Nmero de trabajadores
Tipo de trabajo
Herramientas utilizadas
Equipos utilizados
Identificacin trabajadores
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
OBS:
REC:
1
Condiciones seguras / inseguras en Zona de trabajo
SI NO SI NO
Extintores Herramientas en buen estado
Cierre Perimetral Elementos de proteccin en buen estado
Extensiones En Buen estado Peligros demarcados, sealizados
Extensiones Areas reas limpias / ordenadas
Iluminacin Vas de circulacin despejadas
Observaciones, Recomendaciones
OBS:
REC:
Observaciones, Recomendaciones
OBS:
REC:
_____________ Fecha____/______/______
Firma Inspector