ENFERMEDAD

RENAL
CRONICA
MARIA TERESA MEZA ARAGN
MDICO NEFRLOGO
HOSPITAL NACIONAL C. A. S. E.
Enfermedad Renal
Crnica
Definicin, procedimiento diagnstico, y
valoracin del enfermo renal.
Causas de ERC y mecanismos de progresin
Manifestaciones clnicas y bioqumicas de la ERC
Tratamiento conservador de la ERC
Tratamiento sustitutivo renal.
DEFINICION
Independientemente de la patologa especfica que
ocasione la lesin, se define como:
- Dao renal durante al menos 3 meses, definido por
anormalidades estructurales o funcionales del rin
con o sin descenso del filtrado glomerular.
Manifestado por anormalidades patolgicas o
marcadores de dao renal, que incluyen
alteraciones en la composicin de la sangre u orina
y/o alteraciones en los estudios de imagen.

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney

Disease: Evaluation, Classification and Stratification. 2002
DEFINICIN

Disminucin de la funcin renal con filtrado glomerular < 60

ml/min/1.73 m2, durante al menos tres meses, con o sin dao
renal aparente.

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney

Disease: Evaluation, Classification and Stratification. 2002
Estados de enfermedad
renal crnica
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE
LA ERC
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE
LA ERC
Estadio 2 corresponde a reduccin ligera del FG.
Se descarta dao renal mediante la realizacin
del cociente albumina/creatinina. Sedimento
urinario.
Estado 3 aparecen las complicaciones de la ERC
como anemia, alteraciones del metabolismo
calcio fsforo.
Estado 4 valorar preparacin para tto sustitutivo
renal.
FACTORES DE RIESGO DE LA
ENFERMEDAD RENAL
CRNICA
Factores de susceptibilidad: Aumentan el riesgo
de la ERC.

Factores iniciadores: Implicados en el inicio del

dao renal

Factores de progresin : Determinan progresin

de ERC.
Factores de
susceptibilidad
Edad > de 60 aos
Historia familiar de ERC
Bajo peso el nacer
Raza afroamericana
Diabetes Mellitus
Hipertensin arterial
Factores iniciadores

Enfermedades Autoinmunes
Infecciones urinarias
Nefrotxicos
Diabetes
Hipertensin Arterial
Factores de progresin

Proteinuria persistente
HTA mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaco
Dislipidemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular.
Evaluacin del paciente
con ERC
Historia clnica cuidadosa
Exploracin clnica completa
Estudio analtico.

Para la deteccin de la ERC se debe determinar la

creatinina plasmtica y calcular el filtrado
glomerular mediante frmulas matemticas, como
la de Cockcroft Gault,o de MDRD, CKD - EPI (En
adultos).
Frmula de Cockcroft
Gault
Ccr = [(140 - edad) x peso en Kgr ] / (72
Creatinina serica mg/dl) x 0,85 (si es mujer),
x 1 si es varn.
Observaciones:
- Desarrollada en 1973
- Sistemticamente sobreestima el filtrado
glomerular debido a la secrecin tubular de
la creatinina.
- La ecuacin no puede ser reformulada o re
expresada usando los valores de creatinina
por IDMS
Frmula de MDRD

Frmula MDRD - Modification of Diet in Renal

Disease Estudio Original 1999
Es la estrategia ms utilizada.
Puede subestimar el IFG con el riesgo de enviar al
paciente hacia estados mas avanzado.
Frmula de CKD - EPI
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration)
Evaluacin del paciente
con ERC

En nios, mediante las ecuaciones de Schwartz y

Couna han Barralt.
Frmula de Schwartz para la tasa
de filtracin glomerular en nios
GFR (ml/min . 1.73 m2) = K x BL / Creatinina srica

BL = talla en centmetros
K = constante relacionada con la edad as:

0.35 prematuros
0.45 nios a trmino
0.5 lactantes
0.55 nios
0.7 adolescentes
Belloli G, Battaglino F, Mercurella A, Musi L, DAgostino S.Evaluation of upper urinary tract and renal function in patients with posterior urethral
valves. Pediatric Surgery International.Vol 11(5-6):339-343.1996.
Enfermedad Renal
Crnica
Definicin, procedimiento diagnstico, y
valoracin del enfermo renal.
Causas de ERC y mecanismos de progresin
Manifestaciones clnicas y bioqumicas de la ERC
Tratamiento conservador de la ERC
Tratamiento sustitutivo renal.
CAUSAS DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
Dos principales causas: La nefropata diabtica
de la Diabetes mellitus tipo II y las enfermedades
vasculares renales, constituyen hoy en da las
causas ms frecuentes.
Dentro de las enfermedades vasculares renales
tenemos: nefroangioesclerosis, arterioesclerosis
generalizada y al envejecimiento.
En pases en desarrollo sigue siendo una causa
importante las GMN y las enfermedades renales
secundarias a infecciones.
MECANISMOS DE PROGRESION
Una de las caractersticas ms importantes de la
ERC es su tendencia a la progresin: Asiste un
progresivo deterioro de la funcin renal por dos
mecanismos:
1.- Dao especfico ligado a la enfermedad
causal
2.- Progresin inespecfica independiente de la
causa inicial y cuyos mecanismos
patognicos comparten todas las
enfermedades renales.
MECANISMOS DE PROGRESION
Muchos tipos de injuria renal inducen inflamacin
como respuesta protectora, sin embargo la
inflamacin no resuelta promueve fibrosis renal
progresiva, la cual puede culminar en ERC
terminal,
La inflamacin del rin involucra clulas del
sistema inmune as como activacin de clulas
intrnsecas renales con la consiguiente
produccin y liberacin de citoquinas
profibrticas y factores de crecimiento que
dirigen el proceso fibrtico.
 El desarrollo de inflamacin glomerular
precede a fibrosis intersticial,
mecanismos an no dilucidados.
Juegan un rol importante las clulas
epiteliales tubulares, existen datos que han
implicado macrfagos en promover
ambos, fibrosis intersticial y glomerular. Hay
limitada evidencia que sugiere que las
clulas T CD4 y mastocitos estn
involucrados en la fibrosis intersticial.
 MECANISMOS DE
PROGRESION
La acumulacin de macrfagos en el
glomrulo y en el intersticio es un
hallazgo comn en la mayora de
glomerulonefritis y en enfermedad
crescentica.
Un rol de los macrfagos en promover
fobrosis intersticial en modelos de injuria
tubular, incluyendo la injuria renal isquemi
a reperfusin y uropatia obstructiva ha
sido bien identificado
Evidence for local macrophage accumulation and renal fibrosis.
Figure 2 The role of macrophages in renal fibrosis

Meng, X.-M. et al. (2014) Inflammatory processes in renal fibrosis

Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2014.114
Figure 3 Tubular cell activation in interstitial inflammation and fibrosis

Meng, X.-M. et al. (2014) Inflammatory processes in renal fibrosis

Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2014.114
Table 1 Leukocyte locations and functions in the kidney

Meng, X.-M. et al. (2014) Inflammatory processes in renal fibrosis

Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2014.114
 MECANISMOS DE
PROGRESION
Asi como hay factores inmunes, hay un
amplio rango de factores no inmunes
incluyendo especies oxigeno reactivas
asi como productos finales de
glicosilacin avanzada (AGES) y
condiciones tales como HTA, hipoxia,
hiperglicemia y proteinuria, que tambin
han sido implicadas en la fibrosis renal.
 MECANISMOS DE
PROGRESION
PROTEINURIA: Tradicionalmente se
le considera un marcador de la
actividad de ciertas enfermedades
renales, varios estudios
experimentales han demostrado
que la proteinuria representa
adems un autentico factor de
dao renal sostenido
 MECANISMOS DE
PROGRESION
En situaciones normales , la barrera
del capilar glomerular impide el
paso de protenas del interior de las
capilares al espacio urinario.
En condiciones patolgicas se
rompe este equlibrio y una
cantidad variable de labumina y
otras protenas alcanza el tubuli
renal-
Figure 1 A scanning electron microgram of podocyte cells in a glomerulus
demonstrates the cell body, major processes, secondary processes and
the finely interdigitating foot processes

Dennis Kunkel Microscopy, Inc.

Welsh, G. I. & Saleem, M. A. (2011) The podocyte cytoskeletonkey to a functioning glomerulus

in health and disease
Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2011.151
 Glomerular Filtration System.

Tryggvason K et al. N Engl J Med 2006;354:1387-1401.

Components of the Slit-Diaphragm Protein Complex in Podocyte Foot Processes.

Tryggvason K et al. N Engl J Med

2006;354:1387-1401.
 MECANISMOS DE
PROGRESION
Las clulas del epitelio tubular poseen receptores
especficos para muchas sustancias
proinflamatorias y vasoactivas que pasan a la luz
tubular en situaciones de proteinura.
Hay incremento de sntesis de numerosas
citoquinas , factores de crecimiento y
compuestos vasoactivos (MCP -!, RANTES, TNF,
TGF beta, IGF 1 endotelina)
La activacin del factor de transcripcin NF
Kbdesempea un papel fundamental en la
s+intesis aumentada de factores fibrogncos y
proinflamatprios.
 Angiotensina II

bFGF, PDGF,HGF,IGF TFG-B Factor nuclear k B

Inhibidores de
metaloproteinasas Metaloproteinas TNF,
as MCP, Molec de
RANTES adhesion

Acumulo de
protenas de Degradacion Infiltracion celular en
matriz de matriz glomrulos e intersticio
extracelular extracelkular

Esclerosis glomerular e intersticial

 MECANISMO DE
PROGRESION
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS:

- ARA II
- INHIBIDORES IECA
- OTRAS SUSTANCIAS: Vitamina D, Ac retinoico
(fase experimental)
 MECANISMOS DE
PROGRESION
COMPUESTOS VASOACTIVOS, FACTORES DE
CRECIMIENTO Y CITOCINAS:
Muchas enfermedades conicas son detectadas
con mucho tiempo de evolucin , por lo que se
observa lesiones crnicas (fibrosis tbulo
intersticial ) sobre las agudas ( infiltracin
celular).
 MECANISMOS DE
PROGRESION
Compuestos vasoactivos: endotelina,
angiotensina II, tromboxano A2, prostalandinas).
El que parece tener mayor trascendencia es la
angiotensina II . Actua tambin aumentando el
stress oxidativo y la sntesis de diversas citosinas
proinflamatorias (TNF, MCP 1, RANTES, molculas
de adhesin como ICAM 1 , VCAM 1 y ELAM 1)
El ultimo factor del sistema RAA, la aldosterona
(de cuya sntesis es un potente agente
estimulante de Angiotensina II) tiene relevancia
en la induccin de fibrosis cardiaca y renal.
 MECANISMOS DE
PROGRESION
HIPERLIPIDEMIA: Dietas ricas en grasa aceleran la
progresin de la ERC, tanto en modelo de
ablacin renal como en otros modelos
experimentales.
La formacin de lipoprotenas oxidadas parece
ser la via mas importante para el dao renal
causado por lpidos.
La formacin de oxigeno activado a nivel
glomerular est+a incrementada lo que favorece
la oxidacin de LDL , que a su vez estimula la
sntesis de endotelina, tromboxano y
angiotensina.
 MECANISMO DE
PROGRESION
Las estatinas , poseen efectos
independientes de su accin
hipolipemiante, (inhibicin de efecto de
factores de crecimiento y de la sntesis
de citoquinas proinflamatorias, estmulo
en la produccin de clulas progenitoras
endoteliales, encargadas de reparar las
lesiones endoteliales incipientes. Que
pueden explicar su efecto favorable
sobre el dao vascular..
 MECANISMOS DE
PROGRESION
ALTERACIONES HEMODINAMICAS E HIPERTROFIA
GLOMERULAR (Teora de la hiperfiltracin)
Vasodilatacin preglomerular, con incremento
del flujo plasmtico por nefrona, aumento de la
presin hidrosttica del capilar glomerular, drel
filtrado glomerular por nefrona, y de la tasa de
filtracin glomerular/flujo plasmtico renal). Los
cambios hemodinmicos van seguidos de
proteinuria, HTA , e insuficiencia rneal progresiva.
 MECANISMOS DE
PROGRESION
ISQUEMIA RENAL Y ALTERACIONES DEL OXIDO
NITRICO:
La hipoxia es un potente regulador de los genes
responsables de diversos factores de crec
miento (TGF b, PDGF, factor del crecimiento
endotelial vascular) as como de la generacin
de renina angiotensina.
El descenso en la tensin tisular de O2 tisular inhibe
la degradacin de protenas de matriz extracelular,
a travs de la disminucin de la actividad de las
metaloproteinasas.
 MECANISMOS DE
PROGRESION
ISQUEMIA RENAL Y ALTERACIONES DEL OXIDO
NITRICO
En la IRC se acumulan inhibidores
endgenos del oxido ntrico as como de
la dimetilarginina asimtrica, existen
estudios que han demostrado una clara
relacin entre los niveles plasmticos de
estas sustancia s y el riesgo de muerte
cardiovascular y progresin a la IRC
 MECANISMOS DE
PROGRESION
ALTERACIONES DEL FOSFORO Y DEL PRODUCTO
CALCIO FOSFORO:
En modelos experimentales de IRC han
demostrado que el tto con calcimimticos ,
compuestos que disminuyen la secrecin
de PTH y del producto calcio fsforo,
retrasa la progresin del dao renal..
Tericamente el fosforo podra depositarse
en los tubulis e intersticio renal colaborando
con la progresin de la IRC
 MECANISMOS DE
PROGRESION
ACIDOSIS:
Puede colaborar en su ritmo de progresin a
travs de un aumento en la cantidad de amonio
que debe ser excretado por cada nefrona
funcionante.
El amonio ejerce un efecto nocivo a nivel tbulo
intersticial activando a ese nivel el sistema del
complemento y causando dao tisular.
 MECANISMOS DE
PROGRESION
HIPERURICEMIA
TABACO
PLOMO
FARMACOS NEFROTOXICOS
Enfermedad Renal
Crnica
Definicin, procedimiento diagnstico, y
valoracin del enfermo renal.
Causas de ERC y mecanismos de progresin
Manifestaciones clnicas y bioqumicas de la ERC
Tratamiento conservador de la ERC
Tratamiento sustitutivo renal.
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
TRANSTORNOS DE LA NUTRICCION EN LA ERC:

Deficiencias en los marcadores bioqumicos

y/o antropomtricos de las reservas de
nutrientes, o de composicin corporal y
adems engloba complicaciones
derivadas de estas deficiencias.
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
PARAMETROS DE EVALUACION DEL ESTADO
NUTRICCIONAL:
A.- Encuesta diettica
B.- Bioqumica: Albumina, prealbumina,
trasnferrina/ferritina, BUN , fosforo, potasio,
Concentracion de aminocidos, IGF 1
(Somatomedina), Colesterol, complemento,PCR
C.- Cintica de la Urea: Tasa de catabolismo
proteico
D.- Antropometra y Bioimpedancia.
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
RESPUESTA INMUNE EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.
A.- Alteraciones inmunes asociadas a la Uremia: En
pacientes con ERC sin tto dialtico se han
observado: Alteraciones que afectan a los
linfocitos, PMN (granulocitos,
monocito/macrfagos) parece haber diferentes
factores, entre los que se incluyen la
acumulacin de sustancias txicas , y
alteraciones de la hormona paratiroidea.
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
RESPUESTA INMUNE EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.
B.- Alteraciones inmunes asociadas al tratamiento
dialtico:
En pacientes con ERC en tto dialtico no solo no
mejora sino que se produce un agravamiento
de la inmunodeficiencia , sobre todo cuando se
realiza HD con membranas poco bio
compatibles. Afecta principalmente a PMN ,s e
incrementa la expresin de molculas de adhesin
y aparece produccin espontanea de citoquinas
proinflamtorias.
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
DEFECTOS EN LA RESPUESTA INMUNE CELULAR:
a.- Los PMN tienen alteracin en la fagocitosis y
disregulacin de citoquinas inflamatorias. Aumenta
la expresin de molculas de adhesin celular
(CD11/CD18), as como en la produccin de
radicales libres.y enzimas intracelulares.
b.- Monocito/macrfago se activa y produce
respuesta celular especfica, producen citoquinas
pro inflamatorias. Como IL1B IL6 o TNF alfa
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
DEFECTOS EN LA RESPUESTA INMUNE CELULAR:
c.- Respuesta blastognica dsiminuida de los
linfocitos, frente al estmulo mitgeno, que se
acompaa de una produccin anormalmente baja
de IL2 o de molculas del complejo mayor de
histocompatibilidad.
d.- Clulas B y NK: Los linfocitos b presentan una
menor produccin de acs especficos. Se ha
evidenciado con la dilisi un cambio en el perfil de
inmunoglobulinas celulares . Los linfocitos b
producen bajos niveles de IgG.
La actividad ltica de las clulas NK tambin est
disminuida.
 BOX 1 HEALTH MEASURES TO PREVENT BACTERIAL
INFECTION.
Examine skin, and treat xerosis, pruritus and open wounds
Place arteriovenous fistulas before initiation of hemodialysis in
patients with chronic kidney disease in order to reduce the need for
catheter placement
Consider screening for staphylococcal nasal colonization in patients
with end-stage renal disease who have catheters for hemodialysis or
peritoneal dialysis
Consider applying mupirocin ointment (intranasal, twice per day for
5 days and once weekly thereafter) to patients who are colonized
withStaphylococcus sp.
Consider applying mupirocin or gentamicin ointment at the catheter
exit sites of patients who have had repeat catheter infections and
those with nasal colonization
Perform dental evaluations and treat patients who have gingivitis or
periodontitis
Administer endocarditis prophylaxis (2 g amoxicillin or 600 mg
clindamycin) 1 h before invasive dental or periodontal procedures in
patients with chronic kidney disease or end-stage renal disease who
have prosthetic valves, congenital cardiac defects, a history of
endocarditis, cardiac transplantation, valvular or perivalvular
calcification, hemodialysis catheters or arteriovenous accesses

 MANIFESTACIONES
CLNICAS
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN LA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA.
- Cambios estructurales en la capa muscular de
los vasos arteriales
- Alteraciones luminales en los vasos arteriales
- HTA
- Disfuncin ventricular izquierda
- Arritmias
- Pericarditis
- Calcificaciones y disfuncin valvular.
 MANIFESTACIONES
CLNICAS
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN LA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA.
- Existencia de hiperlipidemia tipo IV: con
hipertrigliceridemia, y reduccin del ndice HDL /
LDL.
- Existencia de la epidemiologia inversa del
colesterol en pacientes en dilisis, > mortalidad
en individuos con valores de colesterol total
infranormales, secundario a desnutricin.
 MANIFESTACIONES
CLINICAS

Disfucin endotelial: Adems de la

arterioesclerosis de desarrollo acelerado, como
posibles factores coadyuvantes para la
disfuncin endotelial de la uremia son las
alteraciones plaquetarias , la
hiperhomocistinemia, la presencia de inhibidores
endgenos de la sntesis de oxido ntrico como
ADMA (dimetil arginina asimtrica) cuyo
aclaramiento est reducido
Figure 2 Simplified schematic of the biosynthetic pathway for nitric oxide in vivo

Baylis C (2006) Arginine, arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease
Nat Clin Pract Neprol 2: 209220 doi:10.1038/ncpneph0143
 Figure 4 Pathways of L-arginine metabolism

Baylis C (2006) Arginine, arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease
Nat Clin Pract Neprol 2: 209220 doi:10.1038/ncpneph0143
Figure 6 KaplanMeier plot of cardiovascular event rate in patients with end-
stage renal disease

Baylis C (2006) Arginine, arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease
Nat Clin Pract Neprol 2: 209220 doi:10.1038/ncpneph0143
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
Anemia
Alteraciones en la coagulacin de la insuficiencia
renal crnica: Alteracin en la hemotasia
primaria de origen multifactorial, as como
alteraciones complejas en la funcin plaquetaria.
Alteraciones endocrinas en la uremia :
hipoglicemia en la uremia crnica.
Alteraciones en las hormonas tiroideas.
Alteraciones de las hormonas de crecimiento en
la Uremia
Alteraciones en las hormonas sexuales en la
uremia
Enfermedad Renal
Crnica
Definicin, procedimiento diagnstico, y
valoracin del enfermo renal.
Causas de ERC y mecanismos de progresin
Manifestaciones clnicas y bioqumicas de la ERC
Tratamiento conservador de la ERC
Tratamiento sustitutivo renal.
 TRATAMIENTO
CONSERVADOR DE LA ERC

Aporte proteico y calrico: Evitar la desnutricin.

Controlar el sobrepeso y la obesidad;
Agua, Sal y Potasio:
Calcio y fsforo
Vitaminas y oligoelementos
Ejercicio
Table 1 Summary of trials of emerging therapies in chronic kidney disease

Vilayur E and Harris DCH (2009) Emerging therapies for chronic kidney disease: what is their role?
Nat Rev Nephrol doi:10.1038/nrneph.2009.76
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
RENAL
HEMODIALYSIS
Observational data suggest that increasing hemodialysis session
time and/or frequency reduces the risk of complications
Increasing dialysis session time and/or frequency reduces
ultrafiltration rate, which contributes to the improvement of
cardiovascular complications by the use of alternative dialysis
strategies
Phosphate removal is time-dependent, and long dialysis sessions
help to achieve phosphate balance and reduce the need for
phosphate binders; however, short daily dialysis has limited effect
on phosphate control, especially in patients with high protein intake
Appetite and nutritional markers are positively influenced by
increasing dialysis time or frequency
Randomized controlled trials comparing the effects of conventional
and short daily or long nocturnal daily hemodialysis on mortality, left
ventricular mass and quality of life are underway
Nephrologists have the task of convincing both their patients and
the managers of their dialysis facility to accept and implement high-
frequency and/or prolonged dialysis regimens
 Figure 4 Cumulative survival of patients who received hemodialysis (data
obtained from the US Renal Data System [2005]) and patients treated with short
daily in-center or home hemodialysis (data pooled from five centers in the US,
Italy, France and the UK)

Permission obtained from Oxford University Press Kjellstrand CM et al. (2008)

Nephrol Dial Transplant [doi:10.1093/ndt/gfn210]
Chazot C and Jean G (2008) The advantages and challenges of increasing the duration and frequency of
maintenance dialysis sessions
Nat Clin Pract Nephrol doi:10.1038/ncpneph0979
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
RENAL
DIALISIS PERITONEAL:
Potential advantages
Home therapy
Less costly than haemodialysis in the majority of countries
Promotes patient autonomy
Less travelling for patients than with in-centre
haemodialysis
Future challenges
Less modality benefit in multimorbid patients
Multiple barriers to home care
High technique failure rate
Metabolic syndrome worsened by glucose exposure
High use of consumables
 Figure 1 Comorbidity and multimorbidity

Davies, S. J. (2013) Peritoneal dialysiscurrent status and future challenges

Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2013.100
 Figure 2 Barriers to access to peritoneal dialysis

Davies, S. J. (2013) Peritoneal dialysiscurrent status and future challenges

Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2013.100
 ALTERNATIVAS DE VIDA
PARA EL PACIENTE RENAL
MUCHAS GRACIAS