(Diisi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk rawat inap)
No. RM : CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI (Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, Disertai dengan Target Nama : yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam LOGO Tgl. Lahir : (L/P*) Asesmen, Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan) Ruangan : Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien Tanggal/ Nama SUBYEKTIF, OBYEKTIF, ASESMEN DAN Jam PROFESI/BAGIAN Tanda Tangan PLANNING 15 Juni Perawat/R. Situation: 2016 Flamboyan Tujuan menghubungi dokter terkait dengan Ibu 18.15 Wati di Kamar 3. Sore ini jam 5, kondisinya tiba- tiba gelisah, mengamuk dan merusak. TD. 130/90 mmhg, N: 100x/menit P: 24x/menit. Background: Ibu Wati, usia 45 tahun telah MRS 3 hari yang lalu yang diantar oleh Puskesmas dari rumahnya dengan kondisi susah tidur, dan minta keluar rumah terus dan curiga pada suaminya. MRSJ 2x tahun 2010 dan saat ini, dokter IGD telah memberikan terapi Haloperidol 2x5mg, Triheksipenidil 2x2mg dan injeksi lodomer 1 ampul jam 12.00 wita. Assessment: Kondisi kemarin sudah cukup stabil, telah mampu mengendalikan marahnya, kooperatif, dapat melakukan aktifitas dengan baik. Tadi siang Ibu Wati juga cukup kooperatif saat saya menegurnya, ia mengatakan bahwa sangat jengkel dengan suaminya saat kunjungan tadi pagi. Dia masih ada halusinasi, masih curiga terus dengan suaminya, afeknya masih labil. Recomendation: Saya telah melakukan seklusi dengan memisahkan Ibu Wati dari pasien lain, namun Ibu Wati masih gelisah juga, saya ulangi saran dokter yakni saya memberikan inj. Lodomer 1 ampul IM. Saya harap dokter segera ke ruangan untuk melihat kondisi Ibu Wati. Terimakasih. Ns. Rina