Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama
pelayanankesehatan ) saya tidak dalamkondisihamil.
Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebutdiatas,
makasayabersediamenerimasangsidalambentukapapun.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan
sadartanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.
AGUSTINA, AMK