Cek List Kelengkapan Administrasi Berkas Klaim RJTL persiapan Vedika (per kasus)

Nama RS :
Bulan Pelayanan :

No Jenis
1 Kelengkapan Adiministrasi Klaim Hal Ya Tidak Keterangan
a SEP Ada
b Rujukan / Surat Perintah Kontrol Ada
c Resume Medis Ada
Lengkap
Jelas, dapat dibaca
d Billing Biaya Pelayanan RS Ada
2 Pendukung (yang diperlukan) :
a Copy resep Ada
b Laboratorium Ada
c Radiologi Ada
d USG Ada
e EKG Ada
f CT Scan Ada
g Lain-lain : Ada
h Laporan tindakan Ada
3 Purifikasi Data Klaim
a Tidak terdapat data yang tidak sesuai (hasil purifikasi)
b Melakukan entry data administrasi secara benar
4 Kesimpulan Berkas lengkap

Keterangan : beri tanda centang (v) pada kolom yang sesuai

Cek List Kelengkapan Administrasi Berkas Klaim RITL persiapan Vedika (per kasus)
Nama RS :
Bulan Pelayanan :

No Jenis
1 Kelengkapan Adiministrasi Klaim Hal Ya Tidak Keterangan
a SEP Ada
b Rujukan / Surat Perintah Kontrol Ada
c Resume Medis Ada
Lengkap
Jelas, dapat dibaca
d Billing Biaya Pelayanan RS Ada
2 Pendukung (yang diperlukan) :
a copy resep Ada
b Laboratorium Ada
c Radiologi Ada
d USG Ada
e EKG Ada
f CT Scan Ada
g Lain-lain : Ada
h Copy Laporan tindakan/operasi Ada
i Copy Laporan anestesi Ada
j Kelengkapan top up Ada
k Pengesahan Severity level III Ada
l copy surat kematian Ada
m Lembar konfirmasi (bila ada) Ada
3 Purifikasi Data Klaim
a Tidak terdapat data yang tidak sesuai (hasil purifikasi)
b Melakukan entry data administrasi secara benar

4 Kesimpulan Berkas lengkap dan

sesuai
Keterangan : beri tanda centang (v) pada kolom yang sesuai