UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Padrn de Graduados

FACULTAD DE EGRESO:....................................................................................................................................................

APELLIDO/S:.........................................................................................................................................................................
NOMBRE/S:...........................................................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO: DNI LC LE N ...........................................................................................
NACIONALIDAD:...................................................................................................................................................................

DOMICILIO PARTICULAR:...................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
LOCALIDAD:........................................................... PROVINCIA:......................................................... CP:........................
TELFONO:......................................................................................... CELULAR:..............................................................
CORREO ELECTRNICO:...................................................................................................................................................

DOMICILIO PROFESIONAL:................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
EMPRESA O INSTITUCIN:.................................................................................................................................................
LOCALIDAD:........................................................... PROVINCIA:......................................................... CP:........................
TELFONO:......................................................................................... CELULAR:..............................................................
CORREO ELECTRNICO:...................................................................................................................................................

ESTUDIOS REALIZADOS EN LA UNIVERSIDAD DE ESTUDIOS REALIZADOS EN OTRA

BUENOS AIRES UNIVERSIDAD

FACULTAD:........................................................................ UNIVERSIDAD:................................................................
TTULO OBTENIDO:.......................................................... FACULTAD:.....................................................................
AO DE EGRESO:............................................................. TTULO OBTENIDO:........................................................
AO DE INGRESO:............................................................ AO DE EGRESO:..........................................................

ACTIVIDAD DOCENTE ACTUAL

UNIVERSIDAD:......................................................................................................................................................................
FACULTAD:...........................................................................................................................................................................
CARGO:.................................................................................................................................................................................
ANTIGEDAD DOCENTE EN AOS:............................................

NOTA: Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son correctos.

LUGAR Y FECHA:........................................................... FIRMA:................................................................

FIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO INTERVINIENTE ....................................................................................................