ASUHAN KEPERAWATAN DAN PENCATATAN

PADA PASIEN STEMI INFERIOR DI RUANG

ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Klien : Tn.S No Register : 2.24.4X.XX

Usia : 56 tahun Tanggal Masuk : 04-11-16
Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa Medik : STEMI
Riwayat Kesehatan:
Pasien mengeluh nyeri dada kiri dan pasien mengeluh lemas sehingga pasien dibawa IGD
RSUD ULIN Banjarmasin lalu pasien kemudian diletakkan di ruang ICCU RSUD ULIN
Banjarmasin dengan diagnosa medis STEMI Inferior.

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. S

No. RM : 01.59.60.45

Tgl.Lahir : 19-01-1896
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
Lakilaki

Perempuan

Tgl : 06 Desember 2016 Jam : 10.00

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Rujukan : Tidak Ya,

RS. Puskesmas.. Dokter

Diagnosis rujukan

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya

Pekerjaan Pasien : pegawai swasta

........................................................................................................................................................

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
RR : 28 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : TV : RR : PEEP : I:E :
FiO2 :
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler

2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 110x/mnt
Tekanan darah : 100/70 MmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : 10 menit
 c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan :
Jumlah :. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye : 4
o Motorik : 5
o Verbal : 6
c. Kekuatan otot :

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : cm
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 40 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :

.

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya
8 Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : .

Lokasi luka / Lesi lain

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

..
d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna .. Jumlah . cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna .Jumlah........ cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna Jumlah
........... cc/jam
e. DLL...

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunitas yang diikuti :
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
Memberikan semangat dan motivasi kepada pasien dan agar selalu berdoa untuk
kesembuhannya,

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan

Alat Bantu jalan, sebutkan
 F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Nyeri Akut Lokasi : Sternum kiri Frekuensi : kadang-kadang Durasi 10 mnt
Score Nyeri (0-10) :6

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan..............

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi

Nafsu Makan
Konsetrasi

Lainnya
G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 2

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
...)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
03-12-2016 , 10.00
 H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K : 3,8 Na : 125,3 CI : 97,2
Hemotologi : Hb 13,1 HT 36,5 Trombo 277
Leuko 11,3 Eritrosit 4,64 RDW-CV 15,2
Hitung jenis : Gran% :72,2% Limposit% : 18,6% Gran# : 8,20
ribu/ul
Natrium : 126,0 mmol/l Kalium 4,5 mmol/I Chlorida 90,3 mmol/i
McV : 78,8 FI McH : 27,8 Pg McHC : 35,3 %
Factor pembekuan : APTT 30,7 PTT 13,6

I. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS: Klien mengeluh nyeri pada Vaskularisasi terganggu Nyeri akut
bagian anterior, diperberat oleh Aliran darah ke arteri koronari
inspirasi, gerakan menelan. terganggu
Iskemia
DO: Gelisah, pucat As Laktat
Nyeri akut

DS: Disritmia Kontraktilitas jantung menurun Penurunan Cardiac

Gagal jantung Output
DO: riwayat penyakit jantung Penurunan CO
konginetal
DS: Pasien mengeluh lemah karena Rupture dalam pembuluh darah Perubahan perfusi
hipoksia Obstruksi pembuluh darah jaringan
Aliran darah ke jaringan terganggu
DO: Pasien terlihat lemah dan pucat Perubahan perfusi jaringan
karena O2 jaringan menurun.
DS: Klien mengeluh sesak, nafas Perubahan perfusi jaringan Pola nafas tidak efektif
pendek. O2 dalam darah menurun
Kongesti pulmonalis
DO: dispnea, inspirasi mengi, Sesak nafas
takipnea, pernapasan dangkal. Ketidakefektifan pola nafas

DS: Pasien mengeluh lemah Perubahan perfusi jarigan Intoleransi aktivitas

O2 dalam darah menurun
DO:Pasien terlihat lemah karena Hipoksia
hipoksia Kelemahan
Intoleransi aktivitas
 J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan
2. Resiko terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
konstriksi fungsi ventrikel, degenerasi otot jantung.
3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan miokardium.

K. PERENCANAAN
N Hari,Tgl No Tujuan & KH Intervensi Rasional
O DX
1. Senin , I Setelah dilakukan tindakan Pantau TTV Mengetahui perkembangan
05/12/16 Keperawatan 2x24 jam Observasi pola napas pasien Mengetahui
diharapkan napas kembali Berikan posisi semi frekuensi napas
efektif fowler Pengoptimalkan
KH : Kolab pemberian O2 pernapasan

pemberian Memaksimalkan pola

- RR dalam batas normal
Kolab
16-20 napas Proses penyembuhan
obat
- Tidak terpasang alat bantu
2. 01.20 II Setelah dilakukan tindakan Pantau TTV Mengetahui perkembangan
keperawatan selama 2x24 Pantau Nyeri pasien Mengetahui tingkat
jam diharapkan nyeri Anjurkan Teknik nyeri Mengurangi rasa
berkurang Distraksi Relaksasi nyeri Proses penyembuhan
KH : Pasien mengatakan Kolab Pemberian
nyeri berkurang, wajah Obat Analgenik
rileks atau nyeri hilang
3. 01.20 III Setelah dilakukan tindakan Pantau TTV Mengetahui perkembangan
Keperawatan 2x24 jam Bantu Pasien dalam pasien
diharapkan pasien bisa melaksanakan Mengurangi beban pasien
melaksanakan aktivitas aktivitas Mengamati perubahan
KH : Pasien melaporkan Amati dan laporkan curah jantung
tidak adanya angina gejala curah jantung Mengetahui perubahan nadi
terkontrol dalam rentang menurun Proses penyembuhan
waktu selama pemberian Palpasi nadi perifer
obat pada interval sering
Kolab pemberian
obat
 L. CATATAN KEPERAWATAN
NO TGL /JAM IMPLEMENTASI-RESPON EVALUASI PARAF
DX
1 05/12/16 - Memonitor TTV Jam 13.30
8.00 Respon : S S : Klien mengatakan nyeri
TD : 146/95 mmHg berkurang dengan skala nyeri 4
HR : 97 x/menit O : Ekspresi wajah rileks
RR : 20 x/menit - Klien tidak merintih kesakitan
o
Suhu : 36,4 C - TD : 148/90 mmHg
8.05 - Mempertahankan tirah baring - N : 88 x/menit
Respon : A: masalah teratasi sebagian
8.10 - Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik P : Lanjutkan intervensi
nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-
- Observasi TTV tiap jam
pelan melalui mulut - Ajarkan tehnik relaksasi
Respon : klien mampu melakukan tehnik
- Berikan obat sesuai indikasi
relaksasai dengan benar
- Mempertahankan O2 nasal kanul 3
8.15 Liter/menit
Respon : Aliran oksigen lancar
- Mengkaji adanya nyeri
8.20 Respon : Nyeri dada kiri dengan skala
nyeri 5
- Memberikan obat diazepam 5 mg
8.30 Respon : obat diminum klien setelah
makan
- Menciptakan suasana tenang
Respon : pengunjung bergantian dan
tidak berkunjung saat klien istirahat / tidur
2 05/12/16 - Menganjurkan klien unutk membatasi jam 13.30 :
8.50 aktifitas dan melakukan aktifitas sesuai S : klien mengatakan lemes
kemampuan badannya berkurang
Respon : klien kooperatif dan bersedia O : Klien tampak lebih segar
memenuhi anjuran perawat - Klien bedrest
8.55 - Menciptakan suasana yang tenag dengan
- Terpasang O2 3 L/m
membatasi pengunjung - Terpasang infus RL di tangan
Respon : keluarga dapat memenuhi kiri
anjuran dari perawat - TD 148/90 mmHg
9.00 - Menganjurkan klien untuk menghindari
- Nadi 88 x / menit
mengejan saat BAB A: Masalah teratasi sebagian
Respon : klien dapat memahami saran P: Lanjutkan intervensi
 dari perawat - Bantu klien dalam AKS
9.05 - Memberikan laxadin 1 sendok teh - Monitor TTV tiap jam
Respon : obat telah diminum klien
9.10 - Membantu klien BAK dengan urinal
diatas tempat tidur
Respon : klien BAK dengan urinal diatas
tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning
transparan
- Membantu klien makan di atas tempat
12.00 tidur ( menyuapi )
Respon : klien menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan sesuai diitnya
- memberikan obat aspilet, vacloh, digoxin,
dopamine masuk melalui IV perbolus 0.96
mcg/dl 50cc
3 06/12/16 - Mengkaji adanya sianosis, akral dingin Jam 13.30
8.30 Respon : tidak ada sianosis, akral hangat S : klien mengatakan lemes
- Memonitor TTV badannya berkurang
9.00 Respon : O : Klien tampak lebih segar
TD : 150/124 mmHg - Klien bedrest EKG : ST elevasi,
HR : 92 x/menit Q patologis
RR : 18 x/menit - TD : 148/90 mmHg
o
Suhu : 36,3 C - N : 88 x/menit
- Menganjurkan klien untuk banyak - Sesak nafas berkurang
9.15 istirahat - RR 24x/mnt
Respon : klien dapat memahami saran dari - Nafas cepat dan dangkal, irama
perawat teratur
- Memberikan klien makanan sesuai - TD 140 / 90 mmHg
12.00 diitnya - Nadi 120x/menit
Respon : klien makan 1 porsi makanan A : masalah teratasi sebagian
yang dihidangkan sesuai diitnya P:lanjutkan intervensi : observasi
- Memberikan obat, Diazepam 5 mg, TTV tiap jam
1 07/12/16 - Mengkaji adanya nyeri Jam 13.30
07.00 Respon : Nyeri dada kiri dengan skala S: Klien mengatakan sudah
nyeri 5 tidak nyeri lagi
07.05 - Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik O : Ekspresi wajah rileks
nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-
- Klien tidak merintih kesakitan
pelan melalui mulut - TD: 120/80 mmHg
Respon : klien mampu melakukan tehnik
- N : 80 x /menit
relaksasai dengan benar A: masalah teratasi
 - Mempertahankan O2 nasal kanul 3 P: Pertahankan intervensi
07.10 Liter/menit - Observasi TTV tiap jam
Respon : Aliran oksigen lancar - Ajarkan tehnik relaksasi
- Mempertahankan tirah baring - Berikan obat sesuai indikasi
07.15 Respon : klien bedrest
- Memonitor TTV
08.00 Respon :
TD : 130/90 mmHg
HR : 84 x /menit
RR : 18 x /menit
Suhu : 36,1 oC
- Memberikan Diazepam 1 c
08.15 Respon : obat diminum klien setelah
makan
- Menciptakan suasana tenang
Respon : pengunjung bergantian dan
tidak berkunjung saat klien istirahat / tidur
2 07/12/16 - Memonitor TTV Jam 13.30
8.00 Respon : S: klien mengatakan badannya
TD : 130/90 mmHg sudah tidak lemes lagi
HR : 84 x/menit O : Klien tampak segar
RR : 18 x/menit - Klien bedrest
o
Suhu : 36,3 C - EKG : ST elevasi, Q patologis
8.15 - Mengkaji adanya sianosis, akral dingin - TD : 120/80 mmHg
Respon : tidak ada sianosis, akral hangat - N : 80 x/menit
- Memberikan klien makanan sesuai A : masalah teratasi
8.30 diitnya Tidak terjadi penurunan curah
- Respon : klien makan 1 porsi jantung
12.00 makanan yang dihidangkan sesuai diitnya P: pertahankan intervensi :
- Memberikan obat Aspilet, Diazepam 5 - observasi TTV tiap jam
mg, KSR, Vacloh, Digoxin, methioson,
Respon : obat telah diminum klien
- Menganjurkan klien untuk banyak
istirahat
Respon : klien dapat memahami saran dari
perawat
3 07/12/16 - Menganjurkan klien untuk menghindari
jam 13.30 :
07.00 mengejan saat BAB S: klien mengatakan badannya
Respon : klien dapat memahami saran tidak lemas lagi
dari perawat O : Klien tampak segar
 8.00 - Membantu klien BAK dengan urinal
- Klien bedrest
diatas tempat tidur - Terpasang O2 3 L/m
Respon : klien BAK dengan urinal diatas- Terpasang infus RL di tangan
tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning kiri
transparan - TD 120/80 mmHg
9.00 - Membantu klien makan di atas tempat
- Nadi 80 x / menit
tidur (menyuapi) A: Masalah teratasi
Respon : klien menghabiskan 1 porsi P: Pertahankan intervensi
makanan yang disediakan sesuai diitnya - Bantu klien dalam AKS
- Pemberian obat laxadin 1c - Monitor TTV tiap jam
9.15 Respon : obat masuk per oral
10.00 - Menciptakan suasana yang tenang dengan
membatasi pengunjung
Respon : keluarga dapat memenuhi
anjuran dari perawat

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari, Tanggal/ No DX Perkembangan Kondisi Pasien Paraf
Waktu
1. Kamis, 1 S = Pasien mengatakan tidak sesak
08/12/16 O = Pasien terpasang O2 Liter/menit, diposisikan Semi Fowler
20.00 TD : 112/ 67 mmHg, HR : 69, SPO2 : 89 %, RR : 14 x/ menit,
S : 36C
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5

2. Jumat, 2 S = Pasien mengatakan nyeri berkurang

09/12/16 O = Pasien tampak rileks, terpasang obat syring pump morpin
00.00 0,02 Ug/Kg/jam
P : Jalannya penyakit
Q : Seperti ditindih
R : Didada
S:3
T : Hilang timbul
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi
3. Sabtu 3 S= Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas mandiri
10/12/16 O= Pasientirah baring di BCD
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1- 4

DAFTAR PUSTAKA

Andrianto, Petrus. 1995. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskular. Jakarta

Copyright (c) 2011-2016 Nuzulul Zulkarnain Haq. All rights reserved.

Seluruh artikel di nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id dapat anda perbanyak, cetak, modifikasi dan
distribusikan secara bebas asal tetap mencantumkan nama penulis dan URL lengkap artikel.
Powered by Universitas Airlangga