Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM KONDISI HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustina, AMK


Alamat : Desa Labuaja Kec. Kahu Kab. Bone

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama
pelayanankesehatan ) saya tidak dalamkondisihamil.
Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebutdiatas,
makasayabersediamenerimasangsidalambentukapapun.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan
sadartanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Yang membuat pernyataan


Materai 6000

AGUSTINA, AMK

Anda mungkin juga menyukai