LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Satker Dinkes Kabupaten Lampung Timur

Dari : Refki Ansori, A.Md.Kep
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas ke Bank Lampung Sukadana dalam rangka Pencairan Dana Kapitasi JKN
bulan Juli s/d Agustus 2016.
Tanggal : 29 Agustus 2016

I. DASAR
Sesuai Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Donomulyo, Nomor : 900 / /PKM/ VIII /2016, tanggal
29 Agustus 2016

II. TUJUAN
Tujuan dari kegiatan ini adalah pencairan dana kapitasi JKN untuk kegiatan bulan Juli s/d Agustus 2016.

III. PELAKSANAAN
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 29 Agustus 2016

IV. TEMPAT TUJUAN / PEJABAT YANG DITEMUI

1. Bank Lampung Sukadana di Sukadana

V. HASIL
Dana Kapitasi yang dicairkan adalah sebesar : Rp. 70.400.000,00 (Tujuh Puluh Juta Empat Ratus Ribu
Rupiah)

Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari kegiatan pencairan dana kapitasi JKN ke Bank Lampung di
Sukadana Kabupaten Lampung Timur.

Donomulyo, 29 Agustus 2016

Pelapor

Refki Ansori,A.Md.Kep
NIP: 19630612 198409 1 001
 BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Donomulyo
Uang Sebesar : Dua Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Transport Pencairan Dana Kapitasi JKN Bulan Juli s/d Agustus 2016 Untuk
Kegiatan Pembiayaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Program jaminan
Kesehatan Masyarakat Puskesmas Donomulyo Kabupaten Lampung Timur
TA.2016 ke Bank Lampung pada tanggal 29 Agustus 2016 a.n Refki A dkk
Dengan daftar penerimaan terlampir.

Terbilang Rp : 200.000,-

Mengetahui Donomulyo, 31 Agustus 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Hi.Refki Ansori,AMd.Kep B A S U K I,S.Kep Hi.Refki Ansori,AMd.Kep

NIP: 19630612 198409 1 001 NIP : 19801005 200012 1 003 NIP: 19630612 198409 1 001

Barang Tersebut Telah Diterima Telah Dipungut Telah dibukukan :

Dengan Cukup Baik PPn : Rp. BK. Tanggal : 31 Agustus 2016 No:
PPh : Ps 21 Rp. 5.000,- Kode Rekening : PAINO
5 2 2 03 17
.. : Rp. Tahun Anggaran : 2016
Paraf Paraf Paraf

--------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------