Anda di halaman 1dari 14

Laporan Kasus EBP Kepada Yth :

Unit Infeksi

TETANUS PADA ANAK USIA 8 TAHUN TANPA IMUNISASI

Penyaji : Mahyarani Dalimunthe


Hari / Tanggal : / 2017
Supervisor in charge : dr. Ayodhia Pitaloka Pasaribu M.Ked(Ped) Sp.A,
PhD(ClinTropMed)
Pembimbing :
Prof. DR. dr. Syahril Pasaribu DTM&H, MSc(CTM), Sp.A(K)
dr. Ayodhia Pitaloka Pasaribu M.Ked(Ped) Sp.A,
PhD(ClinTropMed)
dr. Hendri Wijaya. M.Ked(Ped).Sp.A

PENDAHULUAN
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan
kesadaran.1 Tetanus merupakan gangguan sistem saraf yang disebabkan oleh toksin dari kuman
Clostridium tetani dengan gejala gangguan neuromuskular seperti spasme otot sebagai efek dari
eksotoksin (tetanospasmin).2 Clostridium tetani berbentuk batang gram positif, anaerob dan
dapat bergerak dengan menggunakan flagela. Kuman ini juga menghasilkan eksotoksin yang
kuat dan mampu membentuk spora yang bertahan dalam suhu tinggi. Kuman ini hidup di tanah
dan di dalam usus binatang, terutama pada tanah di daerah pertanian / peternakan. Spora mampu
bertahan selama bertahun-tahun dalam lingkungan yang anaerob dapat berubah menjadi bentuk
vegetatif yang menghasilkan eksotoksin.1
Tetanus tersebar di seluruh dunia dan diperkirakan endemis di 90 negara berkembang.
Insidennya tetanus bervariasi di dunia. Tetanus neonatorum diperkirakan menyebabkan kematian
500.000 anak setiap tahunnya dan sekitar 80% kematian terjadi di 12 negara Asia dan Afrika, hal
ini terjadi karena ibu tidak mendapat imunisasi. 3 Di Amerika Serikat rata-rata 50 100 kasus
dilaporkan setiap tahun (insidens 0.03 kasus per 100.000 individu) tetapi tetanus neonatorum
jarang terjadi karena program imunisasi yang efektif dan higienitas yang lebih baik.2,3
Port dentre tidak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun diduga melalui luka tusuk,
patah tulang akibat komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar yang luas, luka operasi,
luka yang tidak dibersihkan dengan baik, otitis media, karies gigi, luka kronik dan pemotongan
talipusat yang tidak steril.1,3
Diagnosis berdasarkan anamnesis yang teliti terhadap gejala klinis dan pemeriksaan
fisik.4 Tatalaksana tetanus meliputi eradikasi kuman C. tetani, perawatan luka, netralisasi toksin

1
tetanus, kontrol kejang dan respirasi, terapi suportif dan pencegahan agar tidak terjadinya
kekambuhan.3
Gangguan pernafasan dapat terjadi akibat aspirasi dan laringospasme. Spasme yang lama,
kontraksi dan kejang dapat menyebabkan fraktur pada tulang panjang. Komplikasi pada
kardiovaskular seperti takikardi/bradikadi, aritmia dan hipertensi terjadi akibat stimulasi sistem
saraf otonom. Infeksi nosokomial dapat terjadi karena perawatan yang lama.5

Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk melaporkan satu kasus tetanus pada anak
Perempuan berumur tahun.

KASUS
Anak Perempuan, umur 3 tahun, datang ke IGD RS H. Adam Malik Medan pada tanggal 20
desember 2016 dengan keluhan utama Kejang. Kejang dialami os sejak satu minggu yang lalu,
bersifat seluruh tubuh, mulut kaku/ mencucu, tangan dan kaki menghentak, frekwensi lebih dari
10 kali perhari dengan lama kejang kurang dari satu jam, saat kejang os sadar. Demam tidak
dijumpai. Riwayat luka dikaki kiri dijumpai yaitu tertusuk paku lebih kurang setengah bulan
yang lalu, luka tidak dibersihkan dengan baik. Riwayat imunisasi tidak dijumpai sejak lahir.
Riwayat penyakit terdahulu os sebelumnya dirawat di RSU Sinar Husni dengan diagnose tetanus
anak + ISPA + malnutrisi Sedang + candidiasis Oral. Riwayat pemakaian obat IVFD D5% NaCl
0.45%, Inj.ranitidin, inj Ceftriaxon, inj.Metronidazole, inj.Diazepam 7 mg/3 jam, Zink,
candidiatin drop, Paracetamol syrup. Saat ini os dirawat di RA 4 Isolasi.

PEMERIKSAAN FISIK :
Status presen :
Kesadaran : Kompos mentis, suhu 37.1C, BB: 14 kg, TB: 112 cm, BB/TB: 74%
Keadaan umum: sedang, keadaan penyakit: sedang dan keadaan gizi : sedang.
Tidak dijumpai dispnu, anemis, ikterik, sianosis, dan edema.
Status lokalisata:
Kepala : Wajah : Rhisus sardonicus (+)
Mata : RC +/+, pupil isokor, konjungtiva palp inf pucat (-)
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : NGT (+)
Mulut : trismus (+) 1 cm. Karies dentis (+) , Wajah : rhisus sardonicus (+)
Leher : kaku kuduk (+)
Toraks : simetris fusiformis, retraksi (-)
FJ : 115x/menit, reguler, desah (-)
FP : 26 x/menit, regular, ronki (-/-)
Abdomen : muskular rigidity, peristaltik (+) normal. Hati / limpa: tidak teraba

2
Lumbosakral / tulang belakang : opistotonus (+)
Ekstremitas : Pols 115 x/menit, reg, akral hangat, tekanan/volume cukup, CRT <3, vulnus
punctum o/t pedis sinistra, luka kering
Diagnosis : Tetanus anak + Vulnus punctum o/t pedis sinistra
Terapi : Rawat Isolasi
O2 nasal kanul 1 L/i
IVFD D5% NaCl 0,45% 10 gtt/i mikro
Inj Anti Tetanus Serum (ATS) 20.000 IU/IM
Inj ATS 20.000 IU dalam 200 cc NaCl 0.9% drips (25-30 menit )
Inj.Tetanus toxoid 0.5 mg/IM (skin Test)
Inj. Metronidazole 100 mg/6 jam/iv
Inj. Diazepam berantas kejang 7 mg/iv
Inj Diazepam maintenance 7 mg/3jam/iv (4 mg/kgBB/hari)
Diet SV 1200 kkal dengan 28 gr protein/NGT
Rencana : - Darah rutin
- Konsul Divis Infeksi dan Penyakit Tropis
- Konsul Departemen THT
- Konsul Departemen Gigi dan Mulut

Hasil laboratorium
Pemeriksaan/Tanggal 09 April 2014 23 April 2014
Hb 12.90 g/dl 12.40 g/dl
Ht 36.30- % 36.10 %
Leukosit 12.730 /mm3 8.330 /mm3
Trombosit 344.000 /mm3 329.000 /mm3
Glukosa darah 119.00 mg/dl 89.000/mg/dl
Ureum 8.30 mg/dl 18.90 mg/dl
Kreatinin 0.51 mg/dl 0.34 mg/dl
Natrium 138 mEq/L 137 mEq/L
Kalium 3.4 mEq/L 5.1 mEq/L
klorida 106 mEq/L 104 mEq/L

3
Pemantauan (10-12 April 2014)
S : mulut sulit dibuka (+), demam (+), kejang rangsang (+)
O : Kesadaran : Kompos mentis, suhu 37,5-38,3C, BB: 14 kg
Kepala : Wajah : Rhisus sardonicus (+)
Mata : RC +/+, pupil isokor, konj palp inf pucat (-)/(-)
Telinga: tidak ada kelainan. Hidung : NGT (+)
Mulut : trismus (+) 1 cm, Karies dentis (+)
Leher : Kaku kuduk (+), pembesaran KGB (-),
Toraks : Simetris fusiformis, retraksi (-)
FJ: 80-86 x/menit, reguler, desah (-)
FP: 24-26 x/menit, regular, ronki (-/-)
Abdomen : soepel, peristaltik normal (+), hati dan limpa tidak teraba, muscular rigidity (+)
Punggung : Opistotonus (+)
Ekstremitas : FN: 80-86 x/menit, reguler, tekanan/volume cukup, CRT <3, vulnus punctum(+)
Diagnosis kerja : Tetanus Anak + Vulnus Punctum o/t pedis sinistra
Terapi : Rawat Isolasi
O2 nasal kanul 1 L/i
IVFD D5% NaCl 0,45% 10 gtt/i mikro
Inj. Metronidazole 100 mg/6 jam/IV( 20 cc/6 jam) / H 1-3
Inj Diazepam 7 mg/3jam/iv(4 mg/kgBB)
Inj. Diazepam 7 mg/iv(berantas kejang)
Paracetamol 3x150 mg
Diet SV 1200 kkal dengan 28 gr protein /NGT

Jawaban konsul divisi infeksi dan penyakit tropis (10 april)


Diagnosa: Tetanus Anak + Vulnus Punctum o/t pedis sinitra
Anjuran : IVFD D5% NaCl 0,45 % , 10 gtt/i
Inj. Metronidazole 100 mg/6 jam/IV drips
Inj. Diazepam 7 mg/3 jam/IV( 4 mg/kgBB), bila kejang (-), turunkan dosis 15 %
setiap 2 hari
Inj.Diazepam 7 mg/.IV untuk berantas Kejang
Paracetamol 3 x150 mg
Diet SV 1200 kkal dengan 28 gr protein
Konsul Departemen THT
Konsul Departemen Bedah
Konsul Departemen Gigi dan Mulut

4
Tanggal 11 April 2014
Jawaban konsul Departemen THT: tidak ada kelainan
Jawaban konsul dari Bag.Gigi & Mulut : Karies dentis, anjuran: Selanjutnya kontrol ke
poli gigi dan mulut

Pemantauan (13 15 April 2014)


S : Mulut sulit dibuka (+), kaku (+), kejang (+) spontan,
O : Kesadaran : Kompos mentis, suhu 36.9- 37.2, C, BB: 14 kg
Kepala : Wajah : Rhisus sardonicus (+) Mata : RC +/+, pupil isokor, konj palp inf pucat
(-)/(-) Telinga : tidak ada kelainan. Hidung : NGT (+)
Mulut : Trismus (+) 1 cm, Karies Dentis (+)
Leher : Kaku kuduk (+), pembesaran KGB (-)
Toraks : Simetris fusiformis, retraksi (-)
FJ: 84-110 x/menit, reguler, desah (-)
FP: 20-30 x/menit, regular, ronki (-),
Abdomen : Soepel, hati dan limpa tidak teraba, peristaltik normal, muscular rigidity (+)
Punggung : opistotonus (+)
Ekstremitas: FN : 84- 100 x/menit, reguler, tekanan/volume cukup, CRT <3, vulnus
punctum o/r pedis sinistra, luka kering
Diagnosis kerja : Tetanus Anak + Vulnus Punctum o/r pedis sinistra + Karies Dentis
Terapi : Rawat Isolasi
O2 nasal kanul 1 L/i
IVFD D5% NaCl 0,45% 10 gtt/i mikro
Inj. Metronidazole 100 mg/6 jam/iv ( H 4- H6)
Inj Diazepam 8.75 mg/3 jam/I
Inj Diazepam 7 mg/IV ( Berantas Kejang)
Diet SV 1200 kkal dengan 28 gr protein /NGT

Os pindah ke ruang RB4 anak infeksi dari Rindu A


Jawaban Konsul Bedah 11 april 2014 : luka kering, tertutup verban

Pemantauan (16-21 April 2014)


S : kejang (+) spontan , kaku (+), demam (+)
O : Kesadaran : Kompos mentis, suhu 37.5 38, 5C, BB: 14 kg
Kepala : Wajah : Rhisus sardonicus (-)
Mata : RC +/+, pupil isokor, konj palp inf pucat (-)
Telinga : tidak ada kelainan. Hidung : NGT(+)
Mulut : Trismus (+) 1,5 cm - 2 cm

5
Leher : Kaku kuduk (+), pembesaran KGB (-),
Toraks : Simetris fusiformis, retraksi (-)
FJ: 80-130 x/menit, reguler, desah (-)
FP: 26-40 x/menit, regular, ronki (-/-)
Abdomen : Soepel, hati dan limpa tidak teraba, peristaltik normal, muscular rigidity (+)
Punggung : opistotonus (+)
Ekstremitas : FN : 80 -130 x/menit, reguler, tekanan/volume cukup, CRT <3, akral hangat ,
luka bernanah di medial dorsum pedis sinistra, bengkak, hiperemis,nyeri (+), tampak sisa
kayu.
Diagnosis kerja : Tetanus Anak + Vulnus Punctum o/t pedis sinistra + Karies Dentis
Terapi : Rawat Isolasi
O2 nasal kanul 1 L/i
IVFD D5% NaCl 0,45% 10 gtt/i
Inj. Metronidazole 100 mg/6 jam/iv(H 7- H12)
Inj Diazepam 7 mg/IV (Berantas kejang)
Inj.diazepam 12 mg/3 jam /IV( 7- 8 mg/Kg BB)
Paracetamol 3 x 150 mg
Diet SV 1200 kkal dengan 28 gr protein/NGT
Kompres luka dengan NaCl 0.9%
R/ konsul Departemen Bedah
Jawaban Departemen Bedah :
Diagnosa : Excoriated Wound o/t (L) plantar Pedis,
Kompres NaCL 0.9%, mobilisasi

Pemantauan (22-28 April 2014)


S : kaku (+), kejang (-), demam (-)
O : Kesadaran : Kompos mentis, suhu 36.7- 37.C, BB: 14 kg
Kepala : Wajah : Rhisus sardonicus (-)
Mata : RC +/+, pupil isokor, konj palp inf pucat (-)
Telinga : tidak ada kelainan, Hidung : NGT (+)
Mulut : Trismus (+) 2 cm 3 cm , karies dentis (+)
Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-),
Toraks : Simetris fusiformis, retraksi (-)
FJ: 80-88 x/menit, reguler, desah (-)
FP: 20-26 x/ menit, regular, ronki (-/-)
Abdomen : Soepel, hati dan limpa tidak teraba, peristaltik normal, muscular rigidity (-)
Punggung : opistotonus (-)

6
Ekstremitas : 80-88 x/mnt, reguler, tekanan/volume cukup, akral hangat, CRT <3 detik, luka
kering, merah (-), pus (-), nyeri (-)
Diagnosis kerja : Tetanus Anak + Exoriated wound o/t(L) plantar pedis + Karies dentis
Terapi : Threeway
Inj Diazepam 7mg- 5 mg/kgBB12- 8.75 mg/3 jam/iv
Inj Diazepam 7 mg/IV ( Berantas Kejang)
Inj. Metronidazole 100 mg/6 jam(aff tgl 23 april)
Diet M II 1200 kkal dengan 28 gr protein
Kompres luka dengan NaCl 0/9 %

Pemantauan (29April 6 Mei 2014)


S : kaku (+), jalan seperti robot (+), kejang (-), demam (-), kejang (-)
O : Kesadaran : Kompos mentis, suhu 36,7-37C, BB: 14 kg
Kepala : Wajah : Rhisus sardonicus (-) Mata : RC +/+, pupil isokor, konj palp inf pucat
(-)/(-)
Telinga / Hidung : dbn
Mulut : karies Dentis (+) trismus : 3.5 cm
Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-),
Toraks : Simetris fusiformis, retraksi (-)
FJ: 88- 108 x/menit, reguler, desah (-)
FP: 20- 26 x/menit, regular, ronki (-/-)
Abdomen : Soepel, hati dan limpa tidak teraba, peristaltik normal, muscular rigidity (-)
Punggung : Opistotonus (-)
Ekstremitas : FN: 88- 108 x/menit, reguler, tekanan/volume cukup, CRT <3. Luka kering pada
dorsum pedis sin., pus(-), bengkak(-), merah (-), nyeri (-)
Diagnosis kerja : Tetanus Anak + Exoriated Wound o/t (L) plantar pedis + Karies Dentis
Terapi : Threeway
Inj Diazepam 7 mg/IV ( Berantas kejang)
Inj Diazepam 4- 2.5 mg/KgBB/IV 7mg/3jam/IV 4 X 5.8 mg/oral
Diet MB 1200 kkal dengan 28 gr protein/NGT
Fisioterapi dan Fisioterapi oral
Rencana : Pulang Berobat jalan
Kontrol poli infeksi dan penyakit Tropis

Pemantauan di Poliklinik Infeksi dan Penyakit Tropis ( 10 mei 2014)


S : kejang(-), demam(-), jalan seperti robot (-), mulut terbuka lebar

7
O : Kesadaran : Kompos mentis, suhu 37C, BB: 14 kg
Kepala : Mata : RC +/+, pupil isokor, konj palp inf pucat (-)
T/H/M : dbn/dbn/ Trismus (-) , karies dentis (+)
Toraks : Simetris fusiformis, retraksi
FJ: 88 x/menit, reguler, desah (-)
FP: 22 x/ menit, regular, ronki (-/-)
Abdomen : Soepel, hati dan limpa tidak teraba, peristaltik normal, opistotonus(-), muscular
rigidity(-)
Ekstremitas : FN: 88 x/menit, reguler, tekanan/volume cukup, CRT <3
Diagnosis kerja : Tetanus Anak + Karies dentis
Terapi : Diazepam 4 x 5.8 mg diazepam oral dilanjutkan dengan penurunan dosis
Rencana : Catch Up Imunisasi,

DISKUSI
Tetanus adalah penyakit akut yang diperantai oleh toksin yang disebabkan oleh Clostridium
tetani. Keadaan anaerobik sangat menguntungkan kuman ini sehingga dapat menghasilkan
tetanospasmin. Toksin tetanus dapat menghambat inhibitor neurotransmitor di sistem saraf pusat
sehingga menghasilkan spasme dan kejang pada otot yang khas untuk tetanus.6
Meskipun World Health Organization (WHO) telah intensif melakukan eradikasi tetanus
pada tahun 1995, penyakit ini tetap menjadi endemis di negara berkembang dan WHO
memperkirakan satu juta kematian akibat tetanus pada tahun 1992. Kematian karena tetanus
neonatorum 580.000, di antaranya 210.000 di Asia Tenggara dan 152.000 di Afrika. Penyakit ini
jarang di negara maju. Di Afrika Selatan diperkirakan 300 kasus terjadi setiap tahun, 12-15 kasus
dilaporkan setiap tahun di Inggris dan antara 50-70 kasus di Amerika Serikat.7
Spora C. tetani yang masuk kedalam tubuh dan berada dalam lingkungan yang anaerobik
berubah menjadi bentuk vegetatif dan menghasilkan toksin.1 Toksin inilah yang menyebabkan
berbagai gejala klinis yang muncul.3 Toksin masuk ke aliran darah kemudian ke saraf perifer dan
berjalan ke susunan saraf pusat (SSP). Tetanospasmin mempengaruhi susunan saraf pusat dan
perifer, tetapi tidak mempengaruhi status mental sehingga kesadaran tidak terganggu. 2 Toksin
tetanus mencegah pelepasan GABA pada berbagai tempat di sistem saraf yang mengakibatkan
aktivitas motor-neuron meningkat, hipertonia otot dan kontraksi tonik yang berat dari otot-otot
rangka sebagai respon terhadap berbagai stimulus normal. Aktivitas saraf otonom juga bisa
terganggu terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gejala keringat yang berlebihan,
hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, blok jantung atau takikardi.8
Tetanus tidak menular dari orang ke orang. Infeksi terjadi ketika spora C.tetani masuk
dalam luka akibat trauma, operasi dan suntikan atau luka pada kulit yang lama dan infeksi. 6
Penularan kuman tetanus terutama melalui kontaminasi luka. Sekitar 25% kasus di negara

8
berkembang port dentre tidak jelas saat diagnosis. Penularan tetanus dapat terjadi pada saat
operasi elektif maupun emergensi, luka bakar, luka tusuk, otitis media, gigitan hewan, infeksi
mulut (karies dentis), saat persalinan dan aborsi.5
Masa inkubasi tetanus biasanya antara 3 sampai 21 hari, rata-rata 7 hari. Masa inkubasi
yang pendek yaitu < 7 hari dan keterlambatan terapi berhubungan dengan kematian. 5,6 Derajat
berat penyakit selain berdasarkan gejala klinis dapat juga diramalkan dari lama masa inkubasi.1
Pada kasus ini anak laki-laki usia 8 tahun datang dengan keluhan mulut sulit terbuka,
nyeri perut dan jalan seperti robot. Pada pasien ini ada beberapa lesi yang bisa menjadi port
dentre yaitu luka pada kaki sejak setengah bulan yang lalu, dan karies dentis.
Diagnosis tetanus berdasarkan klinis dan tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas,
likuor serebrospinal normal, jumlah leukosit normal atau sedikit meningkat. Biakan kuman
memerlukan media khusus untuk kuman anaerobik.1,6
Tetanus ditandai oleh kekakuan pada otot dan kejang otot yang menyakitkan. Tetanus
umum merupakan bentuk yang paling sering, kekakuan dan rasa sakit sering dimulai dari otot
rahang (trismus), leher, bahu dan perut. Pada awal penyakit kejang sering dipicu oleh rangsangan
sensorik seperti sentuhan, suara keras dan lampu terang. Bila seluruh otot dari tubuh terkena
maka dapat terjadi kejang spontan. Disfungsi otonom dapat berupa hipertensi, takikardia atau
bradikardi dan hipotensi dapat terjadi pada tetanus yang berat, hal ini berhubungan dengan
prognosis yang buruk.6
Pada pasien ini diagnosis berdasarkan gejala klinis berupa trismus, rhisus sardonicus dan
muskular rigidity. Pada pasien ini dijumpai kejang rangsang tetapi tidak dijumpai disfungsi
otonom.
Tujuan dari penanganan tetanus yaitu penanganan suportif, menghambat produksi toksin,
netralisasi toksin dan kontrol kejang.2 Penanganan suportif meliputi perawatan ditempat yang
tenang dan gelap karena kejang pada tetanus dapat dipicu oleh suara, cahaya dan sentuhan oleh
karena itu pemberian terapi harus hati-hati sesuai jadwal dan terkoordinasi. Menjaga saluran
nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu dilakukan trakeostomi. 1,3 Tatalaksana cairan dan
nutrisi sangat penting karena dukungan nutrisi yang memadai dapat mengurangi penurunan berat
badan dan menjaga keseimbangan elektrolit selain itu diperlukan perawatan kulit, pemantauan
fungsi ekskresi seperti retensi urin dan konstipasi. 2 Perawatan luka seperti debridement sangat
penting. Benda asing harus dibersihkan dan luka harus diirigasi dan dibiarkan terbuka. Eksisi
jaringan nekrotik juga diperlukan. Antibiotik secara umum diberikan pada pasien tetanus.
Penicilin efektif terhadap sebagian besar Clostridium spp. Penicillin tetap merupakan terapi
standar tetanus pada beberapa negara karena efek clostridial dan kemampuan difusinya yang
efektif, hal ini merupakan pertimbangan penting karena aliran darah ke jaringan yang terluka
terganggu.3 Dosisnya 100.000 200.000 IU perkilogram berat badan perhari dibagi dalam 2 - 4
dosis secara intramuskular selama 10 14 hari.3,6,9,12 Metronidazol efektif untuk mengurangi
jumlah kuman C. tetani bentuk vegetatif, dosis intravena yang digunakan adalah loading dose

9
sebesar 15 mg perkilogram berat badan dilanjutkan dengan dosis 30 mg perkilogram berat badan
perhari setiap 6 jam selama 7 10 hari. 1,4 Netralisasi toksin dapat dicapai dengan pemberian
tetanus immunoglobulin (TIG). Ada 2 jenis tetanus immunoglobulin yaitu yang berasal dari
hewan, equine anti-tetanus serum (ATS) dan human tetanus immunoglobulin. TIG tidak
mempunyai efek pada toksin yang telah terikat di jaringan saraf dan tidak dapat menembus sawar
darah dan cairan serebrospinal, tetapi dapat menetralisir tetanospasmin yang masih dalam
sirkulasi.4 Dosis tunggal rekomendasi untuk human TIG adalah 500 IU diberikan secara
intramuskuler tetapi dosis maksimum adalah 3.000-6.000 IU.5,6 Dosis equine anti-tetanus serum
(ATS) 50.000-100.000 U dengan cara setengah dosis diberikan intramuskular dan setengah dosis
diberikan intravena.3 Mengurangi spasme dan mengatasi kejang efektif diterapi dengan sedasi.
Bensodiazepin merupakan terapi lini pertama seperti diazepam dan midazolam telah banyak
digunakan.10 Diazepam merupakan derivat benzodiazepine yang dilaporkan efektif untuk terapi
11
tetanus. Diazepam digunakan mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat
kotikal. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian diazepam 5 mg per rektal untuk BB
< 10 kg dan 10 mg per rektal untuk BB >10kg, atau dosis diazepam intravena 0.3mg/kgbb/kali.1
Setelah kejang berhenti pemberian diazepam dilanjutkan dengan dosis rumatan. Dosis diazepam
yang direkomendasikan 0.1-0.2mg/kgbb/IV setiap 3-6 jam.3 Apabila dengan terapi antikonvulsan
dengan dosis rumatan telah memberikan respon klinis yang diharapkan, dosis dipertahankan 3-5
hari. Selanjutnya pengurangan dosis dilakukan bertahap berkisar 20% dari dosis setiap dua hari.1
Pada kasus ini dilakukan tatalaksana tetanus dengan penanganan suportif pada pasien ini
meliputi perawatan diruang isolasi, pemberian oksigen, kebutuhan cairan dan nutrisi.
Netralisasi toksin pada pasien ini diberikan injeksi anti tetanus serum dengan dosis 40.000 IU
setengah dosis diberikan secara intramuskular dan setengah dosis secara intravena. Pada pasien
ini untuk mengurangi spasme di terapi dengan diazepam injeksi dan dosis dikurangi secara
bertahap.
Kejang dan kekakuan yang berlanjut pada kelumpuhan dapat menimbulkan komplikasi
pada tetanus. Berbagai komplikasi seperti pneumonia, pneumotoraks dan emfisema dapat terjadi
pada saat intubasi endotrakeal, laserasi pada mulut dan lidah, gagal ginjal, fraktur spinal,
trombosis vena, emboli paru, ulserasi lambung, ileus paralitik, luka dekubitus, apnu, aritmia,
ketidakstabilan tekanan darah dan suhu.2,3,7 Pada pasien ini tidak dijumpai komplikasi.
Penyembuhan tetanus terjadi melalui regenerasi sinaps dalam korda spinalis dan dengan
demikian restorasi relaksasi otot. Episode tetanus tidak menyebabkan terbentuknya antibodi
penetralisir toksin sehingga diperlukan pemberian toksoid tetanus pada saat penderita pulang.
Faktor penting yang mempengaruhi hasil akhir adalah kualitas terapi suportif. Mortalitas lebih
tinggi pada anak yang lebih kecil atau pada orang tua.3 Prognosis tetanus ditentukan oleh masa
inkubasi, period of onset, jenis luka, dan keadaan status imun pasien. Makin pendek masa
inkubasi makin buruk prognosis, makin pendek period of onset makin buruk prognosis.1 Suatu
penelitian di Nigeria pada tahun 1995 1999 didapatkan angka kematian tetanus 44% dan faktor

10
prediktor kematian adalah usia < 14 tahun, pekerjaan petani, masa inkubasi yang pendek,
timbulnya gejala yg cepat, derajat keparahan yang berat dan temperatur yang tinggi selama
perawatan di rumah sakit.12 Angka kematian di Malaysia adalah 18.2%.13 Tingkat kematian
didunia untuk tetanus umum diperkirakan 45 55%, tetanus lokal 1% dan tetanus neonatorum >
60%. 2 Pada pasien ini mengalami perbaikan selama perawatan ditandai dengan berkurangnya
spasme selama perawatan dan setelah pasien pulang.
Pencegahan sangat penting mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal. Untuk
itu perlu dilakuka pencegahan dengan cara melakukan perawatan luka segera terutama luka
tusuk, luka kotor atau luka yang tercemar dengan spora tetanus, pemberian ATS dan Toksoid
1,2,3
tetanus serta imunisasi aktif. Pada pasien ini pencegahan dilakkukan dengan cara pemberian
tetanus toksoid.

KESIMPULAN
Telah dilaporkan suatu kasus tetanus pada anak laki-laki usia 8 tahun. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Secara umum prognosis pada anak ini baik namun
dibutuhkan pemantauan serta kontrol yang teratur untuk evaluasi perkembangan dan kondisi
pasien.

11
DAFTAR PUSTAKA

1. Tetanus. Dalam: Soedarno SP, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI, penyunting. Buku ajar
infeksi & pediatri tropis, edisi ke-2. IDAI, 2010.h.322-330
2. Brook I. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Expert Rev
Anti Infect Ther. 2008;6(3):327-36
3. Arnon SS. Tetanus (Clostridium tetani). Dalam: Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-
18. Elsevier, 2008.h.1228-30
4. Linnenbrink T, McMichael M. Tetanus: pathophysiology, clinical signs, diagnosis, and
update on new treatment modalities. J Vet Emerg Crit Care. 2006;16(3):199-207
5. Mallick IH, Winslet MC. A review of the epidemiology, pathogenesis and management of
tetanus. Int J Surg. 2004;2:109-112
6. World Health Organization. Current recommendations for treatment of tetanus during
humanitarian emergencies. 2010
7. Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a review of the literature. Br J Anaesth.
2001;87(3):477-87
8. Kumar AVG, Kothari VM, Krishnan A, Karnad DR. Benzathine penisillin, metronidazol,
and benzyl penisillin in the treatment of tetanus: a randomized controlled trial. Ann Trop
Med Parasitol. 2004;98(1):59-63
9. Hasel B. Tetanus : pathophysiology, treatment, and the possibility of using botulinum
toksin against tetanus induced rigidity and spsms. Toksin. 2013;5:73-83
10. Taylor AM. Tetanus. Crit Care Pain. 2006;6:101-104
11. Okoromah CAN, Lesi AFE. Diazepam for treating tetanus. Cochrane database of
systematic reviews. 2004. Issue 1. Art.No: CD003954
12. Oladiran I, Meier DE, Ojeladde AA, Olalorun DA, Adeniran A, Tarpley JL. Tetanus:
continuing problem in the developing world. World J Surg. 2002;26:1282-5
13. Lau LG, Kong KO, Chew PH. A ten-year retrospective study of tetanus at a general
hospital in Malaysia. Singapore Med J. 2001;42(8):346-50

12
Kedokteran Berbasis Bukti

(Evidence-Based Practice)

A. Pertanyaan klinis
Apa-apa saja yang mempengaruhi untuk mortalitas pasien dengan tetanus?
B. Component of foreground question (PICO)
a. Patient : Pasien tetanus
b. Intervention : -
c. Comparisons : -
d. Outcome : Prediktor Morbiditas dan Mortalitas
C. Metode penelusuran

Kami melakukan penelusuran dengan kata kunci tetanus pediatric, predictor mortality pada
mesin pencari Pubmed. Kami menemukan 1 jurnal, dan memilih satu jurnal yang dapat
menjawab pertanyaan PICO tersebut dengan judul Ten- year experiences with Tetanus at a
Tertiary hospital in Northwestern Tanzania

KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI ASPEK PROGNOSIS

Apakah bukti tentang prognosis ini valid?


1. Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas dan taat asas?
Ya Tidak Tidak jelas

Hal ini dapat dilihat pada metode penelitian dengan analisis retrospective terhadap
102 orang yang merupakan pasien. Data dan karakteristik pasien yang dijadikan
sampel tercantum jelas pada metode penelitian.

2. Apakah pemantauan dilakukan secara memadai?


Ya Tidak Tidak jelas
Studi ini bersifat retrospektif. Pemantauan dilakukan selam 10 tahun untuk melihat
klinis dari pasien tetanus..

3. Apakah luaran dinilai dengan kriteria obyektif, bila mungkin tersamar?


Ya Tidak Tidak jelas
Luaran dinilai dengan obyektif dimana dinilai outcome pasien seperti : usia, jenis
kelamin, periode onset, imunisasi, perawatan pasien, yipe tetanus, tingkat keparahan
tetanus, tindakan debridement, traekostomi, dan membutuhkan ventilasi serta
komplikasinya. Penelitian tidak dilakukan secara tersamar.

4. Apakah diidentifikasi kelompok dengan prognosis yang berbeda dan apakah


dilakukan adjustment terhadap faktor risiko?
Ya Tidak Tidak jelas
Prognosis dinilai terhadap pasien tetanus yang hidup dan yang meninggal, dan
dlakukan adjust terhadap faktor risiko.

Apakah bukti tentang prognosis yang valid ini penting?


1. Berapa besar kemungkinan terjadinya luaran dari waktu ke waktu?

13
Studi ini dilakukan pada sampel yang cukup besar yaitu 102 sampel dengan menilai
prediktor mortality didapati variable prediktor, usia, masa inkubasi, tingkat keparahan
tetanus, penggunaan tracheostomy, penggunaan ventilator.

2. Berapa tepatkah estimasi terjadinya luaran yang diteliti?


Luaran yang dinilai adalah terhadap prediktor mortality dengan menilai odd ratio,
interval kepercayaan 95%, Nilai p < 0.05 .

Apakah kita dapat menerapkan bukti tentang prognosis yang valid dan penting ini
kepada pasien kita?
1. Apakah pasien kita mirip dengan subyek penelitian?
Ya Tidak Tidak jelas

Subyek pada penelitian ini adalah pasien tetanus kurang dari 40 tahun. Dimana secara
klinis pasien mirip dengan jurnal ini.

2. Apakah simpulan kita terhadap hasil studi bermanfaat apabila disampaikan


kepada pasien dalam tatalaksana secara keseluruhan?
Ya Tidak Tidak jelas

Hasil penelitian ini dapat menjelaskan pada pasien bahwa prognosis pasien ini
buruk,karena memiliki prediktor mortalitas yaitu , usia pasien, masa inkubasi serta
tingkat keparahan tetanus (moderate)

Kesimpulan : Hasil penelitian ini valid, penting dan dapat diaplikasikan dimana anak tetanus
memiliki prognosis yang baik jika mendapatkan imunisasi yang efektif dan menejemen luka
yang tepat, sehingga dibutuhkan imunisasi booster.

14