MORNING REPORT

Selasa, 21 April 2017

Mentor:
dr. Nani Zaitun, Sp.PD

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 1 dari 13
 Identitas Pasien
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama : Tn. Achmad
Umur : 62 tahun
Pekerjaan : Marbot (Kaum Mesjid)
Masuk Rumah Sakit sejak : 20 April 2017

ANAMNESIS PASIEN
https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27
Halaman 2 dari 13
 Keluhan utama : Lemas
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan sejak pagi hari
setelah pasien mengalami muntah darah. Pasien mengalami muntah darah sebanyak 1x
sejak tadi pagi. Muntah berwarna merah segar. Jumlah muntahan yang keluar sekitar 1
gelas. Selain muntah darah, pasien juga mengeluhkan BAB yang berwarna hitam. BAB
Memuat
hitam muncul bersamaan dengan muntah darah. Pasien mengalami BAB hitam sebanyak
1x, hitam seperti petis dan menggumpal. Selain itu, pasien juga mengeluhkan pusing
setelah mengalami BAB hitam dan muntah darah. Pasien juga mengeluhkan pusing saat
bangun / posisi duduk. Pasien mengeluhkan mual, yang dipicu saat sedang duduk dan
mengonsumsi makanan. Pasien tidak mengeluhkan nyeri perut. Pasien sering terbangun
malam hari karena BAK, sebanyak 4-5 kali/malam, dan sering terbangun karena sesak
napas. Aktivitas pasien terganggu karena keluhan tersebut. 10 hari yang lalu, pasien
mengonsumsi jamu temulawak dari dedaunan sebanyak 1 botol. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang : Muntah berdarah, lemas

Riwayat Penyakit dahulu : penyakit jantung, asam
urat, TB (+)
https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27
Halaman 3 dari 13
 Riwayat Penyakit Keluarga : asam urat, hipotensi
Riwayat alergi :-
Riwayat merokok : (+), berhenti sejak 3 bulan yang
lalu

PEMERIKSAAN FISIK

TD= 100/70 mmHg HR: 101 x/minute RR = 28x/minute T : 36,6 C

Keadaan umum : Compos mentis GCS E4V5M6

Kepala Konjungtiva anemis Kulit pucat (-), Demam (-)
(+/+)

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 4 dari 13
 Leher Benjolan (-), peningkatan JVP (+)
Dada: Jantung: Memuat
Inspeksi: Iktus terlihat di ICS 6 sinistra
Palpasi: Iktus teraba di ICS 6 sinistra
Perkusi: Batas kanan: ICS 4 parasternal dextra
Batas kiri: ICS 4 midclavicula sinistra
Auskultasi: Terdapat bunyi tambahan (S3)
Paru: Simetris, S S V V Rh - - Wh - -
S S V V - - - -
S S V V - - - -
Retraksi minimal di ICS 2

Abdomen Nyeri tekan, Hepatomegali (-), splenomegali (-), bising usus (+) 7-8x /
menit
- - -
- - -
- - -

Ekstremitas Edem (+/+) kaki kiri dan kanan, nyeri sendi (-), limfadenopati regio cruris
(+/+), pitting edema (+/+) kaki kiri dan kanan

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 5 dari 13
 Pemeriksaan Laboratorium

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 6 dari 13
 Pemeriksaan EKG

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 7 dari 13
 Foto Thorax

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 8 dari 13
 Daftar Masalah
No Masalah Data Pendukung
1. Anemia Ax: Lk/62 thn
1.1 Perdarahan Gastrointestinal Lemas
1.2 Anemia Defisiensi Besi Muntah darah
BAB berwarna hitam
Pusing
Mual

Px fisik:
Conjungtiva anemis (+/+)

Px penunjang:
Hb= 4,8
Eritrosit= 1,66
Hematocrit= 16,3
MCV= 98,5
MCHC= 29,4

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 9 dari 13
 Daftar Masalah
No Masalah Data Pendukung
2. Heart Failure Ax: Lk/62 thn
Riwayat penyakit jantung
Paroxysmal nocturnal dypsneu (+)
Peningkatan JVP (+)
Edema kaki (+/+)
Pitting edema kaki (+/+)

3. TB Paru Memuat
Ax: Lk/62thn
Riwayat pengobatan 6 bulan di
puskesmas
Batuk berdahak > 2 minggu (+)
Rontgen thorax: Cavitas (+)

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 10 dari 13
 Rencana Awal
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi
Monitoring
1. Anemia Hematologi rutin Oksigenasi Keadaan Bed rest
1.1 Perdarahan PT/APTT Kontrol penyebab umum Diet tinggi besi
Gastrointestinal USG abdomen perdarahan TTV Hindari
1.2 Anemia Defisiensi Resusitasi cairan Airway, makanan
besi Transfusi whole blood Breathing, pencetus mual
Circulation dan muntah
Urine input
dan output

2. Heart Failure Hematologi rutin ACE Inhibitor TTV Diet rendah

(elektrolit, BUN, (Captopril, dosis awal Hematologi garam 1-2 g
kreatinin, darah 3x6,25m. Dosis target rutin Jumlah cairan
tepi) 3x50mg) EKG 1-1,5 liter per
EKG Tiazid (diuretik) hari
Rontgen Thorax Berhenti
merokok

3. TB Paru Pemeriksaan 2RHZES (Rifampisin, Pemeriksaan Memakai

Sputum BTA Isoniazid, Sputum BTA masker
Foto Thorax Pirazinamid, Foto thorax Bed rest
Etambutol, Jangan putus
Streptomisin) minum obat
(harus ada
PMO)

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 11 dari 13
 Daftar Pasien Baru
Tn. Syahyadi: Bisitopenia + leukositosis +
splenomegali dt CML + pneumonia
Tn. Achmad: Anemia + Hematemesis Melena +
HF
Tn. Anang Jumri: CKD stage V + HT + ALO +
Anemia Renal
Ny. Siti Barlian Noor: GEA
Ny. Tuti Adawiyah: SLE

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 12 dari 13
 Thank you

https://doc-0c-5k-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/j1m20ottit9t27i6brlgr0m7urr2g5960781093859359/08889866884120984190/0B9TyOTD1QmC8SklKT2hZYnByVWs?e=download 02/06/17 05.27

Halaman 13 dari 13