Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri,
Kode Pos: 57672

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/102

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. SUWARDI, MM
NIP : 16950502 200112 1 006
Pangkat/Gol/Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : SRI SULASTRI, AMd.Keb
NIP : 19850112 201704 2 002
Golongan ruang : II /c
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI
b. Nomor : 813.2/2630 Tahun 2017
c. Tanggal : 31 Maret 2017
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 1 April 2017
telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 April 2017.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wonogiri, 1 April 2017.

Yang membuat pernyataan

dr. H. SUWARDI, MM
NIP 19650502 200112 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri,
Kode Pos: 57672

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/103

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. SUWARDI, MM
NIP : 16950502 200112 1 006
Pangkat/Gol/Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : YANTI, AMd.Keb
NIP : 19811125 201704 2 001
Golongan ruang : II /c
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI
b. Nomor : 813.2/2630 Tahun 2017
c. Tanggal : 31 Maret 2017
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 1 April 2017
telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 April 2017.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wonogiri, 1 April 2017.

Yang membuat pernyataan

dr. H. SUWARDI, MM
NIP 19650502 200112 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri,
Kode Pos: 57672

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/104

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. SUWARDI, MM
NIP : 16950502 200112 1 006
Pangkat/Gol/Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : DWI FITRI ASTUTIK, AMd.Keb
NIP : 19850620 201704 2 003
Golongan ruang : II /c
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI
b. Nomor : 813.2/2630 Tahun 2017
c. Tanggal : 31 Maret 2017
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 1 April 2017
telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 April 2017.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wonogiri, 1 April 2017.

Yang membuat pernyataan

dr. H. SUWARDI, MM
NIP 19650502 200112 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri,
Kode Pos: 57672

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/103

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. SUWARDI, MM
NIP : 16950502 200112 1 006
Pangkat/Gol/Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II.
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ANIES DYAH NOVIASARI, Amd.Keb
NIP : 19831108 201704 2 003
Golongan ruang : II /c
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI
b. Nomor : 813.2/2630 Tahun 2017
c. Tanggal : 31 Maret 2017
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil: 1 April 2017
telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 April 2017.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wonogiri, 1 April 2017.

Yang membuat pernyataan

dr. H. SUWARDI, MM
NIP 19650502 200112 1 006