, dispneia e perda de peso. Estes
sintomas pode- se acompanhar de hepatomegalia (causada por esteatose
heptica), elevao de enzimas hepticas2. Nos locais onde no est
disponvel a medio dos nveis sricos de lactato, a existncia de um anio
gap >13 mmol/L pode sugerir o diagnstico.
Diagnstico diferencial: falncia teraputica, condies oportunistas como
TB ou outras
Tratamento: com nveis de lactato < 5 mmol/L, observar e reavaliar. Se os
sintomas persistem ou agravam, parar o medicamento. Com nveis de lactato
srico 5mmol/L, parar todo o esquema de TARV at a normalizao e
nunca reintroduzir o frmaco suspeito.
Reaco de Hipersensibilidade
Definio: reaco mediada pelo sistema imune em que o organismo reage
de forma exagerada contra um alrgeno ou antgeno estranho. Neste caso o
alrgeno um antgeno proveniente de um medicamento.
Medicamentos envolvidos: ABC e NVP
Incidncia: 3- 4% em sries publicadas em pases com recursos. H escassa
informao em relao aos locais com recursos limitados.2
Factores de risco: para a reaco de hipersensibilidade por Nevirapina,
apresentam maior risco os pacientes com contagens de CD4 mais elevadas
(>250 cels/mm3) e as mulheres de forma particular. No esto descritos os
factores de risco associados reaco de hipersensibilidade por Abacavir.
Padro temporal: primeiras 6 semanas para o Abacavir e primeiras 16
semanas para Nevirapina.
184
Captulo 5
Lipodistrofia
Definio: redistribuio da gordura corporal caracterstica (acmulo a
nvel do tronco e diminuio nos membros e ndegas).
Medicamentos envolvidos: INTR, particularmente ddI e d4T; algo menor
com AZT; INNTR (Efavirenz); IPs; Raltegravir
Diagnstico: clnico. A gordura tende a acumular no tronco (abdmen,
regio dorso cervical, mamas) e a diminuir nos membros, regio gltea e face.
Tratamento: a lipodistrofia no reversvel. Deve-se aconselhar a prtica de
exerccio fsico, substituir os MARVs implicados, especialmente ddI, d4T ou
AZT por outros com menor potencial como TDF ou ABC.
Pontos-Chave da Sesso
185
Captulo 5
Referncias
186
C ap tulo 6
Sarcoma de Kaposi
ndice Captulo 6
Sndrome de Imuno-reconstituio
por Sarcoma de Kaposi (KS-SIR).......................... 193
Introduo
O Sarcoma de Kaposi uma neoplasia multifocal que se apresenta como mculas,
ppulas, placas e ndulos de cor vermelha ou roxa na pele, gnglios e outros rgos.
As leses cutneas podem ser duras ou moles, nicas ou numerosas e inicialmente
podem aparecer como manchas escuras. O sarcoma de Kaposi causado pelo vrus
herpes humano 8 (VHH-8).1,2 Na ausncia do vrus, no acontece o sarcoma de
Kaposi.
Pensa-se que o VHH-8 transmitido atravs do contacto com fluidos corporais
infectados, como a saliva, esperma ou outros. Contudo, os padres de transmisso
podem variar de umas populaes para outras.
O sarcoma de Kaposi uma doena maligna, que pode aparecer na pele, na boca,
nos gnglios, no aparelho gastrointestinal e/ou nos pulmes e vias respiratrias.
Pode ser assintomtico ou muito agressivo. Nas pessoas com HIV pode-se
apresentar como sndrome de imuno-reconstituio (SIR). Mais adiante nesta
sesso sero classificados os pacientes com SK consoante ao seu risco de progresso
e prognstico da doena. A infeco por VHH-8 est tambm relacionada com o
aparecimento de certos linfomas e outras complicaes nos pacientes HIV+. Por
vezes, estas patologias, muito menos frequentes que o SK, podem aparecer em
simultneo com o SK.
Nesta sesso sero apresentados os seguintes contedos:
Epidemiologia da Infeco por VHH-8 e do Sarcoma de Kaposi;
Preveno da Morbilidade e Mortalidade Associada ao Sarcoma de Kaposi;
Sndrome de Imuno-reconstituio por Sarcoma de Kaposi (KS-SIR);
Tratamento do Sarcoma de Kaposi;
Indicaes para Quimioterapia no Tratamento do Sarcoma de Kaposi;
Outras complicaes da infeco por VHH-8.
190
Captulo 6
191
Captulo 6
192
Captulo 6
A mortalidade nos pacientes com SK era ainda maior se o SK era visceral, cursava
com aparecimento de SIR ou se apresentava em associao com linfoma por VHH-
8. (vide mais informaes adiante nesta sesso).
TARV como nico tratamento para o sarcoma de Kaposi (HR 2.97; IC95%
1.02-8.69);
Estadio T1 de sarcoma de Kaposi (HR 2.96; IC95% 1.266.94);
Carga viral de HIV acima de 5 log (HR 2.14; IC95% 1.25-3.67).
193
Captulo 6
194
Captulo 6
195
Captulo 6
Diagnstico de SK Pulmonar
particularmente importante identificar os pacientes com SK pulmonar, uma
vez que esta patologia facilmente confundida com outros quadros clnicos que
requerem de uma abordagem totalmente diferente, nomeadamente tuberculose,
PCP, Pneumonias bacterianas. Perante a suspeita de SK pulmonar devem ser
excludas outras causas de patologia pulmonar, como tuberculose e outras infeces
oportunistas. Aboulafia15 resume na seguinte tabela a apresentao clnica do SK
pulmonar em 11 estudos diferentes:
196
Captulo 6
Variveis Achados
Parnquima Infiltrados retculo-nodulares devido infiltrao pulmonar pelo tumor
Infiltrado intersticial difuso ou infiltrao linear e septal
Consolidao pulmonar focal ou colapso No incio, as leses parenquimatosas podem no ser visveis no Rx
Pleura Derrame pleural em um ou ambos hemitrax de quantidade varivel
Linfadenopatias No SK pulmonar avanado, 10-20% dos pacientes tm aumento dos gnglios hiliares ou mediastinais
intratorcicas
* From McGuiness e Denton et al
Imagens: Rx trax e TAC torcica em paciente com SK, mostrando progresso da doena
197
Captulo 6
198
Captulo 6
Quadro 60: Sistema de Estadiamento para Sarcoma de Kaposi. Clinical Trials Group
Oncology Committee2
0 1
Tumor (T) Confinado pele e/ - Edema/ ulcerao associado ao tumor
ou gnglios e com - SK oral extenso
doena oral mnima* - SK em outros locais alm dos gnglios (visceral)
Sistema immune (I) CD4 200 c/mm3 CD4 < 200 c/mm3
Doena sistmica (S) Sem antecedentes de - Antecedentes de candidase oral ou outras condies
candidase oral ou outras oportunistas
condies oportunistas - Sintomas B presentes
Sem sintomas B - Performance status < 70
Performance status
70 (Karnovsky)
* define-se como doena oral mnima a presena de leses orais no nodulares confinadas ao palato
Sintomas B so a febre inexplicada, sudorese e perda involuntria de > 10% do
peso corporal ou diarreia persistente e inexplicada por mais de 2 semanas
Sobrevivncia mdia
Uma anlise multivariada indicou que
o grau de imunodepresso foi o melhor
T0: 27 meses T1:15 meses preditor do prognstico, contudo o grau
I0: 40 meses I1: 13 meses de extenso da doena (T) permitiu
S0: 22 meses S1: 16 meses tambm predizer o prognstico, espe-
cialmente nos pacientes sem imunode-
presso avanada.
199
Captulo 6
200
Captulo 6
Durante a avaliao clnica de pacientes com SK, deve-se lembrar que o SK pode
apresentar-se como SIR e tambm pode estar associado a outras condies ligadas
infeco pelo VHH-8 (doena de Castleman, Linfoma primrio efusivo). Nestes
casos, o prognstico pior que nos casos de SK isolado. (vide mais informaes
adiante nesta sesso).
201
Captulo 6
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Captulo 6
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Captulo 6
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Captulo 6
Tratamento Paliativo em
Pacientes com Sarcoma de
Kaposi
Uma vez que o prognstico da
maioria dos pacientes com SK
avanado mau necessrio
considerar o tratamento paliativo.
Francis et al.44 utilizam a escala
chamada African Palliative Outcome
Scale no artigo publicado em relao
ao tratamento do SK no Malawi.
Smart12 (HATIP) tambm recolhe
algumas orientaes para melhorar a
qualidade de vida dos pacientes com
SK, nomeadamente:
Uso de amitriptilina para manejo
da dor neuroptica (noite);
Massagens para o linfedema;
Penso local para as leses
ulceradas (gua morna),
Creme de metronidazol para
leses com mau cheiro);
Controle da dor (com derivados
mrficos se for necessrio).
212
Captulo 6
213
Captulo 6
214
Captulo 6
Pontos-Chave da Sesso
215
Captulo 6
Referncias
1. Goldman L, Bennett JC. Cecil Textbook 10. Letang E, Lewis JJ, Bower M, et al.
of Medicine. 21st ed. Philadelphia: Immune reconstitution inflammatory
WB Saunders Company; 2000. syndrome associated with Kaposi
sarcoma: higher incidence and
2. Vaz P, Macassa E, Jani I, et al. mortality in Africa than in the UK.
Treatment of Kaposi sarcoma in human Aids. Jun 19 2013;27(10):1603-1613.
immunodeficiency virus-1-infected
Mozambican children with antiretroviral 11. Bohlius J, Valeri F, Maskew M, et al.
drugs and chemotherapy. Pediatr Infect Kaposis sarcoma in HIV-infected patients
Dis J. Oct 2011;30(10):891-893. in South Africa: multicohort study in the
antiretroviral era. Int J Cancer. 2014.
3. Shebl FM, Emmanuel B, Bunts L, et al.
Population-based assessment of Kaposi 12. Smart, T. Kaposis Sarcoma: a
sarcoma-associated herpesvirus DNA clinical review HIV & AIDS Treatment
in plasma among Ugandans. Journal of in Practice. 2008;102(28th February).
Medical Virology. 2013;85:1602-1610.
13. Van Hees C, Naafs B. Common
4. Caterino-de-Araujo A, Manuel RC, Del Skin Diseases in Africa. An illustrated
Bianco R, et al. Seroprevalence of human guide. Published by the authors. .
herpesvirus 8 infection in individuals
from health care centers in Mozambique: 14. Bartlett JG, Gallant JE, Pham PA.
potential for endemic and epidemic Kaposis Medical management of HIV infection.
sarcoma. . J Med Virol. 2010;82(7):1216-1223. 2009-2010 ed. Durham, NC: Knowledge
Source Solutions, LLC; 2009.
5. Casper C, The increasing burden of HIV-
associated malignancies in resource-limited 15. Aboulafia DM, The epidemiologic,
regions. Annu Rev Med. 2011;62:157-170. pathologic, and clinical features of
AIDS-associated pulmonary Kaposis
6. Mosam A, Aboobaker J, Shaik F. sarcoma. Chest. 2000;117:1128-1145.
Kaposis sarcoma in sub-Saharan
Africa: a current perspective. Curr Opin 16. Borie R, Cadranel J, Guihot A,
Infect Dis. Apr 2010;23(2):119-123. Marcelin AG, Galicier L, Couderc L-J.
Pulmonary manifestations of human
7. Letang E, Almeida JM, Miro JM, et herpesvirus-8 during HIV infection.
al. Predictors of immune reconstitution Eur Resp J. 2013;42:1105-1118.
inflammatory syndrome -associated
with Kaposi Sarcoma in Mozambique; 17. Pozniak AL, Latif AS, Neill P, Houston S,
a prospective study J Acquir Immun Chen K, Robertson V. Pulmonary Kaposis
Defic Syndr. 2010;53:589-597. sarcoma in Africa. Thorax 1992;47:730-733.
8. Marshall CS, Curtis AJ, Spelman T, et 18. Gill PS, Bisher A, Colletti P, et al.
al. Impact of HIV-associated conditions Pulmonary Kaposis sarcoma: clinical
on mortality in people commencing findings and results of therapy. American
anti-retroviral therapy in resource limited Journal of Medicine. 1989;87:57-61.
settings. PloS one. 2013;8(7):e68445. 19. Palmieri C, Dhillon T, Newsom-Davis
9. Maskew M, Fox MP, van Cutsem G, T, et al. Pulmonary Kaposi sarcoma in
et al. Treatment response and mortality the era of highly active antiretroviral
among patients starting antiretroviral therapy. HIV Medicine. 2006;7:291-293.
therapy with and without Kaposi sarcoma: 20. Light RW, Hamm H. Pleural disease
a cohort study. PloS one. 2013;8(6):e64392. and acquired immune deficiency
syndrome. The European respiratory
journal. 1997;10:2638-2643.
216
Captulo 6
21. Krown SE, Metroka C, Werns JC, for 29. Leidner RS, Aboulafia DM. Recrudescent
the AIDS Clinical Trials Group Oncology Kaposis sarcoma after initiation of
Committee. Kaposis sarcoma in the HAART: a manifestation of immune
acquired immune deficiency syndrome: reconstitution syndrome. AIDS Patient
a proposal for uniform evaluation, Care and STDs. 2005;19(10):635-644.
response, and staging criteria. Journal
of Clinical Oncology. 1989;7:1201-1207. 30. Friedland GH, Naidoo P, Abdool-
Gafoor B, Moosa M-YS, Ramdial PK,
22. Krown SE, Testa MA, Huang J, for Gandhi RT. Case 29-2013: a 32-year-old
the AIDS Clinical Trials Group Oncology HIV-positive African man with dyspnea
Committee. AIDS-related Kaposis and skin lesions. New England Journal
sarcoma: prospective validation of the AIDS of Medicine. 2013;369:1152-1161.
Clinical Trials Group staging classification
J Clin Oncol. 1997;15:3085-3092. 31. Louthrenoo W, Kasitanon N,
Mahanuphab P, Bhoopat L, Thongprasert
23. Martin J, Laker-Oketta M, Orem S. Kaposis sarcoma in rheumatic diseases.
J, et al. A randomized trial of protease Semin Arthritis Rheum. 2003;32(5):326-333.
inhibitor-based antiretroviral therapy
for AIDS-associated Kaposis sarcoma 32. Gill PS, Loureiro C, Bernstein-Singer M,
in sub-Saharan Africa. 2014 2014. Rarick MU, Sattler F, Levine AM. Clinical
effect of glucocorticoids on Kaposi sarcoma
24. Asiimwe F, Moore D, Were W, et related to the Acquired Immunodeficiency
al. Clinical outcomes of HIV-infected Syndrome (AIDS). Annals of Internal
patients with Kaposis sarcoma receiving Medicine. 1989;1989(110):937-940.
nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitor-based antiretroviral therapy in 33. Elliott AM, Halwiindi B, Bagshawe
Uganda. HIV Med. Mar 2012;13(3):166-171. A, et al. Use of prednisolone in the
treatment of HIV-positive tuberculosis
25. Mosam A, Shaik F, Uldrick TS, et al. patients QJM. 1992;85(307-308):855-860.
A randomized controlled trial of highly
active antiretroviral therapy versus 34. Elliott AM, Luzze H, Quigley MA, et
highly active antiretroviral therapy and al. A randomized, double-blind, placebo-
chemotherapy in therapy-naive patients controlled trial of the use of prednisone
with HIV-associated Kaposi Sarcoma as an adjunct to treatment in HIV-1-
in South Africa. J Acquir Immun Defic associated pleural tuberculosis. Journal of
Syndr. June 1, 2012 2012;60(2):150-157. Infectious Diseases. 2004;190:869-878.
26. Chiao EY, Kowalkowski M, Richardson 35. Volkow PF, Cornejo P, Zinser J,
P. The effect of protease inhibitor use Ormsby CE, Reyes-Teran G. Life-
on Kaposi sarcoma: incidence in a threatening exacerbation of Kaposis
cART-experienced cohort. 2014. sarcoma after prednisone treatment for
immune reconstitution inflammatory
27. Bower M, Dalla Pria A, Coyle C, et syndrome. Aids. 2008;22:663-665.
al. Prospective stage-stratified approach
to AIDS-related Kaposis sarcoma. J Clin 36. Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni
Oncol. Feb 10 2014;32(5):409-414. C, et al. Randomized placebo-
controlled trial of prednisone for
28. Achenbach CJ, Harrington RD, paradoxical tuberculosis-associated
Dhanireddy S, Crane H, Casper C, Kitahata immune reconstitution inflammatory
MM. Paradoxical immune reconstitution syndrome Aids. 2010;24:2381-2390.
inflammatory syndrome in HIV-infected
patients treated with combination 37. Stover KR, Molitorisz S, Swiatlo
antiretroviral therapy after AIDS- E, Muzny CA. A fatal case of Kaposi
defining opportunistic infection. Clinical sarcoma due to immune reconstitution
Infectious Diseases. 2012;54(3):424-433. inflammatory syndrome Am J
Med Sci. 2012;343(5):421-425.
217
Captulo 6
218
C ap tulo 7
Desafios no Diagnstico
da Co-infeco
Tuberculose e HIV
ndice Captulo 7
Epidemiologia da TB em Crianas:
Problemas Especficos no Diagnostico
da TB Peditrica.......................................................225
Subdiagnstico e Subtratamento de TB
Resistente s Drogas.............................................227
Estudos que Mostram uma Prevalncia
de TB Resistente em Moambique................ 228
Causas da Tuberculose Droga
Resistente....................................................................229
Consequencias de TB-MDR................................. 232
Mortalidade........................................................... 232
Custo.......................................................................... 233
Introduo
Cerca de um tero da populao mundial est infectada pelo bacilo da Tuberculose.
Porm, como o sistema imune ainda consegue controlar as infeces, a maioria
destas pessoas no desenvolve a doena tuberculosa.
A incidncia de tuberculose tem aumentado com o surgimento da epidemia do
HIV/SIDA. A maioria dos doentes co-infectados pelo HIV e TB encontram-se em
frica. As pessoas infectadas pelo HIV tm maior probabilidade de desenvolver a
doena tuberculosa quando tambm esto infectadas pelo bacilo da tuberculose
devido fraqueza do seu sistema imune. Alm do risco aumentado de sofrer de
TB, as pessoas HIV+ tambm tm maior chance de recorrncia e de morrer de
tuberculose.
Na frica Sub-Sahariana e tambm em Moambique, a maioria dos doentes
com TB so seropositivos. Por exemplo, um estudo realizado na provncia de
Manica e publicado em 2012, reportou que 71% dos pacientes com tuberculose
recentemente diagnosticada e com resultados disponveis para os testes de HIV
eram seropositivos.1
O objectivo desta sesso descrever os trs principais factores contribuintes para o
aumento da carga de TB (e TB/HIV) em Moambique, a saber:
O diagnstico tardio da TB;
O sub-diagnstico da TB resistente aos medicamentos (incluindo MDR e
XDR);
O sub-diagnstico da TB em crianas.
quadro 64: N Estimado de Casos de TB POR 10.000 Habitantes e por Ano (2012)
222
Captulo 7
quadro 65: Percentagem de processos clnicos com registo de informao sobre rastreio de
TB em 30 US
223
Captulo 7
224
Captulo 7
225
Captulo 7
A taxa de mortalidade foi particularmente alta nas faixas etrias mais baixas (veja
a tabela abaixo):
226
Captulo 7
Como os estudos acima citados incluram crianas que foram diagnosticadas por
meios clnicos e radiolgicos, alm de crianas com baciloscopia positiva, estes
nmeros podem ter sobrestimado a incidncia de TB. Contudo, estes estudos
mostram que o universo de crianas nas quais deve ser suspeita e pesquisada a
existncia de TB muito elevado, e todas elas devem ser avaliadas com a maior
ateno possvel.
227
Captulo 7
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Captulo 7
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Captulo 7
230
Captulo 7
quadro 73: Casos de Tuberculose notificados no bairro de Khayelitsha em 2008 (Cape Town)
231
Captulo 7
Consequncias de TB-MDR
As principais consequncias da resistncia s drogas so o aumento da mortalidade,
o aumento da durao e custo do tratamento da TB, o aumento da transmisso de
TB-MDR no seio da comunidade e o aumento da prevalncia de TB de extrema
resistncia a drogas (TB-XDR). Define-se TB-XDR como aquela que apresenta
resistncia frente a Isoniazida, rifampicina, uma fluoroquinolona e pelo menos
1 dos medicamentos injectveis de segunda linha (amikacina, kanamicina,
capreomicina).
Mortalidade
A figura abaixo (da OMS 20122) descreve os resultados do tratamento da TB-MDR
(incluindo mortalidade) por regio. Observe que a taxa de cura em frica de 45%
(comparada com 86% para casos novos de TB em locais com elevada prevalncia
de TB):
quadro 74: Resultados do tratamento em pacientes com TB-MDR por regies (2009 OMS)
Durao do tratamento
Os regimes padro de tratamento da OMS para pacientes com TB-MDR
recomendam 20 meses de tratamento com drogas de segunda linha.
232
Captulo 7
Custo
A Figura abaixo (OMS 20122) mostra a diferena entre o custo unitrio do
tratamento de primeira vs segunda linha para TB. Como pode-se observar, em
pases de baixa renda, o custo unitrio do tratamento de segunda linha em mdia
71 vezes superior ao do tratamento de primeira linha:
quadro 75: Custo total e custo unitrio da 1 e 2 linha de Tratamento para TB em 99 pases
(2009-2013), segundo o nvel de renda dos pases.
233
Captulo 7
234
Captulo 7
235
Captulo 7
Resistencia a Rifampicina
A sensibilidade do teste Xpert MTB/RIF para a deteco de resistncia a rifampicina
foi de 95% (IC 95% [90%-97%]); dados provenientes de 17 estudos com 555
resultados positivos para resistncia a rifampicina. A especificidade foi de 98% (IC
95% [97%-99%]); dados provenientes de 24 estudos com 2411 casos de resultados
negativos para resistncia.
Em resumo, se os resultados de sensibilidade para a deteco de resistncia a
rifampicina fossem aplicados a uma coorte hipottica de 1000 pacientes com TB,
na qual 15% tivessem resistncia a rifampicina, o teste Xpert MTB/RIF iria detectar
143 casos de resistncia e iria perder 8 casos; o teste iria identificar 833 pacientes
como sendo sensveis a rifampicina e iria classificar de forma errada 17 casos como
sendo resistentes.
236
Captulo 7
237
Captulo 7
238
Captulo 7
aplicado a amostras de sangue poder ser til para identificar pacientes com
tuberculose e com prognstico particularmente mau.
Num outro estudo na frica do Sul, o teste GeneXpert detectou mais casos
de tuberculose pulmonar e extra-pulmonar a partir da anlise de amostras
de urina do que a partir de amostras de escarro (CROI abstrat 811LB,
reproduzidas no final deste documento)32 em pacientes hospitalizados. O
rendimento deste procedimento para o diagnstico de TB foi to alto que os
autores sugeriram que fosse recomendado a realizao do teste GeneXpert
na urina de forma rotineira a todos os pacientes na altura da admisso
hospitalar, em contextos com elevada prevalncia de TB e HIV.
Quadro 79: Demora at o incio de tratramento para TB desde a realizao do teste GeneXpert.
239
Captulo 7
240
Captulo 7
Outros requisitos operacionais: Clouse et al. reportaram que para alm de contra-
tar e treinar novo pessoal, o seu Centro de Sade teve que construir uma cabina es-
pecial externa para a colheita de amostras de escarro, comprar mscaras N-95 para
a proteco individual do pessoal, garantir uma temperatura operacional 30 C
e um fornecimento estvel de energia, conectar o equipamento de GeneXpert ao
computador, fazer manuteno regular e calibrao de instrumentos e providen-
ciar um espao para armazenar os cartuchos do aparelho. Tambm elaboraram
novos protocolos para poder localizar os pacientes que estavam a espera dos re-
sultados (isto incluiu a recolha dos nmeros de telefone dos pacientes quando dis-
ponvel, a colheita de informao sobre a roupa dos pacientes nas salas de espera
para permitir sua identificao) e para lanamento dos resultados na base de dados
nacional de TB.34
Moambique estabeleceu as seguintes normas para a instalao de GeneXpert nas
Unidades Sanitrias do Sistema Nacional de Sade:
241
Captulo 7
242
Captulo 7
243
Captulo 7
Nos seguintes casos o teste GeneXpert poder ser feito paralelamente baciloscopia
quando estiver disponvel
Suspeito de TB resistente (TB-MDR): fazer GeneXpert em paralelo com
a baciloscopia:
i. Retratamento aps recada, falncia ou abandono;
ii. Caso novo, BK+ sem converso da baciloscopia depois de dois meses de
tratamento;
iii. Contacto com um paciente com TB-MDR;
vi. Trabalhador de sade, mineiro, prisioneiro.
244
Captulo 7
Alm das amostras de escarro, o teste GeneXpert poder tambm ser aplicado a
amostras de material ganglionar obtidas a partir de PAAF (puno aspirao com
agulha fina). Este teste no esta validado para uso em outras amostras diferentes de
escarro (ou aspirado gstrico) e material puncionado de adenopatias.
O Teste GeneXpert deve ser utilizado APENAS para o diagnstico inicial de TB
e nunca para o controlo do tratamento, por se tratar de uma tcnica molecular, o
que faz com que o teste continue sendo positivo durante algum tempo apesar do
sucesso do tratamento. H reportes da existncia de um pequeno nmero de casos
com resultado falso positivo de GeneXpert aps ter completado tratamento para
TB com sucesso at 5 anos antes, e que tinham sido declarados curados (Boyles)40.
245
Captulo 7
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Captulo 7
247
Captulo 7
Invlido: !
INVALID (INVLIDO)
A presena ou a ausncia de MTB no pode ser determinada, repita o teste com a
amostra restante. O SPC no preenche os critrios de aceitao, a amostra no foi
processada adequadamente ou o PCR foi inibido.
MTB INVALID (MTB INVLIDO): No pode ser determinada a presena ou
ausncia de ADN de MTB.
SPCFAIL (SPCNO APROVADO); o resultado do alvo do MTB
negativo e o Ct do SPC no est dentro do intervalo vlido.
Probe CheckPASS (Verificao da sondaAPROVADA); todos os
resultados de verificao da sonda so aprovados.
ERROR (ERRO)
MTBNO RESULT (MTBSEM RESULTADO)
SPCNO RESULT (SPCSEM RESULTADO)
248 Probe CheckFAIL* (Verificao da sondaNO APROVADA)*; um ou
mais resultados da verificao da sonda falharam.
*Se a verificao da sonda for aprovada, o erro causado por uma falha de um
componente do sistema.
Captulo 7
Erro:
Quadro 81: Tomada de deciso com base no resultado do teste GeneXpert (Rascunho)
249
Captulo 7
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Captulo 7
Pontos-Chave da Sesso
252
Captulo 7
Referncias
253
Captulo 7
254
Captulo 7
13. Ciaranello A, Lu Z, Ayaya S, et al. 22. Andrews JR, Shah NS, Weissman D, Moll
Incidence of World Health Organization AP, Friedland G, Gandhi NR. Predictors of
Stage 3 and 4 events, tuberculosis and multidrug- and extensively drug-resistant
mortality in untreated, HIV-infected tuberculosis in a high HIV prevalence
children enrolling in care before 1 year of community. PloS one. 2010;5(12).
age. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:623-629.
23. Steingart KR, Schiller I, Horne DJ, Pai
14. Samo Gudo P, Cuna Z, Coelho E, et al. M, Boehme CC, Dendukuri N. Xpert MTB/
Is MDR-TB on the rise in Mozambique? RIF assay for pulmonary tuberculosis and
Results of a national drug resistance rifampicin resistance in adults. . Cochrane
survey. The European respiratory Database of Systematic Reviews. 2014(1).
journal. Jul 2011;38(1):222-224.
24. Balcha TT, Sturegard E, Winqvist N, et
15. Pires GM, Folgosa E, Nquobile al. Intensifed tuberculosis case-finding in
N, Gitta S, Cadir N. Resistencia de HIV-positive adults managed at Ethiopian
Mycobacterium tuberculosis aos health centers: diagnostic yield of Xpert
tuberculostaticos em Mocambique. J MTB/RIF compared with smear microscopy
Bras Pneumol. 2014;40(2):142-147. and liquid culture. PloS one. 2014;9(1).
16. Creswell J, Codlin A, Andre E, et 25. Theron G, Zijenah L, Chanda D, et al.
al. Results from early programmatic Feasibility, accuracy, and clinical effect
implementation of Xpert MTB/ of point-of-care Xpert MTB/RIF testing
RIF testing in nine countries. BMC for tuberculosis in primary-care settings
infectious diseases. 2014;14(2). in Africa: a multicentre, randomised,
controlled trial. Lancet. 2014;383:424-435.
17. Garcia-Basteiro A, Lopez-Varela
E, Manhica I, Macete E, Alonso PL. 26. Lawn SD, Kerkhoff AD, Vogt M, Wood
Mozambique faces challenges in the R. HIV-associated tuberculosis: relationship
fight against tuberculosis. Lancet. between disease severity and the sensitivity
2014;383(January 18, 2014):215-216. of new sputum-based and urine-based
diagnostic assays. BMC Medicine. 2013;11.
18. Dheda K, Gumbo T, Gandhi NR,
et al. Global control of tuberculosis: 27. Walusimbi S, Bwanga F, De Costa
from extensively drug-resistant to A, Haile M, Joloba M, Hoffner S. Meta-
untreatable tuberculosis. Lancet analysis to compare the accuracy of
Respir Med. 2014;2:321-328. GeneXpert, MODS and the WHO
2007 algorithm for diagnosis of smear-
19. Matteelli A, Roggi A, Carvalho ACC. negative pulmonary tuberculosis.
Extensively drug-resistant tuberculosis: BMC infectious diseases. 2013;13.
epidemiology and management. Clinical
Epidemiology. 2014;6:111-118. 28. Wekesa C, Kirenga BJ, Joloba ML,
Bwanga F, Katamba A, Kamya MR.
20. Bantubani N, Kabera G, Connolly C, Chest X-ray vs. Xpert MTB/RIF assay
et al. High rates of potentially infectious for the diagnosis of sputum smear-
tuberculosis and multidrug-resistant negative tuberculosis in Uganda. Int J
tuberculosis (MDR-TB) among hospital Tuberc Lung Dis. 2014;18(2):216-219.
inpatients in KwaZulu Natal, South
Africa indicate risk of nosocomial 29. Muyoyeta M, Maduskar P, Moyo
transmission. PloS one. 2014;9(3). M, et al. The sensitivity and specificity
of using a computer aided diagnosis
21. Cox HS, McDermid C, Azevedo V, program for automatically scoring
et al. Epidemic levels of drug resistant chest x-rays of presumptive TB patients
tuberculosis (MDR and XDR-TB) in a high compared with Xpert MTB/RIF in
HIV prevalence setting in Khayelitsha, Lusaka Zambia. PloS one. 2014;9(4).
South Africa. PloS one. 2010;5(11).
255
Captulo 7
256