RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147 JL. Lintas Timur Unit II No. 1147
Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682 Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

LEMBAR RUJUKAN BALIK IBU HAMIL SURAT KETERANGAN PESERTA

PESERTA BPJS KESEHATAN RAWAT JALAN DIKEMBALIKAN KE FASKES PRIMER

NAMA : NAMA :

UMUR : UMUR :

USIA KEHAMILAN : DIAGNOSA AKHIR :

TEKANAN DARAH : OBAT PULANG :

CATATAN : REKOMENDASI LANJUTAN : , .

PASIEN BISA DIKEMBALIKAN KE PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA

UNTUK KONTROL KEHAMILAN RUTIN.
BPJS CENTER DPJP
KONTROL ULANG KE RS TGL : .., .

() ()
BPJS CENTER DPJP

(.) (..........)
 RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA
JL. Lintas Timur Unit II No. 1147 JL. Lintas Timur Unit II No. 1147
Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682 Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PESERTA

SURAT KETERANGAN PESERTA POST RAWAT INAP DIKEMBALIKAN KE FASKES PRIMER

MASIH DALAM PERAWATAN NAMA :

NAMA : UMUR :

UMUR : DIAGNOSA AKHIR :

DIAGNOSA AKHIR : OBAT PULANG :

OBAT PULANG : REKOMENDASI LANJUTAN :

RENCANA : PASIEN BISA KONTROL POST RAWAT INAP KE PUSKESMAS/DOKTER

KELUARGA.
KONTROL ULANG KE RS TANGGAL :, .
TANGGAL KONTROL : ., .

BPJS CENTER DPJP

BPJS CENTER DPJP

() ()
() ()
 RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA
JL. Lintas Timur Unit II No. 1147 JL. Lintas Timur Unit II No. 1147
Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682 Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PESERTA SURAT KETERANGAN PESERTA

POST RAWAT INAP MASIH DALAM PERAWATAN POST RAWAT INAP MASIH DALAM PERAWATAN

NAMA : NAMA :

UMUR : UMUR :

DIAGNOSA AKHIR : DIAGNOSA AKHIR :

OBAT PULANG : OBAT PULANG :

RENCANA : RENCANA :

KONTROL ULANG KE RS TANGGAL :. . . . . . . . . . . . . . . . . . KONTROL ULANG KE RS TANGGAL :. . . . . . . . . . . . . . . . . .

BPJS CENTER DPJP BPJS CENTER DPJP

() () () ()