7)

Pekerja
yang tidak termasuk angka (1) sampai angka (6) yang menerima
Upah.
b.
Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya yaitu:
1)
Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri;
2)
Pekerja yang tidak termasuk angka (1) yang bukan penerima Upah;
3)
Pekerja seba
gaimana dimaksud angka (1) dan angka (2), termasuk warga
Negara Asing yang bekerja di Indonesia paling singkat enam bulan.
c.
Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri dari:
1)
Investor;
2)
Pemberi Kerja;
3)
Penerima Pensiun;
4)
Veteran;
5)
Perintis Kemerdekaan; dan
6)
Buk
an Pekerja yang tidak termasuk angka (1) sampai dengan angka (5)
yang mampu membayar Iuran.
d.
Penerima pensiu
n terdiri dari:
1)
Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak
pensiun
;
2)
Anggota TNI dan anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
3)
Pejabat Negara
yang berhenti dengan hak pensiun;
4)
Penerima Pensiunan selain angka (1), (2) dan (3); dan
5)
Janda, duda atau anak yatim piatu dari penerima pensiun
sebagaimana
dimaksud pada angka (1) sampai dengan angka (4) yang mendapat
hak
pensiun.
Anggota keluarga bagi p
ekerja penerima upah meliputi:
1.
Istri atau suami yang sah dari peserta; dan
2.
An
ak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta,
dengan
kriteria sebagai berikut:
a.
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai pe
n
ghasilan
sendiri; dan
b.
Be
lum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh
lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
Sed
angkan peserta bukan PBI JKN jug
a dapat mengikutsertakan anggota keluarga
yang lain.
Pendaftaran peserta dapat dilakukan di kant
or BPJS Kesehatan wilayah
setempat atau terdekat. Adapun hak
-
hak yang didapatkan oleh peserta JKN yaitu:
1.
Memperoleh identitas peserta yang berisi identitas nama serta nomor
identitas
peserta.
2.
Memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan y
ang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
Sedangkan kewajiban yang harus dipenuhi oleh peserta JKN yaitu:
1.
Membayar iuran
.
2.
Melaporkan data kepesertaan kepada BPJS kesehatan dengan
menunjukkan
identitas peserta pada saat pindah domisili atau pindah kerja
.
2.1.3
P
embiayaan Jaminan Kesehatan Nasional
1.
Iuran
Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan
secara teratur
oleh peserta, pemberi kerja dan/atau pemerintah untuk program
jaminan kesehatan
(Kemenkes RI, 2013)
.
2.
Pembayaran iuran
Pembayaran iuran un
tuk peserta yaitu sebagai berikut:
a.
Bagi peserta PBI, iuran dibayar oleh pemerintah
b.
Bagi peserta pekerja peneri
ma upah, iurannya dibayar oleh pemberi kerja dan
pekerja
c.
Bagi peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan
pekerja iuran
dibayar oleh pes
erta yang bersangkutan
d.
Besarnya iuran jaminan kesehatan nasional ditetapkan melalui
peraturan
presiden dan ditinjau ulang secara berkal
a sesuai dengan perkembangan
sos
ial, ekonomi dan kebutuhan dasar hidup yang layak.
Setiap pemberi kerja wajib memungut iu
ran dari pekerjanya, menambahkan iuran
peserta yang menjadi tanggung jawabnya dan membayarkan iuran
tersebut setiap bulan
kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 s
e
tiap bulan). Apabila
tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka
iuran dibayarkan pada hari kerja
berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda
administratif
sebesar 2 % (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak
dan dibayar oleh
pemberi kerja
.
2.1.4
Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional
Manfaat Ja
minan K
es
ehatan Nasional terdiri atas dua
jenis yaitu manfaat medis
berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi
akomodasi dan ambulans.
Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas
kesehatan dengan kondisi
tert
entu yang diteta
pkan oleh BPJS K
esehatan.
Manfaat Jaminan Kesehat
an Nasional mencakup pelayanan promotif, p
rev
entif,
kuratif dan r
ehabilitatif
termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai
dengan kebutuhan medis.
Manfaat pelayanan promotif dan p
reventif meli
puti pemberian pelayanan:
1.
Penyuluhan kesehatan perorangan
Pen
yuluhan mengenai pengelolaan fak
tor risiko penyakit dan perilaku hidup
bersih dan sehat.
2.
Imunisasi dasar
Imunisasi yang meliputi
Baccile Calmett Guerin
(BCG),
Difteri Pertussis
Tetanus dan Hepati
tis
(DPTHB), polio dan campak
3.
Keluarga berencana
Pelayanan yang meliputi konseling, kontrasepsi dasar,
vasektomi
dan
tubektomi
bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga
berencana. Vaksin
untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediaka
n oleh pemerintah
dan/atau pemerintah daerah
4.
Skrining kesehatan
Diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko
penyakit dan
mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu
.
Namun ada manfaat yang tidak dijamin dalam JKN yaitu pelay
anan di luar
fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan
BPJS K
esehatan, pelayanan yang
bertujuan kosmetik, tidak sesuai dengan prosedur,
general check up
, pengobatan
alternatif
, pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi,
pas
ien
bunuh d
iri dan narkoba (BPJS Kesehatan
, 2014)
.
2.2
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di FKTP
Di Jaminan Kesehatan Nasional ini, pelayanan kesehatan akan lebih
difokuskan
pada pelayanan kesehatan tingkat pertama. Hal itu untuk menekan
tingg
inya pasien yang
berkunjung
ke rumah s
akit. Dalam hal ini tentunya mutu pelayanan kesehatan di FKTP
menjadi sangat penting. Mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan
oleh fasilitas
kesehatan serta tenaga kesehatan yang berkualitas. Untuk
mewujudkan hal tersebut perlu
adanya peran o
rganisasi profesi tenaga kesehatan yang memiliki peran menjaga
kompetensi anggotanya (BPJS Kesehatan, 2014).
Untuk tenaga kesehatan dokter, Ikatan Dokter Indonesia (IDI) yang
berperan
menyusun standar profesi bagi seluruh dokter. Standar yang harus
dimilik
i oleh dokter
yaitu Standar Kompetensi yang merupakan standar minimal yang
dikuasai oleh setiap
dokter ketika selesai menempuh Pendidikan Kedokteran dan Standar
Pelayanan
Kedokteran ketika berada di lokasi pelayanan yang terdiri dari
Pedoman Nasional
Pelay
anan Kedokteran dan Standar Prosedur Operasional. Standar
Pelayanan
Kedokteran yaitu implementasi dalam praktek yang mengacu pada
Standar Kompetensi
Dokter Indonesia (SKDI). Untuk menjamin mutu pelayanan, setiap
dokter wajib
mengikuti kegiatan Pendidikan P
engembangan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB)
dalam naungan IDI
(Kemenkes RI, 2013)
.
Tingkat kemampuan dokter dalam pengelolaan penyakit yang ada di
dalam SKDI
dapat dikelompokkan menjadi empat tingkatan yaitu :
1.
Tingkat kemampuan 1 : mengenali dan menjelas
kan
Setiap dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik
penyakit,
mengetahui cara yang tepat untuk penanganan penyakit tersebut dan
menentukan
rujukan yang tepat untuk pasien.
2.
Tingkat kemampuan 2 : mendiagnosa dan merujuk
Setiap dokter mampu mem
buat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan
menentukan rujukan yang paling tepat untuk penanganan pasien.
3.
Tingkat kemampuan 3 :mendiagnosa, melakukan penatalaksanaan
awal dan
merujuk
a.
Tingkat kemampuan 3A : Bukan gawat darurat
Setiap dokter mampu m
embuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan yang tidak gawat darurat serta
memberikan
rujukan yang tepat pada pasien.
b.
Tingkat kemampuan 3B : Gawat darurat
Setiap dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi
pendahu
luan dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan nyawa
atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien serta
memberikan
rujukan yang tepat pada pasien.
4.
Tingkat kemampuan 4 : mendiagosa, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri
dan tuntas
Setiap
dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan
penatalaksanaan
penyakit ersebut secara tuntas.
a.
Tingkat kemampuan 4A yaitu kompeten
si yang dicapai pada saat lulus
dokter.
b.
Tingkat kemampuan 4B yaitu profisiensi (kemahiran) yang dicapai
setelah
selesai i
nternsip dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB).
Dengan menekankan pada tingkat kemampuan 4 tersebut,
diharapkan dokter
layanan primer dapat melaksanakan diagnosis dan menatalaksana
penyakit dengan
tuntas. Namun jika pada pasien telah terjadi k
omplikasi atau adanya penyakit kronis lain
yang sulit, pasien dalam keadaan daya tahan tubuh yang menurun,
maka dokter harus
membuat pertimbangan dan memutuskan dilakukan rujukan pada
pasien tersebut. Untuk
itu diperlukan adanya panduan bagi dokter pelayan
an primer yang merupakan bagian
dari standar pelayanan dokter pada pelayanan primer. Panduan
tersebut akan menjadi
acuan bagi seluruh dokter pelayanan primer dalam menerapkan
pelayanan yan
g bermutu
bagi masyarakat dan di
harapkan dapat meningkatkan mutu pel
ayanan sekaligus
menurunkan angka rujukan dengan cara sebagai berikut :
1.
Memberi pelayanan sesuai bukti yang tepat dengan kondisi pasien;
2.
Menyediakan fasilitas pelayanan sesuai dengan kebutuhan standar
pelayanan;
3.
Meningkatkan mawas diri untuk mengembangkan
pengetahuan dan
keterampilan professional sesuai dengan kebutuhan pasien dan
lingkungan;
4.
Mempertajam kemampuan sebagai
gate keeper
pelayanan kedokteran dengan
menapis penyakit dalam tahap dini untuk dapat melakukan
penatalaksanaan
dengan tepat pada pelayan
an primer.
Tujuan dari adanya panduan ini yaitu untuk mewujudkan pelayanan
kedokteran
yang sadar mutu sadar biaya yang dibutuhkan oleh masyarakat,
memiliki pedoman baku
minimal dengan mengutamakan upaya maksimal sesuai kompetensi
dan fasilitas yang
ada s
erta memiliki tolok ukur dalam melaksanakan jaminan mutu
pelayanan. Nama
-
nama penyakit dalam pedoman ini yaitu penyakit dengan tingkat
kemampuan dokter 4A,
3B dan 3A terpilih, dimana dokter diharapkan mampu mendiagnosis,
memberikan
penatalaksanaan dan ruju
kan yang sesuai. Pemilihan penyakit pada panduan praktik
klinis ini berdasarkan kriteria berikut:
1.
Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi
2.
Penyakit dengan risiko tinggi
3.
Penyakit yang membutuhkan pembiayaan yang tinggi
Doker akan melakukan rujukan apabila m
emenuhi salah satu dari kriteria TACC (
Time
-
Age
-
Complication
-
Comorbidity)
berikut:
Time
: apabila perjalanan penyakit dapat digolongkan pada kondisi kronis.
Age
:
apabila usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi
serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
Compication
: apabila komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
Comorbidity
: apabila terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat
kondisi pasien.
Berikut 155 diagnosis penyakit yan
g ditetapkan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan
tingkat pertama yaitu :
12
Gambar 2.1 Daftar Penyakit yang Ditangani di FKTP
13
2.3
Sistem Rujukan Berjenjang
Si
stem rujukan pelayanan k
esehatan adalah penyelenggaraan
pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara
timbal balik baik vertik
al maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh
peserta jaminan kesehatan dan seluruh fasilitas kesehatan
(Kemenkes RI, 2013)
.
Pe
layan
an si
stem rujukan dapat memberikan kontribu
si pada stan
dar pelayanan medis
yang tinggi
dengan membatasi upaya medis yang berlebihan dan adanya
pembagian
tugas yang efisien antara dokter umum dengan do
kter spesialis.
Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari tiga tingkatan yaitu:
1.
Pelayanan kesehat
an tingkat pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanan
kesehatan dasar
yang diberikan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti
puskesmas,
klinik pratama dan praktik dokter peorangan.
2.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua
Pelayanan k
esehatan tingkat kedua merupakan pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi spesialistik seperti Rumah Sakit Tipe C
dan B.
3.
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga
Pelayanan kesehatan tingkat
ketiga merupakan pelayanan kesehatan sub
spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis yang
menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik seperti Rumah
Sakit Tipe
A atau Rumah Sakit Khusus.