19.ervinda Agustin - 2420132288

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.T DENGAN

TUMOR OTAK DI RUANG ANGGREK 2 IRNA I
RSUP Dr.SARDJITO YOGYAKARTA
Laporan kasus ini diajukan guna melengkapi syarat untuk menyelesaikan

Program Pendidikan Diploma III Keperawatan pada Akademi Keperawatan
Yayasan Notokusumo Yogyakarta
Disusun Oleh :
Ervinda Agustin
2420132288
AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN NOTOKUSUMO
YOGYAKARTA
2016
i
ii
iii
MOTTO
Barangsiapa bertakwa pada Allah, maka Allah memberikan jalan
keluar kepadanya dan memberi rezeki dari arah yang tidak
disangka-sangka.. Barangsiapa yang bertaqwa pada Allah, maka
Allah jadikan urusannya menjadi mudah barangsiapa yang
bertaqwa pada Allah akan dihapuskan dosa-dosanya dan
mendapatkan pahala yang agung (QS. Ath-Thalaq: 2, 3, 4)
Segala usaha, doa dan perjuangan yang sudah dijalani akan
mendapatkan hasil yang terbaik
Allah Maha mengetahui mana yang terbaik buat hambanya,
semua hasil yang didapat itulah sebuah kebahagiaan yang
memang sudah Allah persiapkan untuk kita. Sebuah kebahagian
yang akan kita persembahkan untuk kedua orang tua kita
-penulis-
iv
KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan berkah dan karunia-Nya serta memberi kemudahan dalam segala
hal, khususnya dalam penyusunan laporan kasus dengan judul ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.T DENGAN TUMOR OTAK DI
RUANG ANGGREK 2 IRNA I RSUP Dr.SARDJITO YOGYAKARTA.
Laporan kasus ini disusun guna memenuhi sebagian syarat untuk
mendapatkan gelar Ahli Madya Keperawatan di Akademi Keperawatan
Notokusumo Yogyakarta. Penulis menyadari, dalam penyusunan karya tulis ini
tidak lepas dari bimbingan dan arahan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan
ini penulis akan mengucapkan terimakasih kepada :
1. Bapak dr. Mochammad Syafak Hanung, Sp.A selaku Direktur RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan izin penulis untuk
mengikuti ujian akhir program yang dilaksanakan di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta.
2. Bapak Giri Susilo Adi, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Direktur Akademi
Keperawatan Notokusumo Yogyakarta yang telah mengizinkan penulis
di terima di Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta hingga
penyelesaian pendidikan ini.
v
3. Ibu Prima Daniyati K, S.Kep.,Ns.M.Kep selaku Dosen Pembimbing
yang telah memberikan bimbingan, arahan dan memberikan motivasi
penulis dalam penyusunan laporan ini
4. Ibu Linda Widyarani, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Dosen Penguji yang
telah memberikan masukan, saran serta nasehat terhadap penyusunan
laporan kasus ini.
5. Bapak Hariyana, SST selaku Penguji Lahan yang telah memberikan
kemudahan, masukan, saran, motivasi dalam uji praktek serta
penyusunan laporan kasus ini
6. Seluruh Staff Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta yang
telah memfasilitasi perpustakaan yang sangat membantu penulis dalam
menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
Penyusun telah berusaha semaksimal mungkin untuk memberikan hasil
yang terbaik, namun demikian penyusunan Laporan Kasus ini jauh dari sempurna
dan penulis menyadari atas kekurangan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan
segala kritik dan saran pembaca yang bersifat membangun guna kesempurnaan isi
dari Laporan Kasus ini.
Akirnya penulis berharap kiranya laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi
semua pembaca umumnya dan bagi penulis khususnya untuk meningkatkan
wawasan dan pengetahuan.
Yogyakarta, Juli 2016
Penulis
vi
PERSEMBAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini penulis persembahkan kepada
1. Bapak (Agus Nur Isriyadi, SH), Ibu (Dwi Rusti Birotun) dan Kakak
(Nur Wibawa Saputra) yang telah memberikan dukungan, doa dan
kasih sayang selama ini.
2. Ananta Bala Saputra yang telah menemani selama 6 tahun ini, yang
telah membantu menyusun karya tulis ilmiah ini.
3. Rizki Baro, Rahmawati, Febri Amila, Ade Ratna, Septiani, Dina M,
Vita S, Indah DJ dan 24B Notokusumo yang selalu memberikan
semangat, dukungan baik materi maupun psikologi dan yang selalu
memberiakan motivasi untuk saya.
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
HALAMAN PERSETUJUAN ......................................................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... iii
MOTTO ........................................................................................................... iv
KATA PENGANTAR ..................................................................................... v
PERSEMBAHAN ............................................................................................ vii
DAFTAR ISI .................................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ............................................................................................ x
DAFTAR BAGAN .......................................................................................... xii
BAB I KONSEP DASAR MEDIK
A. Pengertian ........................................................................................ 1
B. Proses Terjadinya Masalah .............................................................. 2
1. Etiologi ..................................................................................... 2
2. Patofisiologi .............................................................................. 3
3. Manifstasi Klinik ...................................................................... 7
4. Klasifikasi Tumor Otak ............................................................ 8
5. Pemeriksaan Diagnostik ........................................................... 9
6. Komplikasi ............................................................................... 11
7. Penatalaksanaan Medis ............................................................. 11
C. Diagnosa Keperawatan .................................................................... 11
D. Fokus Intervensi .............................................................................. 12
BAB II RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian ....................................................................................... 16
1. Data Dasar ........................................................................... 16
2. Analisa Data ........................................................................ 24
B. Diagnosa Keperawatan .................................................................... 29
viii
C. Rencana Tindakan Keperawatan ..................................................... 33
BAB III PEMBAHASAN
A. Proses Keperawatan ......................................................................... 75

1. Pengkajian ........................................................................... 75
2. Diagnosa Keperawatan ........................................................ 80
3. Perencanaan ......................................................................... 88
4. Pelaksanaan ......................................................................... 99
5. Evaluasi ............................................................................... 108
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan .......................................................................................... 120

B. Saran ..................................................................................................... 125
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Rencana Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas ....................... 12
Tabel 1.2 Rencana Keperawatan Nyeri Kronik ............................................... 13
Tabel 1.3 Rencana Keperawatan Risiko Ketidakefektifan Jar Otak ................ 14
Tabel 1.4 Rencana Keperawatan Risiko Jatuh ................................................. 14
Tabel 1.5 Rencana Keperawatan Kelebihan Volume Cairan ........................... 15
Tabel 1.6 Rencana Keperawatan Ketidakseimbanagan Nutrisi ....................... 15
Tabel 2.1 Penilaian Aktivitas Fisik .................................................................. 20
Tabel 2.2 Keterangan Braden Scale ................................................................. 21
Tabel 2.3 Pemeriksaan Laboratorium 12 Juni 2016......................................... 21
Tabel 2.4 Pemeriksaan Laboratorium 16 Juni 2016......................................... 22
Tabel 2.5 Terapi Obat 16 Juni 2016 ................................................................. 22
Tabel 2.6 Penilaian Risiko Jatuh ...................................................................... 23
Tabel 2.7 Pengelompokan Data ....................................................................... 24
Tabel 2.8 Analisa Data ..................................................................................... 26
Tabel 2.9 Rencana Keperawatan Nyeri Kronik ............................................... 33
Tabel 2.10 Catatan Perkembangan Diagnosa Nyeri Kronik ............................ 36
Tabel 2.11 Rencana Keperawatan Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Otak ................................................................................................................. 40
Tabel 2.12 Catatan Perkembangan Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Otak ................................................................................................................. 43
Tabel 2.13 Rencana Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik ......................... 47
Tabel 2.14 Catatan Perkembangan Hambatan Mobilitas Fisik ........................ 50
Tabel 2.15 Rencana Keperawatan Risiko Infeksi ............................................ 54
x
Tabel 2.16 Catatan Perkembangan Risiko Infeksi ........................................... 57
Tabel 2.17 Rencana Keperawatan Risiko Dekubitus ....................................... 61
Tabel 2.18 Catatan Perkembangan Risiko Dekubitus ...................................... 64
Tabel 2.19 Rencana Keperawatan Risiko Jatuh ............................................... 68
Tabel 2.20 Catatan Perkembangan Risiko Jatuh .............................................. 71
xi
DAFTAR BAGAN
Bagan 1.1 Pathway Tumor Otak ......................................................................
xii
KONSEP DASAR MEDIK
TUMOR OTAK
A. Pengertian
Tumor otak atau tumor intrakranial adalah neoplasma atau proses
desak ruang (space occupaying proccess) yang timbul didalam rongga
tengkorak baik didalam kompartemen supratentorial maupun
infratentotrial (Herdman, 2015).
Tumor otak adalah salah satu tumor susunan saraf pusat yang
berada dalam ruang intrakranial, yang tumbuh diotak, meningen atau
tengkorak (Muttaqin, 2008).
Tumor intracranial meliputi lesi benigna dan maligna. Tumor
intracranial dapat terjadi pada beberapa struktur area otak dan pada semua
kelompok umur. Tumor otak dinamakan sesuai dengan jaringan dimana
tumor itu muncul. Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati
ruang dalam tulang tengkorak (Nurarif, 2015).
Tumor otak adalah neoplasma pada bagian intracranial SSP.
Tumor otak primer berasal dari otak, sedangkan tumor otak sekunder
merupakan pindahan dari tempat asal lain (Tucker, dkk.2007).
Tumor otak merupakan salah satu tumor susunan saraf pusat, baik
ganas maupun tidak. Tumor ganas disusunan saraf pusat adalah semua
proses neoplastik yang terdapat dalam ruang intracranial atau dalam
kanalis spinalis, yang mempunyai sebagian atau seluruh sifat-sifat proses
1
2
ganas spesifik seperti yang berasal dari sel-sel saraf di meningen otak,
termasuk juga tumor yang berasal dari sel penunjang (neuroglia), sel epitel
pembuluh darah, dan selaput otak (Batticaca, 2008).
Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak
(benigna) ataupun ganas (maligna) membentuk massa dalam ruang
tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla
spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa
tumor primer maupun metastate. Apabila sel-sel tumor berasal dari
jaringan tak itu sendiri disebut tumor otak primer dan bila berasal dari
organ-organ lain (metastate) seperti kanker paru, payudara, prostate, ginjal,
dan lain-lain disebut tumor otak sekunder (Muttaqin, 2008).
B. Proses terjadinya Masalah
1. Etiologi
Penyebab tumor masih sangat sedikit yang diketahui.
Meningioma sedikit lebih banyak pada wanita.Radiasi merupakan satu
factor untuk timbulnya tumor otak, trauma, Infeksi dan toksin belum
dapat dibuktikan sebagai penyebab timbulnya tumor otak. Trauma,
infeksi dan toksin belum dapat dibuktikan sebagai penyebab
timbulnya tumor otak (Nurarif, 2015)
Sebenarnya, penyebab tumor otak masih belum diketahui tetapi masih
ada faktor-faktor yang perlu ditinjau yaitu:

3
a. Herediter
Sindrom herediter seperti von Recklinghausens Disease, tuberous
sclerosis, retinobl astoma, multiple endocrine neoplasma bisa
meningkatkan resiko tumor otak. Gen yang terlibat bisa
dibahagikan pada dua kelas yaitu tumor suppressor genes dan
oncogens. Selain itu, sindroma seperti Turcot dapat menimbulkan
kecenderungan genetik untuk glioma tetapi hanya 2% .
b. Radiasi
Radiasi jenis ionizing radiation bisa menyebabkan tumor otak jenis
neuroepithelial tumors, meningiomas dan nerve sheath tumors.
Selain itu, paparan therhadap sinar X juga dapat meningkatkan
risiko tumor otak.
c. Virus
Infeksi virus juga dipercayai bisa menyebabkan tumor otak.
Contohnya, virus Epseien-barr .
(Tarwoto, 2007)
2. Patofisiologi
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis. Gejala-gejala
terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam
pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya dibicarakan dalam
suatu perspektif waktu.

4
Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap
disebabkan oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan
tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila penekanan pada
jaringan otak dan infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak
dengan kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling
besar terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor
yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai
darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi
secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan
cerebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi
perubahan kepekaan neuro dihubungkan dengan kompresi invasi dan
perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk
kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga
memperberat gangguan neurologis fokal.
Peningkatan tekanan intra kranial dapat diakibatkan oleh
beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya
oedema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi cerebrospinal.
Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa, karena tumor
akan mengambil ruang yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku.
Tumor ganas menimbulkan oedema dalam jaruingan otak. Mekanisme
belum seluruhnya dipahami, namun diduga disebabkan selisih osmotik
yang menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang

5
disebabkan kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan
kenaikan volume intrakranial. Observasi sirkulasi cairan serebrospinal
dari ventrikel laseral ke ruang sub arakhnoid menimbulkan
hidrocepalus.
Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa,
bila terjadi secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah
dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu
berhari-hari/berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu
tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme
kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intra
kranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan
mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati
mengakibatkan herniasi ulkus atau serebulum. Herniasi timbul bila
girus medialis lobus temporals bergeser ke inferior melalui insisura
tentorial oleh massa dalam hemifer otak. Herniasi menekan
mensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf
ketiga. Pada herniasi serebulum, tonsil sebelum bergeser ke bawah
melalui foramen magnum oleh suatu masa posterior. Kompresi
medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat. Intrakranial
yang cepat adalah bradicardi progresif, hipertensi sistemik (pelebaran
tekanan nadi dan gangguan pernafasan) (Nurarif, 2015).

6
PATHWAY
Etiologi Pertumbuhan sel otak Tumor otak
abnormal
Massa dalam otak

Obstruksi sirkulasi cairan Penekanan jaringan otak bertambah
serebrospinal dan ventrikel terhadap sirkulasi darah dan
lateral ke sub arachnoid O2
Mengganggu spesifik
bagian otak tempat tumor
Penurunan suplai O2 ke
Hidrochepalus Timbul manifestasi
jaringan otak akibat obstruksi
klinik/gejala lokal sesuai
Kerusakan aliran darah ke sirkulasi otak
fokal tumor
otak
Hipoksia cerebral Tumor di cerebellum,
Perpindahan cairan hipotalamus, fossaposterior
intravaskuler ke jaringan
serebral
Volume intrakranial Resiko ketidakefektifan Tubuh melakukan

perfusi jaringan otak kompensasi dengan
mempercepat pernapasan
Peningkatan TIK Kompensasi (butuh waktu
berhari-hari sampai berbulan-
bulan) dengan cara: Ketidakefektifan pola nafas
Kelebihan volume cairan - volume darah intrakranial
- volume cairan
cerebrospinal
- kandungan cairan intrasel
- Mengurangi sel-sel
parenkim
Herniasi cerebral
Bergesernya ginus medialis

labis temporal ke inferion
melalui insisura tentorial
Tidak terkompensasi Nyeri (kepala)
Obstruksi sistem cerebral, Statis vena cerebral Kompresi subkortikal & batang
obstruksi drainage vena otak
retina, tumor pada lobus
oksipitalis Kehilangan auto regulasi
serebral
Papil edema
Iritasi pusat vegal di medulla
oblongata
Kompresi saraf
optikus(N.III/IV)
Muntah
Gangguan penglihatan Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan
Resiko jatuh tubuh
Bagan 1.1 Pathway Tumor Otak ( Nurarif, 2016).

7
3. Manifestasi Klinik
a. Nyeri Kepala
Nyeri bersifat dalam, terus menerus, tumpul dan kadang kadang
bersifat hebat sekali. Biasanya paling hebat pada pagi hari dan
diperberat saat beraktifitas, yang biasanya menyebabkan peningkatan
TIK yaitu batuk, membungkuk dan mengejan.
b. Nausea dan muntah
Mual (nausea) dan muntah (vomit) terjadi sebagai akibat rangsangan
pusat muntah pada medulla oblongata. Sering terjadi pada anak-anak
da berhubungan dengan peningkatan TIK yang disertai pergeseran
batang otak. Muntah dapat terjadi tanpa didahuli mual dan dapat
proyektil.
c. Papil edema
Papil edema disebabkan oleh stasis vena menimbulkan pembengkakan
papila saraf optikus. Bila terjadi pada pemeriksaan oftalmoskopi
(funduskopi), tanda ini mengisyaratkan terjadi TIK. Kadang disertai
gangguan penglihatan, termasuk pembesaran bintik buta dan
amaurosis fugaks (saat-saat dimana penglihatan berkurang).
(Nurarif, 2015).
8
4. Klasifikasi Tumor Otak
Tumor otak dapat diklasifikasikan sebagai berikut, yaitu : (Tarwoto,
2007).
a. Jinak
1.) Acoustic neuroma
2.) Meningioma
3.) Pituitary adenoma
4.) Astrocytoma (grade 1)
b. Malignant
1.) Astrocytoma (grade 2,3,4)
2.) Oligodendroglioma
3.) Apendymoma
c. Tumor Ekstadural
Merupakan metastate dari lesi primer, biasanya pada payudara,
prostal, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung.
d. Glioma adalah tumor jaringan glia (jaringan penunjang dalam system
saraf pusat(misalnya euroligis), bertanggung jawab atas kira-kira 40
sampai 50% tumor otak.
e. Tumor meningen (meningioma) merupakan tumor asal meningen, sel-
sel mesofel dan sel-sel jaringan penyambung araknoid dan dura paling
penting.
f. Tumor hipofisis berasal dari sel-sel kromofob, eosinofil atau basofil
dan hipofisis anterior.

9
g. Tumor saraf pendengaran (neurilemoma) erupakan 3 sampai 10 %
tumor intakranial. Tumor ini berasal dari sel schawan selubung saraf.
h. Tumor metastatis adalah lesi-lesi metastasis merupakan kira-kira 5-10
% dari seluruh tumor otak dan dapat berasal dari sembarang tempat
primer.
i. Tumor pembuluh darah antara lain :
1) Angioma adalah pembesaran masa pada pembuluh darah
abnormal yang didapat didalam atau diluar daerah otak. Tumor
ini diderita sejak lahir yang lambat laun membesar.
2) Hemangiomablastoma adalah neoplasma yang terdiri dari
unsure-unsur vaskuler embriologis yang paling sering dijumpai
dalam serebelum.
3) Sidrom non hippel-lindan adalah gabungan antara
hemagioblastoma serebelum, angiosmatosis retina dan kista
ginjal dan pankreas.
j. Tumor kongenital (gangguan perkembangan). Tumor kongenital yang
jarang antara lain kondoma, terdiri atas sel-sel yang berasal dari sisa-
sisa horokoida embrional dan dijumpai pada dasar tengkorak.
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgent tengkorak anterior-posterior
Untuk diagnostik sekurang kurangnya diambil dari 2 arah, ialah
antero posterior dan lateral

10
b. EEG
Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati
tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal
pada waktu kejang
c. CT Scan
CT Scan adalah pemeriksaan yang menggunakan sinar X dan dengan
penggunaan komputer yang akan menghasilkan gambar organ-organ
tubuh manusia. CT Scan dapat digunakan apabila MRI tidak tersedia.
Namun, low-grade tumor pada posterior fossa dapat terlewatkan oleh
CT Scan.
d. MRI
Diagnosis terbaik pada brain tumor adalah dengan penggunaan cranial
MRI. MRI harus menjadi pemeriksaan pertama pada pasien dengan
tanda dan gejala kelainan pada intracranial. MRI menggunakan
magnetic field bertenaga untuk menentukan nuclear magnetic spin dan
resonansi yang tepat pada sebuah jaringan bervolume kecil. Jaringan
yang berbeda memiliki nuclear magnetic spin dan resonansi yang
berbeda pula.
e. Angioserebral
Memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor
serebral
(Nurarif, 2015)
11
6. Komplikasi
a. Edema serebral
b. Tekanan intracranial meningkat
c. Herniasi otak
d. Hidrosefalus
e. Kejang
f. Metastase ke tempat lain
(Nurarif, 2015)
7. Penatalaksanaan Medis
a. Untuk mengatasi edema otak : kortikosteroid, manitol
b. Tindakanpembedahan
c. Radioterapi
d. Kemoterapi
Pemilihan jenis terapi bergantung pada beberapa factor, antara lain: kondisi
umum penderita, tersedianya alat diagnostik yang lengkap atau tidak.
Tingkat pengertian penderita dan keluarganya . Luasnya metastasis dan
sebagainya (Nurarif, 2015).
C. DiagnosaKeperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan suplai O2 ke otot
pernapasan
2. Nyeri kronik berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

12
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor penurunan
suplai darah ke jaringan otak (tumor otak)
4. Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan penglihatan (kompresi
saraf optikus)
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
pengaturan diotak
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual dan muntah, penurunan intake makanan
(Herdman, 2015)
D. Fokus Intervensi
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan suplai O2 ke otot
pernapasan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi
Kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam rentang normal, keseimbangan
asam basa
Tabel 1.1 Rencana Keperawatan Diagnosa Ketidakefektifan pola nafas
INTERVENSI RASIONAL
Observasi frekuensi dan Mengetahuhi peningkatan ventilasi
kedalaman pernafasan alveolar dan sebagai respon terhadap
latihan fisik dan stressor
Posisikan pasien untuk Posisi tegak lurus memfasilitasi fungsi
memaksimalkan ventilasi paru dengan bantuan gravitasi
Kelola pemberian bronkodilaror Untuk membuka saluran nafas, obat
dapat diberikan dalam bentuk aerosol
untuk meningkatkan respon dan
membatasi efek samping
Motivasi pasien untuk istirahat Untuk mengurangi dispnea dan
yang cukup meningkatkan kualitas hidup
13
2. Nyeri kronik berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
Tingkatan nyeri berkurang
Kriteria hasil : Ekspresi wajah rileks, tanda-tanda vital dalam rentang
normal, skala nyeri 0
Tabel 1.2 Rencana Keperawatan Nyeri Kronik
INTERVENSI RASIONAL
Pengkajian nyeri secara komprehensif Menentukan intervensi pemecahan
yang meliputi lokasi, karakteristik, masalah
durasi, frekuensi, kualitas, intensitasdan
faktor pencetus
Monitor tanda-tanda vital Kenaikan tanda-tanda vital
mengindikasikan
adanya rasa nyeri
Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) Meningkatkan kemampuan

rasa control dan dapat
meningkatkan kemampuan
dalam menejemen nyeri yang
mungkin
Anjurkan untuk istirahat yang adekuat Untuk mencegah keletihan yang

untuk menurunkan nyeri dapat mengganggu kemampuan
dalam menangani atau mengatasi
nyeri
Kelola pemberian analgetik sesuai Analgetik diperlukan
program terapi Untuk mengurangi nyeri secara
farmakologis
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor penurunan
suplai darah ke jaringan otak (tumor otak)
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam rentang normal

14
Tabel 1.3 Rencana Keperawatan Risiko Ketidakefektifan Jaringan Otak
INTERVENSI RASIONAL
Monitor tanda-tanda vital ( tekanan Peningkatan tekanan darah sistemik
darah ) yang diikuti oleh penurunan tekanan
darah diastolik merupakan tanda
terjadinya peningkatan TIK
Posisikan kepala klien 15-45 derajat Meningkatkan aliran balik vena dari
sesuai indikasi kepala, sehingga akan mengurangi
edema atau resiko terjadinya
peningkatan TIK
Monitor tingkat kesadaran pasien Mengukur kesadaran secara
keseluruhan dan kemampun untuk
berespon pada rangsangan eksternal
dan merupakan petunjuk keadaan
kesadaran terbaik pada pasien yang
matanya tertutup sebagai akibat dari
trauma
Motivasi klien untuk istirahat Aktivitas yang dilakukan terus
menerus dapat meningkatkan TIK
dengan menimbulkan efek stimulasi
kumulatif
4. Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan penglihatan (kompresi saraf
optikus)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien tidak jatuh
Kriteria hasil : Pasien tidak jatuh dari bed, terhindar dari resiko jatuh
atau cedera.
Tabel 1.4 Rencana Keperawatan Risiko Jatuh
INTERVENSI RASIONAL
Observasi tingkat kesadaran Menentukan rencana keperawatan
Beri tanda resiko jatuh Meningkatkan kewaspadaan bagi
setiap orang
Pastikan roda tempat tidur pada Menghindari bad berjalan yang
posisi terkunci meningkatkan resiko jatuh
Libatkan keluarga untuk Menghindari cedera atau jatuh
mengawasi pasien
15
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
pengaturan diotak
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam
diharapkan tidak terjadi kelebihan volume cairan
Kriteria hasil : Terbebas dari edema, bunyi nafas bersih
Tabel 1.5 Rencana Keperawatan Diagnosa Kelebihan volume cairan
INTERVENSI RASIONAL
Observasi vital sign Mengetahui keadaan umum pasien
Pasang urine kateter Mengukur urine output pasien
Batasi masukan cairan Menghindari terjadinya kelebihan
cairan pada pasien
Kolaborasi pemberian diuretik Menambah kecepatan pembentukan
sesuai dengan instruksi urine
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
mual dan muntah, penurunan intake makanan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam
diharapkan kebutuhan nutrisi seimbang
Kriteria hasil : Adanya peningkatan berat badan, tidak ada tanda
malnutrisi, tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Tabel 1.6 Rencana Keperawatan Ketidakseimbangan Nutrisi
INTERVENSI RASIONAL
Kaji adanya alergi makanan Mengetahui ada tiaknya alergi
Monitor berat badan pasien Mengetahui adanya peningkatan atau
penurunan berat badan pasien
Berikan informasi tentang Mengetahui jumlah nutrisi yang
kebutuhan nutrisi dibutuhkan tubuh
Kolaborasi dengan ahli gizi Menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
RESUME KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Kamis, 16 Juni 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Anggrek 2 IRNA 1 RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta
Oleh : Ervinda Agustin
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan fisik, Studi

Dokumentasi
Sumber : Pasien, Keluarga pasien, tim kesehatan, buku status

kesehatan
I. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Menguri RT 059 RW 025
Diagnosa medis : Tumor Otak
No. RM : 01-77-44-xx
Tanggal masuk : 11 Juni 2016
16
17
Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan pasien : Anak
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke RS Dr.Sardjito dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kaki dan tangan kanan dan nyeri kepala sejak 5 bulan yang
lalu dan mengalami penurunan kesadaran.
b. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri pada kepala dan
sering memegang kepalanya saat terasa sakit.
P : saat kepala diangkat
Q : nyeri terasa cekot-cekot
R : di kepala
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : hilang timbul
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan anggota
gerak sejak 5 bulan yang lalu
1 4
1 4
18
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Delirium
Keadaan umum : Pasien Lemah
GCS : E3V2M5
Keterangan : Skor 14-15 : Compos Mentis
Skor 12-13 : Apatis
Skor 11-10 : Delirium
Skor 7-9 : Somnolen
Skor 4-6 : Sopor / Semi Coma
Skor <5 : Coma
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
3) Nyeri
R : di kepala
T : hilang timbul
19
4) Status Gizi
BB : 65 kg
TB : 170 cm
IMT : 22,49 kg/m2 (normal)
Keterangan : < 20 : under weight
20 25 : berat normal
25 30 : over weight
> 30 : obesitas/gemuk
5) Pemeriksaan Fisik
a) Kuku : Kuku pasien panjang dan hitam.
b) Hidung : Terpasang NGT sejak 11 Juni 2016
6) Ekstremitas
Hemiparase dekstra
Terpasang infus Nacl 0,9 % 16 tpm pada kaki kanan sejak 11 Juni
2016
Kekuatan otot
1 4 Ekstremitas atas
1 4 Ekstremitas bawah
7) Neurologi / Pemeriksaan saraf kranial
VII (Verstigulocochlearis)
- Keseimbangan terganggu
20
- Pasien merespon suara
XI ( Asesoris )
- Tangan kanan dan kaki kanan mengalami hemiparase
8) Aktivitas / Mobilitas Fisik
Tabel 2.1 Penilaian Aktivitas Fisik
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
9) Pengkajian Resiko Dekubitus : Braden Scale
a) Persepsi sensori (1-4) 2
b) Kelembaban (1-3) 2
c) Aktivitas (1-4) 1
d) Mobilitas (1-4) 1
e) Nutrisi (1-4) 4
f) Gesekan dan robekan (1-3) 2
Total Score : 12
21
2.2 Keterangan Braden Scale
Persepsi sensorik Kelembaban Aktifitas

1 : Keterbatasan Total 1 : Kelembaban kulit 1 : Pasien tirah baring
2 : Sangat terbatas konstan 2 : Pasien dapat
3 : Sedikit 2 : Kulit sangat lembab bergerak (berjalan)
Keterbatasan 3 : Kulit kadang lembab 3 : Pasien dapat berjalan
4 : Tidak terjadi 4 : Jarang Lembab dan berdiri
gangguan 4 : Pasien yang sering
berjalan sedikitnya 2
kali sehari
Mobilisasi Nutrisi Gesekan dan Robekan
1 : Imobilisasi total 1 : Asupan gizi buruk 1 : diberikan pada
2 : Keadaan pasien 2 : Pasien kurang asupan pasien yang
sangat terbatas nutrisi bermasalah
3 : Mobilisasi pasien 3 : Cukup asupan nutrisi 2 : diberikan pada
agak terbatas 4 : Asupan nutrisi pasien pasien yang
4 : Pasien tidak baik berpotensi
memiliki 3 : diberikan pada
keterbatasan pasien tidak
mobilisasi memiliki masalah
Hasil score pengkajian dekubitus : Risiko Ringan
Kriteria penilaian hasil :
Skor 15-16 : Risiko ringan.
Skor 12-14 : Risiko sedang.
Skor < 12 : Risiko Serius
Skor > 16 : Tidak Berisiko.
10) Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboraturium tanggal 12 Juni 2016
Tabel 2.3 Pemeriksaan Laboratorium 12 Juni 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

HbA1c 5,6 % 4.0-5.0
Glukosa Puasa 88 mg/Dl <100
Cholesterol 149 mg/dL <200
22
Total
Trygliserid 119 mg/dL <150
HDL Cholesterol 30 mg/dL >40
LDL Direct 95 mg/dL >100
Hasil laboratorium tanggal 16 Juni 2016

BUN 17 mg/dL 7-20
Creatinin 0,82 mg/dL 0.60-1.30
11) Terapi
Tabel 2.5 Terapi Obat Tanggal 16 Juni 2016
Nama Obar Dosis Rute Indikasi Efek Samping

Ranitidine 50mg/ IV Untuk menangani Muntah, mual, sakit
12jam peningkatan asam kepala, sakit perut,
lambung konstipasi
Citicolin 500mg IV Untuk fungsi otak dan Hipotensi, stimulasi
/12 mengurangi jaringan parasimpatetik
jam otak ketika otak
terluka
Dexsamethas 0,5 IV Untuk anti inflamasi Gangguan pola tidur,
one mg/8ja dan anti alergi yang sakit kepala, vertigo,
m kuat lelah, lemas
Ambroxol 30mg/ peroral Untuk mengencerkan Gangguan sistem
8jam dahak agar lebih pencernaan, mual,
mudah keluar, muntah, nyeri ulu hati,
sehingga melegakan asma, batuk darah.
saluran pernafasan
Depakote 500mg peroral Untuk mencegahGangguan sistem
/8jam terjadinya kejang pencernaan, mual dan
muntah
Paracetamol 500mg peroral Untuk mengurangi Reaksi hipersensifitas,
/8jam nyeri ringan hingga iritasi pada lambung
sedang
Nacl 0,9% 16tpm IV Untuk mengembalikan Infeksi pada tempat
keseimbangan penyuntikan,
elektrolit thrombosis vena,
flebitis
23
Tabel 2.6 Penilaian Risiko Jatuh

PENGKAJIAN & INTERVENSI Nama : Tn.T Tgl. Lahir :
RISIKO JATUH PASIEN Instalasi : IRNA 1
DEWASA (MORSE) Alamat : Menguri RT 059 RW Ruangan : Anggrek
025 2 RSUP Dr.
Sardjito
Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasien, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika
pindah dari bangsal lain atau setelah kejadian jatuh
FAKTOR RISIKO Tgl 16 17 Juli 18 Juli
Juni 2016 2016
2016
WA 13.30 12.00 08.00
KTU
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25 0 0 0
Kondisi kesehatan Lebih dari satu 15 15 15 15

NILAI diagnosa penyakit
RISIKO Bantuan ambulasi Di tempat tidur/ 0 0 0 0
JATUH butuh bantuan
perawat/ memakai
kursi roda
Kruk, tongkat, 15 0 0 0
walker
Furniture : dinding, 30 0 0 0
meja, kursi, almari
Terapi IV/ Terapi Intravena 20 20 20 20
antikoagulan terus menerus
Gaya berjalan/ Normal/ di tempat 0 0 0 0
berpindah tidur/ immobilisasi
Lemah 10 10 10 10
Kerusakan 20 0 0 0
Status Mental Orientasi dengan 0 0 0 0

kemampuan sendiri
Lupa keterbatasan 15 0 0 0
TOTAL SKOR 45 45 45
RR : Risiko Rendah (0-24), RS : Risiko Sedang (25- RR/ RT RT RS
50), RT : Risiko Tinggi ( 51) (lingkari) RS/
RT
Nama & paraf yang melakukan pengkajian Vinda Vinda Vinda
- Pasien mengatakan pada bulan Desember pernah jatuh
terpeleset di depan pintu. Siderail pada bed sebelah kiri jarang
dipasang.
24
3. Analisa Data
a) Pengelompokan Data
Tabel 2.7 Pengelompokan Data
Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga pasien mengatakan pasien 1. Pasien tampak lemah, saat
mengeluh nyeri pada kepala dan nyeri muncul wajah pasien
sering memegang kepalanya saat tampak meringis
terasa sakit 2. Hasil CT-Scan :
P : Saat kepala diangkat Glioblastoma multiforme
Q : Nyeri terasa cekot- cekot (GBM) lobus
R : Dikepala frontotemporalis sinistra
S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang) 3. Hemiparase dekstra
T : Hilang timbul 4. Kekuatan otot
2. Keluarga pasien mengatakan pasien 1 4

mengalami kelemahan anggota gerak
sejak 5 bulan lalu 1 4
3. Keluarga pasien mengatakan semua
pemenuhan kebutuhan pasien di bantu
4. Keluarga pasien mengatakan pasien 5. Pasien tampak lemah, hanya
hanya berbaring ditempat tidur dan berbaring ditempat tidur,
jarang miring kanan dan kiri aktivitas tampak dibantu
5. Pasien mengatakan pada bulan keluarga
Desember pernah jatuh terpeleset di 6. Terpasang DC sejak 11 Juni
depan pintu 2016
7. Terpasang infus Nacl 0,9%
pada kaki sebelah kanan
sejak 11 Juni 2016
8. Nervus :
VII (Vestibulocochlearis)
Keseimbangan terganggu
Pasien merespon suara
XI (Asesoris) : Tangan
kanan dan kaki kanan
mengalami Hemiparase
9. Terpasang NGT sejak 11
Juni 2016
10. GCS : Delirium
E3V2M5
11. Skor Braden Scale 12 (
sedang)
12. Kuku pasien panjang dan
hitam.
13. Makan/minum : dengan alat
bantu
14. Toileting : dengan alat
bantu.
25
Tabel 2.7 Pengelompokan Data
Data Subjektif Data Objektif
15. Berpakaian : dibantu orang

lain.
16. Mobilitas di tempat tidur :
dibantu orang lain.
17. Pasien tampak hanya
berbaring dan jarang miring
ke kanan dan kiri
18. Skor resiko jatuh : 45 (resiko
sedang)
19. Siderail pada bed sebelah kiri
jarang dipasang.
20. Usia : 55 tahun.
21. Berpindah : dibantu orang
lain.
22. Ambulasi/ROM : dibantu
orang lain.
21 Pasien tampak hanya
ke kanan dan kiri
26
b) Analisa Data
Tabel 2.8 Analisa Data
No Data Senjang Etiologi Problem

1. DS : Infiltrasi Tumor Nyeri Kronik
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien mengeluh nyeri pada
kepala dan sering memegang
kepalanya saat terasa sakit
P : Saat kepala diangkat
Q : Nyeri terasa cekot- cekot
R : Dikepala
S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : Hilang timbul
DO :
1. Pasien tampak lemah, saat
nyeri muncul wajah pasien
tampak meringis
2. TD : 130/90mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
3. Hasi CT Scan : Glioblastoma
multiforme (GBM) lobus
frontotemporalis sinistra
2. DS : Tumor Otak Risiko

1. Keluarga pasien mengatakan Ketidakefektifan
pasien mengalami kelemahan perfusi jaringan otak
anggota gerak sejak 5 bulan
lalu
DO :
1. Hasil CT-Scan : Glioblastoma
multiforme (GBM) lobus
2. Hemiparase dekstra
3. TD : 130/90mmHg
RR : 80x/menit
HR : 20X/menit
27

3. DS : Gangguan Hambatan Mobilitas
1. Keluarga pasien mengatakan Neuromuskular
semua pemenuhan kebutuhan
pasien di bantu
2. Keluarga pasien mengatakan
sejak 5 bulan yang lalu
sampai masuk RS pasien
mengalami penurunan
kelemahan anggota gerak
sebelah kanan
DO :
1. Pasien lemah
2. Respirasi : 30 x/menit
3. Nadi : 92 x/menit
4. Tekanan darah : 140/80
mmHg
5. Aktifias tampak dibantu
kelurga
6. Kekuatan otot
1 4
1 4
7. Kuku pasien panjang dan
hitam.
8. Makan/minum : dengan alat
bantu
9. Toileting : dengan alat bantu.
10. Berpakaian : dibantu orang
lain.
11. Mobilitas di tempat tidur :
dibantu orang lain.
12 Berpindah : dibantu orang
lain.
13. Ambulasi/ROM : dibantu
orang lain.
28

4. DS :- Prosedur Invasif Risiko Infeksi
DO :
1. Pasien terpasang DC sejak 11
Juni 2016
2. Pasien terpasang Infus Nacl
0.9% 16 tpm dikaki sebelah
kanan
3. Balutan Infus kotor
5. DS : Penurunan Risiko Dekubitus

1. Keluara pasien mengatakn mobilitas
pasien hanya berbaring dan
jarang miring kanan dan kiri
DO :
1. Skor Braden Scale 12
(Sedang).
2. Pasien tampak hanya
ke kanan dan kiri
6. DS : Gangguan Risiko jatuh

1. Keluarga pasien mobilitas
mengatakan pasien pernah
jatuh terpeleset pada
Desember yang lalu
DO :
1. Skor resiko jatuh : 45 (resiko
sedang)
2. Siderail pada bed sebelah
kiri jarang dipasang.
3. Usia : 55 tahun.
29
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor ditandai dengan :

DS :
a. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri pada kepala
dan sering memegang kepalanya saat terasa sakit
Q: Nyeri terasa cekot- cekot
R : Dikepala
T : Hilang timbul
DO :
a. Pasien tampak lemah, saat nyeri muncul wajah pasien tampak
meringis
b. TD : 130/90mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Hasil CT-Scan : Glioblastoma multiforme (GBM) lobus
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko tumor
otak yang ditandai dengan :
DS:
30
a. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan anggota
gerak sejak 5 bulan lalu
DO :
a. Hasil CT Scan : Glioblastoma multiforme (GBM) lobus
b. Hemiparase dekstra
c. TD : 130/90mmHg
d. RR : 80x/menit
e. HR : 20X/menit
f. Kekuatan otot
g. 1 4
1 4
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
di tandai dengan :
DS:
a. Keluarga pasien mengatakan semua pemenuhan kebutuhan pasien
dibantu keluarga
b. Keluarga pasien mengatakan sejak 5 bulan yang lalu sampai masuk
RS pasien mengalami penurunan kelemahan anggota gerak sebelah
kanan
DO :
a. Pasien lemah, hanya berbaring ditempat tidur

31
b. Aktivitas tampak dibantu keluarga
c. Kekuatan otot
1 4
1 4
d. Kuku pasien panjang dan hitam
e. Makan/ minum : mandiri
f. Toileting : dengan alat bantu
g. Berpakaian : dibantu orang lain
h. Mobilitas di tempat tidur : di bantu orang lain
i. Berpindah : dibantu orang lain
j. Ambulasi/ ROM : dibantu orang lain
4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif yang di tandai dengan
DS :-
DO :
a. Pasien terpasang DC sejak 11 juni 2016
b. Pasien terpasang infus Nacl 0,9% 16tpm dikaki kanan sejak 11 juni
2016
c. Balutan infus kotor
5. Risiko dekubitus berhubungan dengan penurunan mobilitas ditandai
dengan :
32
DS:
a. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring dan jarang
miring kanan dan kiri
DO :
a. Skor Braden Scale 12
b. Pasien tampak hanya berbaring dan jarang miring ke kanan dan kiri
6. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik yang ditandai
oleh:
DS :
a. Pasien mengatakan pada bulan Desember pernah jatuh terpeleset di
depan pintu
DO :
a. Skor risiko jatuh : 45 (resiko sedang)
b. Riwayat jatuh
c. Gaya berjalan/ berpindah : lemah
d. Kekuatan otot:
1 4
1 4
e. Siderail pada bed sebelah kiri jarang dipasang.
f. Usia : 55 tahun
C. Rencana Keperawatan, Implementasi Dan Evaluasi
Tabel 2.9 Rencana Keperawatan Diagnosa Nyeri Kronik
PERENCANAAN
NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Setelah dilakukan Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016
Kamis, 16 Juni 2016 tindakan Jam : 07.35 WIB Jam : 07.40 WIB Jam : 07.45 WIB Jam 07.50 WIB
Jam: 07. 30 WIB keperawatan selama a. Lakukan a. Menentukan 1.Melakukan S : Keluarga pasien
Nyeri kronik berhubungan pengkajian nyeri mengatakan pasien
3x 24 jam nyeri pengkajian nyeri intervensi
dengan infiltrasi tumor secara mengeluh pusing dan
ditandai dengan kronik dapat secara pemecahan komprehensif nyeri kepala
DS: berkurang atau komprehensif masalah 2.Mengukur TTV P : saat kepala
1. Keluarga pasien teratasi dengan termasuk lokasi, diangkat
mengatakan pasien kriteria hasil : karakteristik, Q : nyeri teasa cekot-
mengeluh nyeri pada durasi, frekuensi Ervinda cekot
kepala dan sering a. Melaporkan R : dikepala
kualitas dan
memegang bahwa nyeri S : skala nyeri 5
kepalanya saat terasa faktor presipitasi
berkurang dengan T : hilang timbul
sakit b. Ukur Tanda- b. Kenaikan TTV O : Pasien gelisah
skala nyeri 3 tanda vital mengindikasikan
P : saat kepala diangkat TD : 130/90 mmHg
Q: nyeri terasa cekot- dengan adanya rasa nyeri HR : 80x/menit
cekot menggunakan c. Ajarkan teknik c. Meningkatkan RR : 20X/menit
R : dikepala manajemen nyeri non kemampuan rasa
S :skala nyeri 5 (nyeri
farmakologi/relak kontrol dan
sedang) b. Menyatakan rasa Ervinda
T : hilang timbul sasi/distraksi meningkatkan
nyaman setelah
kemampuan Jam : 08.00 WIB Jam : 09.00 WIB
nyeri berkurang
dalam 1.Mengelola S:-
DO : c. Pasien tidak manajemen nyeri pemberian O:
1. Pasien tampak gelisah Paracetamol 1. Telah diberikan
2. lemah, saat nyeri d. Kolaborasi d. Analgesik 500mg peroral obat paracetamol
muncul wajah pasien 500mg melalui
pemberian obat diperlukan untuk
tampak meringis intra vena
3. TD : 130/90mmHg analgetik mengurangi nyeri Ervinda 2. Pasien tampak
secara
33
PERENCANAAN
1. farmakologis lebih tenang
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
4. Hasi CT Scan :
Glioblastoma Ervinda
multiforme (GBM)
lobus
frontotemporalis Kamis, 16 Juni 2016
sinistra Jam : 14.00
S : Keluarga pasien
mengatakan pasien
masih mengeluh nyeri
Q : nyeri cekot-cekot
R : dikepala
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
O : Pasien tertidur pulas
A : Nyeri kronik
berhubungan dengan
infiltrasi tumor belum
teratasi dengan kriteria
yang belum teratasi :
a. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan skala nyeri 3
dengan menggunakan
manajemen nyeri
34
PERENCANAAN
1. b. Menyatakan rasa
nyaman setelah
berkurang dengan
skala nyeri 3
c. Pasien tidak gelisah
P : Lanjutkan intervensi :
a. Kaji nyeri secara
komprehensif
b. Ukur tanda-tanda
vital
c. Kelola pemberian
analgetik
Ervinda
35
Tabel 2.10 Catatan Perkembangan Diagnosa Nyeri Kronik
SOAP IMPLEMENTASI EVALUASI
Jumat 17 Juni 2016 Jam: 08.00 WIB 08.15 WIB

Jam : 07.00 WIB 1. Mengkaji nyeri
S : Keluarga pasien mengatakan pasien 2. Mengukur tanda-tanda vital S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
mengeluh nyeri pada kepala sejak tadi merasakan nyeri
malam P : Saat kepala diangkat
P : saat kepala diangkat Ervinda Q : Nyeri terasa cekot-celot
Q : nyeri terasa cekot-cekot R : dikepala
R : dikepala S : skala nyeri 6
S : skala nyeri 6 T : hilang timbul
T : hilang timbul O:
O : Pasien menahan nyeri a. Pasien gelisah dan menahan nyeri
A : Nyeri kronik berhubungan dengan b. TD : 120/80 mmHg
Inflamasi Tumor belum teratasi dengan N : 84x/menit
kriteria yang belum teratasi R : 22x/menit
a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan skala nyeri 3 dengan Ervinda
Jam : 09.00 WIB Jam : 09.30WIB
menggunakan manajemen nyeri
1. Mengelola pemberian paracetamol S:
b. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri O:
500mg
berkurang dengan skala nyeri 3 1. Telah diberikan obat paracetamol
c. Pasien tidak gelisah Ervinda 500mg melalui intra vena
2. Pasien tampak lebih tenang
P : Lanjutkan intervensi : Ervinda

a. Kaji nyeri secara komprehensif
b. Ukur tanda-tanda vital Jumat 17 Juni 2016
c. Kelola pemberian analgetik Jam : 14.00 WIB
S : Keluarga pasien mengatakan nyeri pasien
berkurang
Q : nyeri terasa cekot-ceko
36
R : dikepala
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
Ervinda O : Pasien tidur , Pasien lebih tenang.
A : Nyeri kronik berhubungan dengan
infiltrasi tumor teratasi
Kriteria yang sudah teratasi :
a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan skala nyeri 3 dengan
b. Menyatakan rasa nyaman setelah
berkurang dengan skala nyeri 3
P : Lanjut intervensi :
a. Kaji nyeri
b. Ukur tanda-tanda vital
c. Kelola pemberian analgetik
Ervinda
37
Sabtu, 18 Juni 2016 Jam : 07. 00 WIB Jam : 07.10 WIB

Jam : 07.00 WIB 1. Mengkaji nyeri S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
S : Keluarga pasien mengatakan pasien 2. Mengukur Tanda-tanda vital mengerang nyeri dikepalanya
mengerang nyeri pada kepalanya P : saat kepala diangkat
P : saat kepala diangkat dan digeser Ervinda Q : nyeri terasa cekot-cekot
Q : nyeri terasa cekot-cekot R : dikepala
R : dikepala S : skala nyeri 4
S : skala nyeri 4 T : hilang timbul
T : hilang timbul O:
O: 1. Pasien gelisah dan menahan nyeri
a. Pasien masih tampak menahan nyeri 2. TD : 130/90 mmHg
b. TD : 130/90mmHg 3. N : 87x/menit
c. N : 87x/menit
A : Nyeri kronik berhubungan dengan Ervinda
infiltrasi tumor teratasi. Kriteria yang Jam : 09.00 WIB Jam : 10.00 WIB
teratasi 1. Mengelola pemberian Paracetamol S : Keluarga pasien mengatakan pasien lebih
a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 500mg tenang dan sudah tidak mengerang
dengan skala nyeri 3 dengan kesakitan
menggunakan manajemen nyeri Ervinda O:
1. Telah diberikan obat paracetamol
b. Menyatakan rasa nyaman setelah
500mg melalui intra vena
2. Pasien tampak lebih tenang
Ervinda
1. Kaji nyeri
Sabtu, 18 Juni 2016
2. Ukur tanda-tanda vital
Jam : 14.00 WIB
S : Keluarga pasien mengatakan pasien lebih
tenang dan nyerinya berkurang
P : saat diangkat
38
3. Kelola pemberian Analgetik R : dikepala

S : skala nyeri 3
Ervinda T : hilang timbul
O : Pasien tampak nyaman
A : Nyeri kronik berhubungan dengan

infiltrasi tumor teratasi

1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan skala nyeri 3 dengan
2. Menyatakan rasa nyaman setelah
3. Pasien tidak gelisah
1. Kaji nyeri
3. Kelola pemberian analgetik
Ervinda
39
Tabel 2.11 Rencana Keperawatan Diagnosa Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
PERENCANAAN
2. Kamis 16 Juni 2016 Setelah dilakukan Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016
Jam: 07. 30 WIB tindakan Jam : 07.30 WIB Jam : 07.30 WIB Jam : 08.00 WIB Jam 07.50 WIB
Risiko ketidakefektifan keperawatan selama a. Ukur tanda-tanda a. Mengetahui S : Keluarga pasien
perfusi jaringan otak dengan 1. Mengukur tanda- mengatakan pasien
3x 24 jam Resiko vital keadaan umum tanda vital
faktor risiko tumor otak yang kadang memberi
di tandai dengan : ketidakefektifan pasien respon saat diajak
DS: perfusi jaringan 2. Memonitor bicara
Keluarga pasien dapat teratasi dengan b. Memberikan tingkat kesadaran O:
mengatakan pasien b. Monitor tingkat gambaran pasien 1. Keadaan umum :
kriteria hasil :
mengalami kelemahan kesadaran pasien. adanya lemah
anggota gerak sejak 5 a. Mendemonstrasik perubahan TIK 2. Tingkat kesadaran :
bulan lalu an status sirkulasi Ervinda Delirium
DO : yang ditandai c. Mempercepat 3. TD : 130/90mmHg
1. Hasil CT Scan : c. Atur posisi kepala HR : 80x/menit
aliran darah
Glioblastoma
dengan tekanan headelevasi 30o RR : 20x/menit
sistole dan dengan posisi balik ke otak.
multiforme (GBM)
lobus diastole dalam leher kepala lurus
d. Mengurangi
frontotemporalis batas normal Ervinda
kerusakan
sinistra 120/80 mmHg Jam: 09.00 WIB Jam : 09.30
jaringan otak
2. Hemiparase dekstra 3. Mengelola S:-
3. TD : 130/90mmHg b. Menunjukan d. Kelola pemberian pemberian
RR : 80x/menit Citicoline Citicoline 500mg O : Telah diberikan obat
dengan jelas 500mg/12jam
HR : 20X/menit fungsi sensori injeksi Intra Vena Citicoline 500mg melalui
4. Kekuatan otot injeksi IV
motori cranial injeksi intra vena
.1 4
yang lain : Ervinda
1 4 tingkat kesadaran
membaik Ervinda
Kamis 16 Juni 2016

Jam : 14.00
40
PERENCANAAN
2. S : Keluarga pasien
mengatakan pasien
memberi respon saat
diajak bicara
O:
1. Keadaan umum :
lemah
2. Tingkat kesadaran :
Delirium
TD : 130/90mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
3. Pemberian Citicoline
500mg injeksi IV
A : Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
dengan faktor risiko
tumor otak belum
teratasi
Kriteria yang belum

teratasi :
1. tekanan sistole dan
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
2. tingkat kesadaran
membaik
41
PERENCANAAN
2.
1. Ukur tanda-tanda
vital
2. Tinggikan kepala
300 tergantung
kondisi pasien
3. Kelola pemberian
citicoline 500mg
Ervinda
42
Tabel 2.12 Catatan Perkembangan Diagnosa Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
Jumat, 17 Juni 2016 Jumat, 17 Juni 2016 8.40 WIB

Jam : 07.00 WIB Jam: 08.30 WIB S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
1. Mengukur tanda-tanda vital lemas
S:- 2. Memonitor tingkat kesadaran O:
O: 1. TD : 120/80mmHg
1. Keadaan umum : Lemah N : 84x/menit
2. TD : 110/90mmHg Ervinda Tingkat kesadaran : Delirium
A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak dengan faktor risiko tumor otak
teratasi sebagian Jam : 09.00 WIB Ervinda
Kriteria yang belum teratasi : 3. Mengelola pemberian Citicoline Jam : 09.15 WIB
1. tingkat kesadaran membaik 500mg injeksi intra vena S:-
Kriteria yang sudah teratasi : O:
1. tekanan sistole dan diastole dalam Ervinda 1. Telah diberikan obat Citicoline 500mg
rentang yang diharapkan melalui injeksi intra vena
Ervinda
P : Lanjutkan intervensi .
1. Monitor tingkat kesadaran pasien
2. Ukur tanda-tanda vital Jam : 14. 00 WIB
3. Kelola pemberian Citicoline 500mg S : Keluarga pasien mengatakan pasien
ijeksi IV memberi respon saat diajak bicra
O : Keadaan Umum : lemah
Ervinda 1. Tingkat kesadaran : Delirium
2. TD : 130/90mmHg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
3. Pemberian Citicolin 500mg injeksi
Intra Vena
43

dengan faktor risiko tumor otak teratasi
sebagian dengan
Kriteria yang belum teratasi :
.
1. tingkat kesadaran membaik
1. tekanan sistole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
P : Lanjutkan intervensi
3. Kelola pemberian Citicoline 500mg
ijeksi Intra Vena
Ervinda
44
Sabtu, 18 Juni 2016 Sabtu, 18 Juni 2016 Sabtu, 18 Juni 2016

Jam : 07.00 WIB
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih Jam: 08.00 WIB Jam: 08.30 WIB
lemas dan sering tidur
1. Mengukur tanda-tanda vital S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
O:
lemas
1. Pasien tampak lemah 2. Memonitor tingkat kesadaran O : TD : 120/80mmHg
2. TD : 130/90mmHg
N : 84x/menit
N : 82x/menit
Tingkat kesadaran : Delirium
GCS : Delirium
Kesadaran : E3V2M5 Ervinda
Ervinda
Jam : 09.00 WIB Jam : 09.30
S:-
3.Mengelola pemberian Citicoline 500mg O:
teratasi sebagian dengan
injeksi intra vena 1. Telah diberikan obat Citicoline
500mg melalui injeksi intra vena
Ervinda
1. tekanan sistole dan diastole dalam Ervinda
Sabtu, 18 Juni 2016
Jam :14.00 WIB
S:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien
masih lemah dan sering tidur
2. Keluarga pasien mengatakan pasien
memberikan respon saat diajak bicara
ijeksi Intra Vena
O:
1. Keadaan Umum : lemah
2. TD : 120/80mmHg
Ervinda
N : 84x/menit
3. Tingkat kesadaran : Delirium
45
A :Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan

teratasi sebagian dengan
1. tekanan sistole dan diastole dalam
ijeksi Intra Vena
Ervinda
46
Tabel 2.13 Rencana Keperawatan Diagnosa Hambatan Mobilitas Fisik
PERENCANAAN
3. Setelah dilakukan Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016 Senin, 30 Juni 2014
Senin, 16 Juni 2016 tindakan Jam : 06.10 WIB Jam : 06.15 WIB Jam : 07.00 WIB Jam 07. 15WIB
Jam: 06. 00 WIB S:-
keperawatan selama 1. Mengukur tanda- 1. Sebagai
Hambatan mobilitas fisik 1. Mengukur tanda- O : TD : 130/80mmHg
3x 24 jam hambatan tanda vital informasi dasar
berhubungan dengan tanda vital Hemiparase dekstra
untuk
gangguan neuromuskular di mobilitas fisik dapat Kekuatan otot
perencanaan awal 2. Mengkaji
tandai dengan : teratasi dengan 1 4
dan validasi data kemampuan
DS: kriteria hasil :
a. Keluarga pasien kekuatan otot 1 4
2. Kaji kemampuan 2. Mengidentifikasi pasien
mengatakan semua 1. Keluarga mau
kekuatan otot kekuatan/
pemenuhan meningkatkan pasien kelemahan dan Ervinda
kebutuhan pasien latihan ROM Ervinda
dapat
dibantu keluarga
pasif memberikan
b. Keluarga pasien
2. Mengerti tujuan informasi
mengatakan sejak 5
dari peningkatan mengenai
bulan yang lalu Jam : 15.00
pemulihan Jam : 14.30 WIB
sampai masuk RS mobilitas S:-
3. Ajarkan keluarga 3. Menurunkan 3. Membantu pasien O : Pasien tampak lebih
pasien mengalami 3. Pemenuhan ADL
bagaimana resiko terjadinya dalam
penurunan (mandi) pasien segar dan wangi
merubah posisi trauma iskemia pemenuhan
kelemahan anggota terpenuhi pasien terlentang, jaringan kebutuhan ADL
gerak sebelah kanan
miring (ROM (mandi)
DO : Ervinda
Pasif)
a. Pasien lemah, hanya 4. Untuk membantu
4. Bantu pasien
berbaring ditempat tidur
dalam memenuhi Ervinda
b. Aktivitas tampak
pemenuhan kebutuhan
dibantu keluarga
kebutuhan ADL perawatan diri
c. Kekuatan otot Tanggal : 16 Juni 2016
1 4 pasien Jam : 15. 30 WIB
S:-
1 4
47
PERENCANAAN
3. O:
d. Kuku pasien panjang 1. Pasien tampak
dan hitam segar
e. Makan/ minum : 2. Pasien masih
mandiri terlihat lemas
f. Toileting : dengan alat A : Hambatan mobilitas
bantu fisik berhubungan
g. Berpakaian : dibantu dengan gangguan
orang lain neuromuskular
h. Mobilitas di tempat teratasi sebagian
tidur : di bantu orang dengan
lain Kriteria yang belum
i. Berpindah : dibantu teratasi :
orang lain 1. Keluarga mau
j. Ambulasi/ ROM : meningkatkan
dibantu orang lain latihan ROM
pasif
2. Mengerti tujuan
dari peningkatan
imobilitas
Kriteria yang sudah
teratasi
1. Pemenuhan ADL
pasien terpenuhi
1. Ukur tanda-tanda
vital
2. Kaji kemampuan
48
PERENCANAAN
3. otot pasien
3. Potong kuku pasien
Ervinda
49
Tabel 2.14 Catatan Perkembangan Diagnosa Hambatan Mobilitas Fisik
Jumat 17 Juni 2016 17 Juni 206 17 Juni 2016

Jam : 06.00 WIB Jam 09.00 Jam 09.15
S : Keluarga pasien mengatakan Tn.T sudah S=-
dimandikan 1. Mengukur tanda-tanda vital O = TD : 120/80 mmHg
2. Mengkaji kemampuan otot pasien N : 84x/menit
O : Pasien tampak lemah R : 22x/menit
TD : 110/90 mmHg Ervinda S : 36 oC
N : 80x/menit Kekuatan Otot
R : 20x/menit 1 4
S : 36,5 oC 1 4
A : Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan neuromuskuler teratasi Jam 14.00 Jam 14.15
sebagian 3. Memotong kuku pasien sebelum mandi S :-
Kriteria yang belum teratasi : O : Kuku pasien sudah bersih
1. Keluarga mau meningkatkan latihan
Ervinda
ROM pasif
Ervinda
2. Mengerti tujuan dari peningkatan Jam 15.00
imobilitas S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
Kriteria yang sudah teratasi : lemas dan selalu tidur
1. Pemenuhan ADL pasien terpenuhi O : Pasien tampak tenang dan tidur pulas
TD : 130/80 mmHg
P : Lanjut intervensi : N : 80x/menit
1. Mengkur tanda-tanda vital A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan
2. Kaji kemampuan otot pasien dengan gangguan neuromuskuler teratasi
3. Potong kuku pasien sebagian dengan kriteria yang belum
tercapai :
1. Keluarga mau meningkatkan
Ervinda latihan ROM pasif
50
2. Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas
Kriteria yang tercapai :
1. Pemenuhan ADL (mandi)
terpenuhi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan otot pasien
2. Ajarkan keluarga bagaimana
merubah posisi pasien telentang
miring (ROM pasif)
Ervinda
51
Sabtu, 18 Juli 2016 Jam : 06. 05 WIB Jam : 06.20 WIB

Jam : 06.00 WIB S:-
S:- 1. Membantu memandikan pasien O:
1. Rambut pasien rapi
2. Melibatkan keluarga dalam membantu
O: 2. Bau badan pasien harum
memandikan pasien
1. Pasien tampak lemah 3. Wajah segar
2. TD : 130/90mmHg 4. Keluarga sudah bisa memandikan
N : 87x/menit pasien dengan benar
Ervinda
dengan gangguan neuromuskuler teratasi Ervinda
sebagian Jam : 09. 35 WIB
Jam : 09.00 WIB S : Pasien mengatakan mengerti akan
1. Keluarga mau meningkatkan latihan 1. Mengajarkan keluarga bagaimana penjelasan yang sudah diberikan
ROM pasif O : Pasien tampak miring ke kiri dngan
merubah posisi pasien telentang miring
2. Mengerti tujuan dari peningkatan disangga bantal
(ROM pasif)
mobilitas
Kriteria yang sudah teratasi Ervinda
1. Pemenuhan ADL (mandi) terpenuhi
Ervinda Sabtu, 18 Juni 2016
P : Lanjut intervensi : Jam : 14.00 WIB
1. Ukur tanda-tanda vital S:-
2. Ajarkan keluarga bagaimana merubah O:
posisi pasien telentang miring (ROM 1. Pasien tampak miring ke kanan dengan
pasif) disangga bantal

dengan gangguan neuromuskuler teratasi
Ervinda
52
Kriteria sudah teratasi

1. Keluarga mau meningkatkan latihan
ROM pasif
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Pemenuhan ADL (mandi) terpenuhi
P : Pertahankan intervensi :
1. Kaji kemampuan otot pasien
3. Ajarkan keluarga bagaimana merubah
posisi pasien telentang miring (ROM
pasif)
Ervinda
53
Tabel 2.15 Rencana Keperawatan Diagnosa Risiko Infeksi
PERENCANAAN
4. Kamis, 16 Juni 2016 Setelah dilakukan Kamis, 16 Juni Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016
Jam : 06.50 WIB tindakan 2016 Jam : 07.05 WIB Jam : 08.15 WIB Jam : 08.30 WIB
Risiko infeksi dengan faktor keperawatan Jam : 07.00
risiko prosedur invasif yang selama 3x24 jam 1. Pantau tanda- 1. Perkembangan 1. Memantau tanda- S:-
di tandai dengan : risiko infeksi dapat tanda dan gejala infeksi dapat tanda dan gejala O : Tidak terdapat
DS :- teratasi dengan infeksi memperlambat infeksi tanda dan gejala
kriteria hasil : pemulihan infeksi pada daerah
DO : 1. Pasien terbebas 2. Observasi 2. Membantu 2. Melakukan cuci penusukan infus
1. Pasien terpasang DC dari tanda dan adanya plebitis mencegah tangan sebelum
sejak 11 juni 2016 gejala infeksi pada lokasi kerusakan kulit, dan sesudah
2. Pasien terpasang infus (panas, nyeri, penusukan infus menurunkan tindakan Ervinda
Nacl 0,9% 16tpm bengkak, resiko infeksi keperawatan
dikaki kanan sejak 11 kemerahan) 3. Lakukan cuci 3. Melindungi
juni 2016 2. Tetesan infus tangan sebelum pasien dari
3. Balutan infus kotor lancar dan sesudah kontaminasi Ervinda
3. DC (Dower tindakan silang selama
kateter) lancar keperawatan tindakan Jam : 09.00 WIB Jam : 09.30 WIB
keperawatan 1. Mengobservasi S:-
4. Ganti balutan 4. Menurunkan adanya plebitis O : Tusukan infus dan
infus apabila resiko pada lokasi balutan telah
atau terdapat penyebaran penususkan infus diganti dengan
darah bakteri yang baru
2. Menganti tusukan
dan balutan yang
kotor Ervinda
54
PERENCANAAN
4. 16 Juni 2016
Jam : 14.00 WIB
Ervinda S : -
O:
1. Balutan infus
bersih dan
kering
2. Tetesan infus
Nacl 0,9% 16
tpm lancar
A : Resiko infeksi
dengan faktor
resiko prosedur
invansif teratasi
dengan kriteria
yang teratasi :
1. Pasien terbebas
dari tanda dan
gejala infeksi
(panas,nyeri,be
ngkak,kemeraha
n)
2. Tetesan infus
lancar
3. DC (Dower
kateter) lancar
55
PERENCANAAN
P: Pertahankan
intervensi
1. Pantau tanda
dan gejala
infeksi
2. Observasi
adanya plebitis
pada lokasi
penusukan
infus
Ervinda
56
Tabel 2.16 Catatan Perkembangan Diagnosa Risiko infeksi
Jumat, 17 Juni 2016 Jam : 07.30 WIB Jam : 07.35 WIB

Jam : 07.00 WIB 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan S:-
sesudah tindakan keperawatan O : Tangan tampak bersih
S :-
O: Ervinda Ervinda
Jam : 08.00 Jam : 08.05
1. Balutan infus kering.
2. Memantau tanda-tanda dan gejala infeksi S: -
2. Terpasang Infus Nacl 0,9% 16tpm O : tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
sejak 11 Juni 2016 (panas, nyeri, bengkak, kemerahan) pada
3. Terpasang DC sejak 11 Juni 2016 Ervinda pasien
A: Risiko infeksi dengan faktor risiko

prosedur invansif teratasi . Ervinda
Jam : 08.15 Jam : 08.20
3. Mengobservasi adanya plebitis pada S:-
1. Pasien terbebas dari tanda dan O:
lokasi penususkan infus
gejala infeksi (panas , nyeri 1. Balutan infus bersih dan kering
,bengkak ,kemerahan) 2. Tetesan infus lancar dengan 16 tpm
2. Tetesan infus lancar 3. Tidak adanya bengkak pada lokasi
3. DC (Dower kateter) lancar penusukan infus
Ervinda
1. Pantau tanda dan gejala infeksi Ervinda
2. Observasi adanya phlebitis pada lokasi Jumat, 17 Juni 2016
penusukan invus Jam : 14.00 WIB
S:S:-
O:
Ervinda 1. Balutan infuse bersih, kering.
2. Tetesan infus lancar
57
A : Risiko infeksi dengan faktor risiko

prosedur invansif teratasi dengan
1. Pasien terbebas dari tanda dan gejala
infeksi.
2. Tetesan infuse lancar.
3. DC lancar.
P : Pertahankan Intervensi
1. Pantau tanda infeksi
2.Observasi adanya phlebitis pada lokasi
penusukan infus
Ervinda
58
Sabtu, 17 Juni 2016 17 Juni 2016 17 Juni 2016

Jam 07.00 Jam 08.00 jam 08.25
S:-
S:- 1. Memantau tanda dan gejala infeksi
O: 2. Mengobservasi adanya plebitis pada lokasi O:
1. Tetesan infus Nacl 0,9% 16tpm penusukan infus. 1. Tidak terdapat plebitis dan tanda
lancar. gejala infeksi
2. Balutan infus bersih. Ervinda 2. Tetesan infuse lancar.
A: Risiko infeksi dengan faktor risiko
prosedur invasif teratasi
Kriteria yang sudah teratasi : Ervinda
1. Pasien terbebas dari tanda dan
gejala infeksi (panas , nyeri Jumat 17 Juni 2016
,bengkak ,kemerahan) S:-
2. Tetesan infus lancar O:
3. DC (Dower kateter) lancar 1. Balutan infuse bersih, kering.
2. Tetesan infus lancar
1. Pantau tanda dan gejala infeksi A : Risiko infeksi dengan faktor risiko
2. Observasi adanya phlebitis pada prosedur invansif teratasi sebagian
penusukan. dengan kriteria.
1. Pasien terbebas dari tanda dan gejala
Ervinda infeksi.
2. Tetesan infuse lancar.
3. DC lancar.
P : Pertahankan Intervensi
1. Pantau tanda infeksi
2. Observasi adanya phlebitis pada
lokasi penusukan infus
59
3. Observasi adanya phlebitis pada

lokasi penusukan infus
Ervinda
60
Tabel 2.17 Rencana Keperawatan Diagnosa Risiko Dekubitus
PERENCANAAN
5. Kamis, 16 Juni 2016 Setelah dilakukan Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni Kamis, 16 Juni 2016 Kamis, 16 Juni 2016
Jam : 07.00 WIB tindakan Jam : 07.00 WIB 2016 Jam : 08.00 WIB Jam : 08.15
Risiko dekubitus dengan keperawatan Jam : 06. 50 WIB 1. Menganjurkan S:-
faktor risiko penurunan selama 3x24 jam 1. Anjurkan pasien 1. Menghindari pasien untuk O : Pasien belum
mobilitas ditandai dengan : diharapkan risiko untuk terjadinya menggunakan menggunakan
DS: Keluarga pasien dekubitus dapat menggunakan irtasi akibat pakaian longgar pakaian longgar
mengatakan pasien hanya teratasi dengan pakaian yang dari lipatan
berbaring dan jarang miring kriteria hasil : longgar pakaian
kanan dan kiri Ervinda
1. Integritas kulit 2. Mobilisasi pasien 2. Mencegah Ervinda
DO :
1. Skor Braden Scale 12 yang baik bisa (ubah posisi terjadinya Jam : 13.00 WIB Jam : 13.15 WIB
2. Pasien tampak hanya dipertahankan pasien tiap 2 jam kekuatan otot 2. Memobilisai S : Keluarga pasien
berbaring dan jarang sekali) pasien (ubah mengatakan sudah
miring ke kanan dan 2. Tidak ada
3. Untuk posisi pasien) memiringkan pasien
kiri luka/lesi pada 3. Memandikan setiap 2 jam O : Posisi pasien miring
memberikan
kulit pasien dengan sekali
perawatan dan ke kanan
3. Perfusi sabun dan air diri dan
jaringan hangat mejaga pasien Ervinda
perifer baik bersih Ervinda
4. Untuk Jam : 15.00 WIB

4. Monitor kulit mengetahui Jam : 14.30 WIB
akan adanya tanda dini 3. Memandikan S:-
kemerahan terjadinya pasien dengan
dekubitus sabun dan air O : Pasien tampak lebih
hangat segar
Ervinda Ervinda
61
PERENCANAAN
Senin, 16 Juni 2016
Jam : 15.30 WIB
S : Pasien mengatakan
sudah memiringkan
pasien
O:
1. Pasien tampak
bersih dan
wangi
2. Tidak terdapat
luka/lesi
A : Risiko dekubitus
dengan faktor
penurunan mobilitas
teratasi dengan
kriteria yang teratasi
:
1. Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
2. Tidak ada
luka/lesi pada
kulit
3. Perfusi jaringan
perifer baik
P : Lanjutkan intervensi
:
1. Anjurkan pasien
62
PERENCANAAN
menggunakan
pakaian longgar
2. Mobilisasi
pasien
3. Monitor
kemerahan pada
kulit
4. Mandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
Ervinda
63
Tabel 2.18 Catatan Perkembangan Diagnosa Risiko Dekubitus
Jumat 17 Juni 2016 Jam : 08.00 WIB Jam : 08.10 WIB

Jam : 06.30 WIB 1. Menganjurkan pasien untuk S : -
S : Keluarga pasien mengatakn sudah menggunakan pakaian longgar O : Pasien sudah mengunakan pakaian yang
memiringkan pasien kesebelah kiti longgar
O:
1. Pasien tampak bersih Ervinda
2. Tidak tampak adanya lesi Ervinda
A : Risiko dekubitus dengan faktor resiko Jam : 10. 00 WIB Jam 10.15 WIB
penurunan mobilitas teratasi teratasi 2. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) S : -
dengan setiap 2 jam sekali O : Pasien tampak miring kesebelah kanan
Kriteria yang teratasi :
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan Ervinda Ervinda
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit Jam : 14..30 WIB Jam : 15.00 WIB
3. Perfusi jaringan baik 3. Memandikan pasien dengan sabun dan S:-
air hangat O : Pasien lebih segar dan wangi
1. Mobilisasi pasien Ervinda
2. Monitor kemerahan pada kulit Ervinda
3. Mandikan pasien dengan sabun dan air Kamis, 17 Juni 2016
hangat
Jam 15.30
Ervinda
S:-
O:
1. Pasien tampak lebih segar
2. Tidak terdapat luka/lesi pada pasien
A : Risiko dekubitus dengan faktor risiko
penurunan mobilitas teratasi dengan
64
Kriteria yang sudah teratasi

dipertahankan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
1. Mobilisasi pasien
2. Monitor kemerahan pada kulit
3. Mandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Ervinda
65
Sabtu, 18 Juni 2016 Jam : 08.00 WIB Jam : 08.15 WIB

Jam : 07.00 WIB 1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan S:-
S : Keluarga pasien mengatakan sudah O : Tidak terdapat kemerahan pada kulit
memiringkan pasien 2jam sekali pasien
O : Pasien tampak miring ke kiri dengan
disangga bantal Ervinda Ervinda
penurunan mobilitas teratasi dengan Jam : 10. 00 WIB Jam: 10.15 WIB
Kriteria yang teratasi 2. Memobilisaisi pasien (ubah posisi pasien) S : Keluarga pasien mengatakan sudah
1. Integritas kulit yang baik bisa setiap 2 jam sekali memiringkan pasien tiap 2jam sekali
dipertahankan O : Pasien tampak miring kanan dengan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit disangga bantal
3. Perfusi jaringan baik Ervinda
1. Mobilisasi pasien Ervinda
2 .Monitor kemerahan pada kulit Jam : 14..30 WIB Jam : 15.00
3. Mandikan pasien dengan sabun dan air 3. Mendampingi keluarga pasien saat S : Keluarga pasien mengatakan sudah
hangat memandikan pasien memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Ervinda Ervinda O : Pasien tampak segar
Ervinda
Sabtu, 18 Juni 2016
Jam : 15.30 WIB
S:-
O:
1. Tidak terdapat kemerahan pada kulit
pasien
2. Pasien tampak segar
66

penurunan mobilitas teratasi dengan
dipertahankan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
1. Mobilisasi pasien
2. Monitor kemerahan pada kulit
3. Mandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Ervinda
67
Tabel 2.19 Rencana Keperawatan Diagnosa Risiko Jatuh
DIAGNOSIS PERENCANAAN
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
6. Tgl : 16 Juni 2016 Setelah dilakukan Tgl : 16 Juni 2014 Tgl :16 Juni 2014 Tgl : 16 Juni 2014 Tgl : 16 Juni 2014
Jam : 07.00 WIB tindakan keperawatan Jam : 09.00 WIB Jam : 09.10 WIB Jam : 12.00 WIB Jam : 12.15 WIB
Risiko jatuh faktor risiko selama 3x24 jam risiko a. Observasi a. Menentukan 1. Mengobservasi S:-
gangguan mobilitas yang jatuh dapat teratasi tingkat rencana tingkat kesadaran O : Kesadaran pasien
ditandai oleh: dengan kriteria hasil : kesadaran, keperawatan delirium. Pasien dalam
DS : Pasien mengatakan pada aktivitas beraktivitas dibantu
bulan Desember pernah a. Pasien tidak jatuh b. Untuk Ervinda
jatuh terpeleset di depan dari bed b. Pastikan roda menghindari Ervinda
pintu tempat tidur bed berjalan
b. Pasien terhindar pada posisi yang Jam : 12.45 WIB
DO : Jam : 12.30 WIB
a. Skor resiko jatuh : 55 dari resiko jatuh terkunci meningkatkan
atau cedera S: -
(resiko tinggi) resiko jatuh 2. Memastikan roda
b. Riwayat jatuh c. Meningkatkan tempat tidur pada O : Roda tempat tidur
c. Gaya berjalan/ c. Beri tanda kewaspadaan posisi terkunci pasien sudah dalam
berpindah : lemah resiko jatuh bagi setiap posisi terkunci
d. Kekuatan otot: pada gelang orang
1 4 identitas pasien
1 4 Ervinda
e. Siderail pada bed sebelah d. Untuk

kiri jarang dipasang. d. Libatkan menghindari Ervinda
f. Usia : 55 tahun keluarga untuk cedera atau
mengawasi Kamis, 16 Juni 2016
jatuh
pasien Jam : 14.00 WIB
S:-
O:
1. Kesadaran pasien
delirium. Pasien dalam
beraktivitas
68
6. dibantu
2. Roda tempat tidur
pasien sudah dalam
posisi terkunci
A : Risiko jatuh dengan
faktor risiko gangguan
mobilitas teratasi
sebagian dengan
:
1. Pasien tidak jatuh
dari bed
Kriteria yang belum teratasi
:
1. Pasien terhindar dari
resiko jatuh atau
cedera
1. Observasi tingkat
kesadaran
2. Pastikan roda tempat
tidur pada posisi
terkunci
3. Beri tanda resiko
jatuh pada gelang
69
6. 4. Libatkan keluarga
untuk mengawasi
pasien
Ervinda
70
Tabel 2.20 Catatan Perkembangan Diagnosa Risiko Jatuh
DATA IMPLEMENTASI EVALUASI
Jumat, 17 Juni 2016 Jam : 08.00 WIB Jam : 08.10 WIB

Jam : 07.00 WIB 1. Mengobservasi tingkat kesadaran, aktivitas S:-
S:- O : Kesadaran pasien compos mentis. Aktivitas
O: masih dibantu oleh keluarga
1. Pasien masih terpasang siderail pada Ervinda
bed Ervinda
2. Pasien masih dibantu aktivitasnya Jam : 10.00 WIB Jam : 10.10 WIB
A : Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan 2. Memastikan roda tempat tidur terkunci S:-
mobilitas teratasi sebagian dengan O : Roda tempat tidur pasien sudah dalam posisi
Kriteria yang sudah teratasi : terkunci
1. Pasien tidak jatuh dari bed Ervinda
Kriteria yang belum teratasi : Ervinda
1. Pasien terhindar dari resiko jatuh atau Jam : 10.10 WIB
cedera Jam : 10.06 WIB
P : Lanjut intervensi : S : Keluarga pasien mengatakan selalu menunggui
3. Melibatkan keluarga untuk mengawasi pasien pasien dan memberikan bantuan pada pasien
1. Observasi tingkat kesadaran
2. Pastikan roda tempat tidur pada posisi apabila pasien membutuhkan sesuatu
terkunci
3. Beri tanda resiko jatuh pada gelang O : Keluarga pasien selalu menunggui keluarga
identitas pasien
4. Libatkan keluarga untuk mengawasi Ervinda
Ervinda
pasien Jumat, 17 Juli 2016
Jam : 16.00 WIB
S:-
Ervinda O:
1. Kesadaran pasien delirium
2. Aktivitas masih dibantu keluarga
3. Siderail terpasang di tempat tidur
4. Roda tempat tidur pasien sudah dalam posisi
71
DATA IMPLEMENTASI EVALUASI
5. Keluarga pasien selalu menunggu pasien

A : Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan
mobilitas teratasi dengan kriteria yang sudah
teratasi :
1. Pasien tidak jatuh dari bed
2. Pasien terhindar dari resiko jatuh atau cedera
2. Pastikan roda tempat tidur pada posisi
terkunci
3. Beri tanda risiko jatuh pada bed pasien
4. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Ervinda
72
Sabtu, 18 Juni 2016 Jam : 07.30 WIB Jam : 07.40 WIB

1. Mengobservasi tingkat kesadaran, S : -
Jam : 07.00 WIB aktivitas O : Kesadaran pasien
delirium.Aktivitas pasien masih dibantu
S:- Ervinda keluarga
O:
Ervinda
1. Aktivitas masih dibantu keluarga Jam : 10.10 WIB
2. Siderail terpasang di tempat tidur S:-
3. Roda tempat tidur pasien sudah dalam Jam : 10.00 WIB O:
posisi terkunci 1. Memberikan tanda risiko jatuh pada 1. Tanda risiko jatuh sudah terpasang
A : Risiko jatuh dengan faktor risiko tempat tidur pasien pada bed pasien
gangguan mobilitas teratasi dengan kriteria 2. Memastikan roda tempat tidur pada 2. Roda tempat tidur pasien sudah
yang sudah teratasi : posisi terkunci terkunci
1. Pasien tidak jatuh dari bed
2. Pasien terhindar dari risiko jatuh atau Ervinda Ervinda
cedera
Sabtu, 18 Juni 2016
Jam : 14.00 WIB
P : Lanjut intervensi : S:-
1. Observasi tingkat kesadaran O:
terkunci 1. Kesadaran pasien delirium. Aktivitas
3. Beri tanda resiko jatuh pada bed pasien pasien masih dibantu keluarga
4. Libatkan keluarga untuk mengawasi 2. Tanda risiko jatuh sudah terpasang
pasien pada bed pasien dan gelang identitas
pasien. Roda tempat tidur pasien sudah
terkunci
73
A : Risiko jatuh dengan faktor risiko

gangguan mobilitas teratasi dengan
kriteria yang sudah teratasi :
Ervinda 1. Pasien tidak jatuh dari bed
2. Pasien terhindar dari risiko jatuh atau
cedera
terkunci
3. Libatkan keluarga untuk mengawasi
pasien
Ervinda
74
BAB III
PEMBAHASAN
Setelah dilakukan studi kasus pada pasien Tn.T dengan Tumor Otak di
Ruang Anggrek 2 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan pendekatan
proses keperawatan selama tiga hari, mulai hari Kamis, tanggal 16 Juni 2016
sampai hari Sabtu, tanggal 18 Juni 2016 yang dimulai dari pengkajian, perumusan
diagnosa, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pendokumentasian.
Pembahasan ini akan menerangkan tentang kesenjangan yaitu perbedaan
antara teori yang ada dengan masalah nyata yang muncul pada kasus dan analisa
data tentang setiap masalah yang ada di kasus berdasarkan alasan ilmiah.
A. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Carpenito,
2006). Dalam melakukan pengkajian khususnya pasien kelolaan, penulis
mendapatkan data dari pasien, keluarga, tim kesehatan, dan buku status
kesehatan. Pengkajian dilakukan meliputi aspek bio, psiko, sosial, spiritual
secara komprehensif (Arif, 2008). Metode yang telah digunakan penulis
untuk mengumpulkan data dengan anamnese, wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan studi dokumen. Dalam pengkajian penulis tidak
mengalami hambatan berat hal ini dikarenakan pasien dan keluarga pasien
75
76
dalam memberikan informasi kooperatif sehingga memudahkan untuk
mengumpulkan data.
Dari hasil pengkajian tanggal 16 Juni 2016 pada pasien Tn.T dengan
Tumor Otak, didapatkan data sesuai kasus dan teori terdapat dalam teori
dan tidak muncul dalam kasus, serta data yang tidak ada dalam teori tapi
muncul dalam kasus.
Data pengkajian kasus didapat data manifestasi klinik dari Tumor Otak
menurut Nurarif (2015) adalah :
a. Nyeri kepala
b. Nausea dan muntah
c. Papil edema
1) Data yang ada pada kasus teori dan ada pada kasus :
a) Nyeri kepala
Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada
seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke
daerah belakang kepala (daerah oksipital dan sebagian daerah
tengkuk). Nyeri kepala merupakan gejala yang sering terjadi
setelah cedera kepala, leher ataupun pada otak. Biasanya, nyeri
kepala akibat trauma kepala diikuti oleh berbagai gejala lainnya,
seperti rasa pusing, sulit untuk berkonsentrasi, rasa gelisah,
perubahan perilaku dan insomnia (Muttaqin, 2008).
Data ini ditemukan pada pasien diperkuat dengan ungkapan
keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri kepala sejak 5

77
bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala yang dialami
pasien hilang timbul. Hal ini terjadi karena adanya massa
neoplasma intrakranial yang membesar dan mengakibatkan
peningkatan tekanan intrakranial, penarikan atau pergeseran
jaringan peka nyeri di kepala, maupun menyebabkan blokade
aliran cairan serebrospinal akan menimbulkan nyeri kepala hebat,
terus menerus, serta progresif (Arif, 2008).
b) Hasil CT Scan
CT Scan adalah pemeriksaan yang menggunakan sinar X dan
dengan penggunaan komputer yang akan menghasilkan gambar
organ-organ tubuh manusia. CT Scan dapat digunakan apabila MRI
tidak tersedia. Namun, low-grade tumor pada posterior fossa dapat
terlewatkan oleh CT Scan (Nurarif, 2015). Hasil CT Scan pada
pasien adalah Glioblastoma Multiforme (GBM) Lobus
Frontotemporalis Sinistra.
2) Data yang ada pada teori tetapi tidak ada di kasus :
a) Papil Edema
Papil edema adalah suatu pembengkakan discus saraf optik
sebagai akibat sekunder dari peningkatan tekanan intrakranial.
Berbeda dengan pembengkakan discus saraf optik, penglihatan
biasanya masih cukup baik pada papil edema akut.
Pembengkakan discus saraf optik pada papill edema

78
disebabkan oleh karena tertahannya aliran axoplasmic dengan
edema intra-axonal pada daerah discus saraf optik. Data ini
tidak ditemukan pada pasien karena pasien tidak mengalami
perubahan pupil, konjungtiva pasien berwarna merah muda,
reflek terhadap cahaya positif. Jadi penekanan yang
ditimbulkan oleh tumor yang secara langsung belum menekan
pada syaraf optikus sehingga tidak mengakibatkan tekanan
intraokuler pada mata meningkat dan tidak terjadi pupil edema
( Mutaqqin, 2008 ).
b) Mual dan muntah
Mual didefinisikan sebagai sensasi subjetif tidak nyaman unuk
muntah. Muntah adalah suatu refleks paksa untuk
mengeluarkan isi lambung melalui esophagus dan keluar dari
mulut (Febri, 2012).
Mual dan muntah terjadi akibat rangsangan pusat muntah pada
medula oblongata. Sering terjadi dengan TTIK, namun hal ini
tidak di alami oleh pasien, sebab kemungkinan besar pasien
tidak mengalami TTIK.
3) Data yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori :
a) Hemiparase
Hemiparase adalah kondisi dimana terjadinya kelemahan pada
sebelah atau sebagian kanan/kiri tubuh (lengan, tungkai, dan
wajah) yang berlawanan dengan lesi yang terjadi di otak. Data

79
ini ditemukan pada pasien diperkuat dengan ungkapan
keluarga pasien yang mengatakan bahwa pasien mengalami
kelemahan anggota gerak kiri sejak 5 bulan lalu (Arif, 2008).P
Hemiparase yang terjadi pada pasien menunjukkan bahwa
adanya kelainan atau lesi sepanjang traktus piramidalis. Lesi
tersebut disebabkan oleh adanya tumor pada pasien. Hal
tersebut yang menyebabkan gangguan pada traktus
kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot gerak
atas dan bawah, sehingga pasien mengalami kelemahan
anggota gerak khususnya di tangan dan kaki sebelah kiri.
b) Terpasang infus
Pasien terpasang infus NaCl 0,9 % 16 tpm pada kaki sebelah
kanan sejak tanggal 11 Juni 2016. Kemudian pada tanggal 16
Juni 2016 infus dipindah ditangan kanan dengan cairan NaCl
0,9% 16 tpm. Pada pasien Nacl 0,9 % digunakan untuk
tambahan cairan dan elektrolit. Pemasangan infus juga untuk
pemasukan obat secara IV sehingga tidak dilakukan tusukan
secara berulang untuk injeksi yang dapat menjadikan resiko
terjadinya infeksi.
c) Terpasang DC
Pasien terpasang DC sejak 11 Juni 2016. Kemudian pada
tanggal 18 Juni 2016 DC diganti dengan yang baru.
Terpasangnya DC pada pasien tersebut dikarenakan keadaan

80
pasien yang mengalami penurunan kesadaran sehingga untuk
mempermudah pembuangan dan pengeluaran urine maka
pasien dipasang DC.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang
respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah
kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan
dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status
kesehatan klien (Herdman, 2015).
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan pada
respons klien terhadap perubahan-perubahan pada status kesehatan,
masalah-masalah yang diidentifikasi, dan kemampuan perawat
untuk membantu menemukan penyelesaian masalah.
Rumusan diagnosa keperawatan mengandung tiga
komponen utama yaitu :
P : Problem adalah pernyataan singkat yang menunjukkan masalah
aktual dan resiko kesehatan.
E :Etiologi adalah ungkapan singkat tentang kemungkinan
penyebab resiko pada masalah aktual/masalah resiko pasien.

81
S :Sign/Symptom adalah pernyataan khusus tentang perilaku reaksi
pasien sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah tindakan
keperawatan dan managemennya.
Diagnosa keperawatan pada pasien dengan Tumor Otak
yang sesuai dengan prioritas menurut Hierarki Maslow :
1. Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor
Nyeri kronik dijadikan prioritas utama karena menurut
maslow rasa aman dan nyaman merupakan diagnosa yang
mengancam kesehatan. Hal ini dibuktikan pada pasien yang
merasakan nyeri pada kepalanya dengan skala nyeri 5.
Sehingga apabila nyeri yang dialami pasien tidak segera
diatasi, karena dapat menimbulkan rasa ketidaknyamanan
dan salah satunya akan dapat berisiko mengancam jiwa.
Penulis menegakkan diagnosa nyeri kronik sebab pasien
mengalami nyeri selama 5 bulan ini sedangkan untuk nyeri
akut dapat ditegakkan ketika nyeri belum lebih dari 3 bulan.
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor
risiko tumor otak
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak menjadi
prioritas kedua, diagnosa ini juga tak kalah prioritasnya
karena menurut maslow kebutuhan fisiologis merupakan
prioritas utama yang dapat mengancam kehidupan pasien.
Hal ini dibuktikan dengan penurunan kesadaran pada

82
pasien, pasien mengalami kelemahan anggota gerak.
Sehingga risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak juga
harus segera diatasi.
3. Hambatan mobilitas berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
Hambatan mobilitas menjadi prioritas ketiga, diagnosa ini
juga tak kalah prioritasnya karena menurut maslow
kebutuhan fisiologis merupakan prioritas utama yang dapat
mengancam kehidupan pasien. Kebutuhan mobilisasi
merupakan kebutuhan pasien untuk bergerak secara bebas
untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan
kesehatannya, sehingga hambatan mobilitas juga harus
segera diatasi.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Diagnosa ini tidak menjadi prioritas dikarenakan infeksi
yang dimaksudkan masih dalam diagnosa risiko, jadi
permasalahan yang akan timbul belum terjadi dan belum
sampai penyebaran infeksi. Sehingga masalah tersebut
masih dapat diatasi sebelum terjadinya infeksi. Selain itu,
penulis menegakkan risiko infeksi lebih prioritas dibanding
risiko dekubitus sebab dilihat dari keadaan pasien saat
dilakukan pengkajian tanggal 16 Juni 2016 keadaan balutan
infus pasien kotor dan hal tersebut sangat berisiko

83
terjadinya infeksi dan pada saat di kaji skor Braden Scale
12 (Sedang) dan belum terdapat tanda kemerahan pada kulit
pasien sehingga penulis menegakkan risiko infeksi menjadi
diagnosa keperawatan keempat dan untuk risiko dekubitus
menjadi diagnosa keperawatan kelima.
5. Risiko dekubitus berhubungan dengan penurunan mobilitas
Risiko dekubitus merupakan keadaan yang tidak urgent
yang tidak mengancam kesehatan pasien. Perawatan untuk
menangani dekubitus membutuhkan waktu yang tidak
sebentar maka dari itu butuh ketelatenan atau keuletan.
Sehingga penulis mengangkat risiko dekubitus menjadi
diagnosa ke lima.
6. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan mobilitas
Menurut hierarki maslow risiko jatuh merupakan masalah
rasa aman bagi pasien, masalah ini belum terjadi masih
berisiko tetapi mengingat pasien sudah berusia 55 tahun
dan sebelumnya pasien pernah jatuh sekali. Maka penulis
mengangat diagnosa ini didukung dengan hasil pengkajian
pada tanggal 16 Juni 2016 skore risiko jatuh pasien adalah
45 (resiko sedang).
84
Menurut Herdman (2015), diagnosa yang muncul pada Penyakit Tumor
Otak
1) Diagnosa keperawatan yang ada pada teori (Herdman, 2015-
2017) dan ada pada kasus :
a) Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan
bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena
respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak
bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Nyeri diartikan
berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya.
Walaupun demikian ada satu kesamaan mengenai persepsi
nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu
sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori
maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu
kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu
merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan menganggu
aktivitas sehari-hari (Asmadi, 2008).
Diagnosa ini muncul disebabkan karena adanya tumor pada
otak sehingga dapat menimbulkan reaksi nyeri secara tiba-
tiba.
Hal ini dibuktikan dengan keluarga pasien mengatakan
nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan cekot-cekot skala

85
5, hilang timbul. Pasien terlihat lemah, saat nyeri muncul
wajah pasien tampak meringis
b) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor
risiko tumor otak. Diagnosa ini diambil karena adanya
kelemahan anggota gerak dan perubahan respon motorik
pada pasien.
Hal ini dibuktikan dengan Hasil CT Scan : Glioblastoma
multiforme (GBM) lobus frontotemporalis sinistra. GBM
sendiri merupakan tumor otak primer ganas yang paling
agresif melibatkan sel glia, yang membuat penurunan
perfusi jaringan otak, selain itu pasien juga mengalami
Hemiparase dekstra. Selain itu menurut keluarga, pasien
mengalami kelemahan anggota gerak sejak 5 bulan lalu.
c) Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
Diagnosa ini muncul karena pasien berisiko untuk jatuh
karena usia pasien yang sudah tua, kondisi fisik yang sudah
tidak lagi muda, pasien juga pernah jatuh 1 kali pada saat
sebelum dirawat di rumah sakit. Penyebab dari jatuh itu
sendiri bisa karena hilang kesadaran mendadak yang
menyebabkan jatuh tanpa kehilangan kesadaran, bisa juga
karena penyakit sistem saraf pusat serta kelemahan fisik
yang dialami seseorang.

86
Data ini dapat dibuktikan pada saat penulis mengkaji
memperoleh data keluarga pasien mengatakan pada bulan
Desember pasien pernah jatuh terpeleset di depan pintu,
skor risiko jatuh : 45 (risiko sedang), gaya berjalan/
berpindah lemah, siderail pada bed sebelah kiri jarang
dipasang, usia pasien 55 tahun.
2) Diagnosa keperawatan yang ada pada teori (Herdman,
2015-2017) tetapi tidak ada pada kasus :
a) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan suplai O2
ke otot pernapasan
Diagnosa ini tidak diambil sebab pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 16 Juni 2016 pasien tidak
terpasang alat bantu pernafasan, frekuensi respirasi
20x/menit, pasien tidak mengeluh sesak. Selain itu
kemungkinan besar tubuh pasien masih dapat melakukan
kompensasi karena hipoksia serebral yang disebabkan oleh
penurunan suplai oksigen ke jaringan otak sehingga tidak
terjadi pernafasan yang cepat pada pasien.
b) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan mual dan muntah, penurunan intake
makanan
87
pengkajian pada tanggal 16 Juni 2016 pasien tidak
mengalami mual dan muntah, pasien juga tidak mengalami
diare. Diet yang diberikan oleh rumah sakit selalu habis.
Selain itu pasien juga tidak mengalami iritasi vegal di
medulla oblongata sehingga muntah tidak terjadi.
c) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan
mekanisme pengaturan diotak
pengkajian pada tanggal 16 Juni 2016 tidak terdapat edema,
tidak terdapat gangguan pola nafas dan gangguan tekanan
darah.
3) Diagnosa keperawatan yang ada pada kasus dan tidak ada
pada teori (Herdman, 2015-2017) :.
a) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam
kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian
tubuh (Carpenito, 2000).
Diagnosa ini diambil sebab saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 16 Juni 2016 keluarga pasien mengatakan semua
pemenuhan kebutuhan pasien dibantu, pasien lemah dan
pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan.

88
b) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Resiko terhadap infeksi adalah keadaan dimana seorang
individu beresiko terserang oleh agens patogenik atau
oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa, atau parasit
lain) dari sumber-sumber endogen atau eksogen (Carpenito,
2000).
Diagnosa ini diambil sebab saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 16 Juni 2016 ditemukan adanya data pada pasien
terpasang DC sejak 11 juni 2016, pasien terpasang infus
Nacl 0,9% 16 tpm di kaki kanan sejak 11 juni 2016, balutan
infus kotor
c) Risiko dekubitus berhubungan dengan penurunan mobilitas
Diagnosa ini muncul sebab pasien hanya berada diatas
tempat tidur tanpa pernah pindah posisi dan segala
aktivitasnya dibantu oleh keluarga, selain itu pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 16 Juni 2016 pasien
termasuk ke dalam resiko sedang terjadi dekubitus dan
dapat dibuktikan pada data pasien braden scale : 12 (resiko
sedang), pasien tampak hanya berbaring dan jarang miring
ke kanan dan kiri

89
3. Perencanaan
Menurut Asmadi (2008), tahap perencanaan dapat disebut
sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan sebab perencanaan
merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang
dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan
siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan.
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk
mencegah mengurangi mengatasi masalah-masalah yang telah
diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain perencanaan
menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan cara
menyelesaikan masalah dengan efektif dan efisien (Rohmah,
2010).
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan tingkat
kebutuhan dasar maslow meliputi kebutuhan fisik, biologis, rasa
aman nyaman, dicintai dan mencintai, harga diri dan aktualisasi
diri serta sifat masalah yaitu :
a. Segera apabila perlu pelayanan keperawatan dengan segera
karena suatu keadaan yang mengancam baik keselamatan diri,
maupun lingkungan secara aktif.
b. Urgen apabila perlu pelayanan keperawatan yang tepat terhadap
suatu keadaan yang mengancam baik keselamatan diri sendiri
maupun lingkungan secara aktif

90
c. Non urgen apabila problem timbul secara perlahan-lahan dan
dapat di toliler oleh pasien sendiri.
Perencanaan juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan
dasar manusia menurut Maslow yang dalam menentukan tujuan
yang akan dicapai penulis menggunakan metode dasar SMART
(Spesific, Measurable, Achivable, Realistic, Time limited) dan
untuk intervensinya mencakup ONEC (Observation, Nursing
treatment, Education, Colaboration). Berdasarkan prioritas dan
tujuan yang ingin di capai maka penulis merencanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien menurut Maslow.
Data penyusunan rencana tindakan keperawatan untuk
masing-masing diagnosa keperawatan yang muncul sudah
disesuaikan dengan teori. Pada diagnosa keperawatan tertentu ada
perubahan pada rencana tindakan keperawatan karena disesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
Berdasarkan masalah pasien yang sesuai dengan Hierarki
Maslow adalah :
a. Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor
Pada diagnosa ini penulis menetapkan waktu 3 x 24 jam,
diharapkan nyeri dapat berkurang karena pasien merasakan
nyeri pada kepalanya dengan skala 5 dari (0-10). Pasien
juga mendapatkan obat analgetik untuk mengurangi nyeri.
Kriteria pada kasus sesuai dengan teori :

91
(1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri)
(2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan skala
nyeri 3 dengan menggunakan manajemen nyeri
(3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
(4) Pasien tidak gelisah
a) Perencanaan diagnosa nyeri kronik sesuai dengan
teori dan ada pada kasus :
(1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas
dan faktor presipitasi
Hal ini dilakukan untuk menentukan intervensi
pemecahan masalah
(2) Monitor tanda-tanda vital
Hal ini dilakukan untuk mengindikasikan adanya rasa
nyeri. Pada nyeri kronik ini tanda-tanda vital yang
harus dimonior ialah pernafasan dan nadi.
(3) Ajarkan teknik non farmakologi/relaksasi/distraksi
Hal ini dilakukan untuk meningkatkan kemampuan rasa
kontrol dan meningkatkan kemampuan dalam
manajemen nyeri
(4) Kolaborasi pemberian obat analgetik

92
Hal ini dilakukan karena analgetik diperlukan untuk
mengurangi nyeri secara farmakologis
b) Perencanaan diagnose nyeri kronik sesuai dengan
teori tetapi tidak terdapat pada kasus
Semua perencanaan yang penulis rencanakan sesuai
dengan teori yang ada
c) Perencanaan diagnosa nyeri kronik tidak sesuai
dengan teori tetapi ada pada kasus
Semua perencanaan yang penulis rencanakan sesuai
dengan teori yang ada
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan
faktor risiko tumor otak
Pada diagnosa ini penulis menetapkan waktu 3 x 24 jam,
diharapkan selama 3 hari tersebut kesadaran pasien akan
membaik.
Kriteria pada teori :
1) Komunikasi jelas
2) Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Kriteria pada kasus :
1) Tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan
2) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai kemampuan

93
3) Tingkat kesadaran membaik
a) Perencanaan diagnosa risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak sesuai dengan teori dan ada pada kasus
(1) Ukur tanda-tanda vital
Hal ini dilakukan untuk mengetahui tekanan darah
pasien, sebab jika peningkatan tekanan darah sistemik
yang diikuti oleh penurunan tekanan darah distolik
merupakan tanda terjadinta peningkatan TIK sehingga
kemungkianan besar akan mengakibatkan tingkat
kesadaran tidak kunjung membaik
(2) Atur posisi kepala headelevasi 30o dengan posisi leher
kepala lurus. Hal ini dilakukan untuk mempercepat
aliran darah balik ke otak
b) Perencanaan diagnosa risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak sesuai dengan teori tetapi tidak terdapat
pada kasus
Semua perencanaan yang penulis rencanakan sesuai dengan
teori yang ada
c) Perencanaan diagnosa risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak tidak sesuai dengan teori tetapi ada pada
kasus
(1) Kelola pemberian Citicoline 500mg/12jam injeksi IV

94
Hal ini dilakukan untuk mengurangi kerusakan jaringan
otak
(2) Monitor tingkat kesadaran pasien
Hal ini dilakukan untuk memberikan gambaran adanya
perubahan TIK
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuskular
Pada diagnosa ini penulis menentukan 3x24 jam karena
dalam waktu 3 hari diharapkan keluarga pasien dapat
meningkatkan aktivitas pasien. Dari waktu yang sudah
ditetapkan diharapkan hambatan mobilitas pasien teratasi.
Dengan kriteria hasil :
Kriteria pada kasus sesuai dengan teori :
1) Keluarga mampu meningkatkan latihan ROM pasif
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3) Pemenuhan ADL (mandi) pasien terpenuhi.
a) Perencanaan diagnosa hambatan mobilitas sesuai
dengan kasus
(1) Ukur tanda-tanda vital
Hal ini dilakukan sebagai informasi dasar untuk
perencanaan awal dan validasi data.
(2) Kaji kemampuan otot pasien

95
Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi
kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan
(3) Ajarkan keluarga bagaimana ROM Pasif
Hal ini dilakukan untuk menurunkan risiko terjadinya
trauma iskemi jaringan
(4) Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
Hal ini dilakukan untuk membantu memenuhi
kebutuhan perawatan diri pasien
b) Perencanaan diagnosa hambatan mobilitas sesuai
dengan teori tetapi tidak terdapat pada kasus
teori yang ada
c) Perencanaan diagnosa Hambatan Mobilitas tidak sesuai
dengan teori tetapi ada pada kasus
teori yang ada
d. Risiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif
Pada diagnosa ini penulis menentukan 3x24 jam karena
diharapkan selama tiga hari tanda dan gejala infeksi tidak
terjadi dengan dengan kriteria hasil : Pasien bebas dari
tanda dan gejala infeksi ( kalor : panas, dolor : nyeri, rubor :

96
kemerahan, tumor: bengkak, fungsiolesa : kehilangan
fungsi), Suhu dalam batas normal (36o-37,5oC), Daerah
penusukan infus tetap bersih.
Kriteria pada kasus sama dengan teori :
1) Pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi (panas,
nyeri, bengkak, kemerahan)
2) Tetesan infus lancar
3) DC (Dower kateter) lancar
a) Perencanaan diagnosa risiko infeksi sesuai dengan teori
dan ada pada kasus
(1) Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi
Hal ini dilakukan untuk mengetahui perkembangan
infeksi yang dapat memperlambat pemulihan
(2) Observasi adanya plebitis pada lokasi penusukan infus
Hal ini dilakukan untuk membantu mencegah kerusakan
kulit, menurunkan resiko infeksi
(3) Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Hal ini dilakukan untuk melindungi pasien dari
kontaminasi silang selama tindakan
(4) Ganti balutan infus apabila atau terdapat darah
Hal ini dilakukan untuk menurunkan resiko penyebaran
bakteri
97
b) Perencanaan diagnosa risiko infeksi sesuai dengan teori
tetapi tidak terdapat pada kasus
teori yang ada
c) Perencanaan diagnosa risiko infeksi tidak sesuai dengan
teori tetapi ada pada kasus
teori yang ada
e. Risiko dekubitus dengan faktor risiko penurunan
mobilitas
Pada diagnosa ini penulis menetapkan kriteria waktu selama
3x24 jam karena setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan tidak terjadi dekubitus pada pasien dengan
kriteria hasil :
1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
2) Tidak ada luka/lesi pada kulit
3) Perfusi jaringan perifer baik
a) Perencanaan diagnosa risiko dekubitus dengan faktor
risiko penurunan mobilitas sesuai dengan teori dan
ada pada kasus
(1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
98
Hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya iritasi
akibat lipatan pakaian.
(2) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien tiap 2 jam sekali)
Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya kekakuan
otot.
(3) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hal ini dilakukan untuk memberikan perawatan dan diri
dan menjaga pasien bersih.
(4) Monitor kulit akan adanya kemerahan
Hal ini dilakukan untuk mengetahui tanda dini
terjadinya dekubitus.
b) Perencanaan diagnosa risiko dekubitus dengan faktor
risiko penurunan mobilitas tetapi tidak terdapat pada
kasus
teori yang ada
c) Perencanaan diagnosa risiko dekubitus dengan faktor
risiko penurunan mobilitas tidak sesuai dengan teori
tetapi ada pada kasus
teori yang ada
f. Risiko jatuh dengan faktor resiko gangguan mobilitas

99
Pada diagnosa ini penulis menentukan 3x24 jam diharapkan
pasien tidak mengalami jatuh pada saat di rumah sakit.
Kriteria pada kasus sesuai dengan pada teori :
1) Pasien tidak jatuh dari bed
2) Pasien terhindar dari risiko jatuh atau cedera
a) Perencanaan diagnosa risiko jatuh sesuai dengan teori
dan ada pada kasus
(1) Observasi tingkat kesadaran
Hal ini dilakukan untuk menentukan rencana
keperawatan
(2) Pastikan roda tempat tidur pada posisi terkunci
Hal ini dilakukan untuk menghindari bed berjalan yang
meningkatkan risiko jatuh
(3) Beri tanda risiko jatuh ada gelang identitas pasien
Hal ini dilakukan untuk meningkatkan kewaspadaan
bagi setiap orang
(4) Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Hal ini dilakukan untuk menghindari cedera atau jatuh
b) Perencanaan diagnosa risiko jatuh sesuai dengan teori
tetapi tidak terdapat pada kasus
teori yang ada

100
c) Perencanaan diagnosa risiko jatuh tidak sesuai dengan
teori tetapi ada pada kasus
teori yang ada
4. Pelaksanaan
Palaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam
pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan
tindakan, serta menilai data yang baru (Walid, 2010).
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn.T
yang berkesinambungan dengan adanya kerja sama yang baik
antara penulis, perawat bangsal, pasien, keluarga pasien, tenaga
kesehatan lainnya, juga tidak terlepas dari tersedianya fasilitas
kesehatan yang memadai, sehingga membantu terlaksananya
rencana tindakan keperawatan yang dimuat.
Adapun intervensi yang telah direncanakan penulis hampir
semua dapat dilakukan sesuai dengan perencanaan yang disusun
antara lain :
Dari implementasi yang dilakukan oleh penulis telah sesuai
dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang telah disusun

101
penulis. Pada dasarnya intervensi telah dilakukan semua oleh
perawat.
Intervensi yang dilaksanakan pada kasus
1) Lakukaan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hal ini dibuktikan dengan keluarga pasien mengatakan
pasien mengeluh pusing dan nyeri pada kepala, nyeri
bertambah saat kepala diangkat, nyeri terasa cekot-cekot
dengan skala nyeri 5 dan frekuensi yang hilang timbul.
2) Ukur tanda-tanda vital
Hal ini dibuktikan dengan TD : 130/90mmHg, HR :
80x/menit, RR: 20x/menit
3) Kelola pemberian paracetamol 500mg peroral
Hal ini dibuktikan dengan telah diberikan terapi
paracetamol 500mg peroral. Pasien lebih tenang
Intervensi yang tidak dilaksanakan
1) Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam)
2) Anjurkan untuk istirahat
Hal tersebut tidak dilaksanakan sebab kondisi pasien yang
sudah mengalami penuruhan kesadaran sehingga penulis tidak
menganjurkan untuk istirahatpun pasien sudah tidak melakukan
aktivitas yang berat dan penulis juga tidak mengajarkan teknik
relaksasi sebab keadaan pasien lemah dan mengalami
penurunan kesadaran.
102
Tindakan yang tidak direncanakan
Tidak ada tindakan yang dilakukan diluar penulis sudah
rencanakan.
Seluruh intervensi yang penulis rencanakan telah dilaksanakan
semua karena ada faktor pendukung antara lain :
a) Pasien dan keluarga kooperatif.
b) Kerjasama yang baik yang terjalin selama melakukan
asuhan keperawatan antara penulis, perawat bangsal dan
tim kesehatan lain.
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
penulis.
Hal ini dibuktikan dengan TD : 130/90mmHg, HR :
80x/menit, RR : 20x/menit
2) Monitor tingkat kesadaran
Hal ini dibuktikan dengan keadaan pasien lemah, dan
tingkat kesadaran pasien delirium, GCS : E3V2M5. Tingkat
kesadaran harus dimonitor sebab terjadimya penurunan
kesadaran pasien diakibatkan oleh gangguan pada

103
penurunan perfusi jaringan otak, jika kesadaran pasien
membaik maka kemungkinan besar perfusi jaringan otak
sudah kembali baik. Selain itu juga mengelola pemberian
citicoline 500mg injeksi intra vena
Hal ini dibuktikan dengan telah diberikan terapi citicoline
500mg melalui injeksi intravena. Terapi citicoline 500mg
diberikan untuk mengurangi kerusakan jaringan otak.
Seluruh intervensi dilaksanakan oleh penulis sesuai yang telah
direncanakan.
rencanakan.
semua karena adanya faktor pendukung antara lain :
a) Waktu yang cukup untuk melakukan asuhan keperawatan.
b) Pasien dan keluarga kooperatif.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
penulis.

104
Hal ini dibuktikan dengan TD : 130/80mmHg (16 Juni
2016), TD : 120/80mmHg (17 Juni 2016), dan TD :
130/90mmHg (18 Juni 2016).
2) Kaji kekuatan otot pasien
Hal ini dibuktikan dengan 1 4 Ekstremitas atas
3) Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi pasien
terlentang, miring (ROM Pasif)
Hal ini dibuktikkan dengan keluarga pasien mengatakan
mengerti dengan penjalasan yang diberikan. Pasien miring
ke sebelah kanan dengan disangga bantal.
4) Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
Hal ini dibuktikan dengan pasien lebih segar sehabis
dimandikan. Pasien memakai baju ganti baru, rambut
terlihat rapi, badan wangi dan keluarga membantu
perawatan mandi dan kebersihan pasien.
direncanakan
rencanakan.
105
Semua intervensi yang penulis rencanakan telah dilaksanakan,
rencana yang sudah direncakan berjalan sesuai rencana karena
adanya faktor pendukung yaitu :
a) Keluarga mengikuti anjuran yang diberikan perawat yaitu
merubah posisi pasien tiap 2 jam sekali
d. Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif
penulis. Pada dasarnya sebagian besar intervensi telah
dilakukan oleh perawat namun ada satu intervensi yang tidak
penulis lakukan.
1) Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi
Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya tanda dan gejala
infeksi pada daerah tusukan.
2) Observasi adanya plebitis pada lokasi penusuka infus
Hal ini dibuktikan dengan tidak ditemukan adanya plebitis
pada lokasi penusukan infus
3) Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Hal ini dibuktikan dengan tangan sudah bersih
4) Ganti balutan infus apabila atau terdapat darah
Hal ini dibuktikan dengan tusukan infus diganti pada tangan
sebelah kanan, dan keadaan balutan infus bersih.

106
direncanakan
rencanakan.
rencana yang sudah direncakan berjalan sesuai rencana hal ini
karena adanya faktor pendukung :
a) Pasien dan keluarga kooperatif.
e. Risiko dekubitus dengan faktor risiko penurunan mobilitas
penulis.
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan baju yang longgar
Hal ini dibuktikan dengan keluarga pasien memakaikan
baju yang longgar kepada pasien
2) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien tiap 2 jam sekali)
Hal ini dibuktikan dengan keluarga mengatakan sudah
merubah posisi pasien tiap 2 jam sekali. Pasien miring
dengan disangga bantal

107
3) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hal ini dibuktikan dengan pasien lebih segar sehabis
dimandikan. Pasien memakai baju ganti baru, rambut
terlihat rapi, badan wangi dan keluarga membantu
perawatan mandi dan kebersihan pasien
4) Monitor kulit akan adanya kemerahan
Hal ini dibuktikan dengan terdapat kemerahan pada kulit
pasien
direncanakan.
rencanakan.
rencana yang sudah direncakan berjalan sesuai rencana, karena
adanya faktor pendukung antara lain :
a) Keluarga mau membantu memandikan pasien
b) Pasien mau mengikuti anjuran yang disarankan oleh
perawat untuk menggunakan pakaian yang longgar
c) Pasien dan keluarga kooperatif.
f. Risiko jatuh dengan faktor resiko gangguan mobilitas

108
penulis.
1) Observasi Tingkat kesadaran
Hal ini dibuktikan dengan pasien lemah, dengan tingkat
kesadaran Delirium
2) Pastikan roda tempat tidur pada posisi terkunci
Hal ini dibuktikan dengan roda tempat tidur pasien dalam
posisi terkunci
3) Beri tanda risiko jatuh pada gelang identitas pasien
Hal ini dibuktikan dengan tanda resiko jatuh sudah
terpasang pada bed
4) Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Hal ini dibuktikan dengan keluarga pasien selalu menemani
dan mengawasi pasien serta memberikan bantuan pada
pasien apabila pasien membutuhkan sesuatu
dilaksanakan.
rencanakan.
109
semua karena ada faktor pendukung :
a) Keluarga pasien mau terlibat untuk selalu mengawasi
pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang
dibuat (Walid, 2010).
Tujuan evaluasi :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.
b. Memodifikasi tindakan keperawatan.
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
Evaluasi terbagi menjadi dua, yaitu :
a. Evaluasi Proses
Evaluasi yang dilaksanakan setalah melakukan tindakan
yang mengacu pada respon pasien terhadap tndakan yang
dilakukan.
b. Evaluasi Hasil
Evaluasi akhir pada semua keperawatan dan mengacu pada
tujuan.
Evaluasi untuk diagnosa :
1) Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor

110
Karena didapat data yang sesuai dengan kriteria hasil diakhir
evaluasi :
a) Keluarga pasien mengatakan pasien lebih tenang dan
nyerinya berkurang dengan skala 3
b) Pasien tampak nyaman
Sedangkan di kriteria rencana keperawatan di tulis :
a) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri)
b) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan skala nyeri
3 dengan menggunakan manajemen nyeri
c) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Kriteria yang sudah tercapai :
a) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan skala nyeri
3 dengan menggunakan manajemen nyeri
b) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
c) Pasien tidak gelisah

111
Karena semua kriteria hasil yang sudah penulis rencanakan
tercapai, penulis menyimpulkan bahwa masalah hambatan
mobilitas teratasi
Perencanaan selanjutnya, lanjutkan intervensi :
a) Kaji nyeri
b) Ukur tanda-tanda vital
c) Ajarkan teknik nonfarmakologi/relaksasi/distraksi
d) Kelola pemberian analgetik
Dan intervensi ini ada dalam rencana keperawatan yang
dilakukan.
2) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan
faktor risiko tumor otak
Karena didapat data dengan kriteria hasil di akhir evaluasi :
a) Keadaan umum : lemah
b) TD : 120/80mmHg N : 84x/menit
c) Tingkat kesadaran : Delirium
Sedangkan di kriteria rencana keperawatan di tulis :
a) Tekanan sistole dan diastole diharapkan 120/80mmHg
b) Tingkat kesdaran membaik

112
Kriteria yang sudah tercapai
a) Tekanan sistole dan diastole dalam batas normal
120/80mmHg
Kriteria yang belum tercapai
a) Tingkat kesadaran membaik
Evaluasi ini belum tercapai sebab tingkat kesadaran pasien
belum membaik. Karena ada salah satu kriteria yang sudah
tercapai, penulis menyimpulkan bahwa masalah rIsiko
ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian.
a) Ukur tanda-tanda vital
b) Monitor tingkat kesadaran pasien
c) Kelola pemberian Citicoline 500mg injeksi intra vena
Dan intervensi ini ada di dalam rencana keperawatan yang
dilakukan.
3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
Karena didapat data yang sesuai dengan kriteria hasil di akhir
eveluasi :
a) Keluarga pasien sudah bisa memandikan pasien dengan
benar
113
b) Rambut pasien rapi, pasien wangi, wajah segar
c) Keluarga mengerti pentingnya mobilitas untuk pasien
Sedangkan di kriteria rencana keperawatan ditulis :
a) Keluarga mampu meningkatkan latihan ROM Pasif
b) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
c) Pemenuhan ADL terpenuhi
Kriteria yang sudah dicapai :
a) Keluarga mampu meningkatkan latihan ROM Pasif
b) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
c) Pemenuhan ADL terpenuhi
Kriteria yang belum dicapai :
Semua kriteria sudah tercapai
Karena semua kriteria hasil yang sudah penulis rencanakan
tercapai, penulis menyimpulkan bahwa masalah hambatan
mobilitas teratasi
Perencanaan selanjutnya, pertahankan intervensi :
a) Kaji kemampuan otot pasien
b) Ukur tanda-tanda vital

114
c) Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi terlentang
dan miring (ROM Pasif)
dilakukan.
4) Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invansif
evaluasi :
a) Tidak terdapat plebitis pada lokasi penusukan infus
b) Tetesan infus Nacl 0,9% 16tpm lancar
c) Terpasang DC
d) Balutan infus bersih dan kering
Sedangkan di kriteria rencana keperawatan ditulis :
a) Pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi (panas,
b) Tetesan infus lancar
c) DC (Dower kateter) lancar
Kriteria hasil yang sudah tercapai :

115
a) Pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi (panas,
b) Tetesan infus lancar
c) DC (Dower kateter) lancar
Kriteria hasil yang belum tercapai :
Semua kriteria rencana keperawatan ditulis sudah teratasi
Karena semua kriteria hasil yang sudah penulis tulis tercapai,
penulis menyimpulkan bahwa masalah risiko infeksi teratasi.
a) Pantau tanda infeksi
b) Observasi adanya plebitis pada lokasi penusukan infus
c) Ganti balutan infus apabila atau terdapat darah
dilakukan.
5) Risiko Dekubitus dengan faktor risiko penurunan
mobilitas
Pada evaluasi akhir didapat data dengan kriteria hasil :
a) Keluarga pasien mengatakan sudah memiringkan
pasien tiap 2jam sekali
b) Tidak terdapat kemerahan pada kulit pasien

116
Sedangkan kriteria hasil pada rencana keperawatan yaitu :
a) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
b) Tidak ada luka dan lesi pada kulit
c) Perfusi jaringan perifer baik
Kriteria hasil yang sudah tercapai :
a) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
b) Tidak ada luka dan lesi pada kulit
c) Perfusi jaringan perifer baik
Kriteria hasil yang belum tercapai :
penulis menyimpulkan bahwa masalah risiko dekubitus
teratasi.
a) Mobilisasi pasien
b) Monitor kemerahan pada kulit
c) Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
dilakukan.
117
6) Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
evaluasi :
a) Kesadaran pasien delirium. Aktivitas pasien masih
dibantu keluarga.
b) Tanda risiko jatuh sudah terpasang pada bed. roda
tempat tidur pasien sudah terkunci
Sedangkan kriteria rencana keperawatan ditulis :
a) Pasien tidak jatuh dari bed.
b) Pasien terhindar dari resiko jatuh atau cedera.
a) Pasien tidak terjatuh dari bed.
b) Pasien terhindar dari resiko jatuh atau cedera.
Kriteria yang belum tercapai :
penulis menyimpulkan bahwa masalah risiko jatuh teratasi.

118
a) Observasi tingkat kesadaran.
b) Pastikan roda tempat tidur pada posisi terkunci.
c) Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien.
dilakukan.
6. Dokumentasi
Pendokumentasian yang penulis lakukan sesuai dengan teori yaitu
proses pendokumentasian dilaksanakan mengikuti setiap tahap proses
keperawatan mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Pendokumentasian ini
sangat perlu untuk menghindari memutarbalikkan fakta dan mencegah
hilangnya informasi serta sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat tim
kesehatan.
Penulis juga telah melakukan penulisan dokumentasi secara
lengkap, yaitu mulai dari pengkajian sampai evaluasi dengan
mencantumkan nama terang, jam, tanggal pelaksanaan dan paraf. Dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Tn.T dengan diagnosa
Tumor Otak penulis melakukan pendokumentasian pada setiap tahap
proses keperawatan.
Pada pengkajian penulis mendokumentasikan semua data yang di
peroleh saat pengkajian, baik data yang berupa data subyektif maupun
obyektif dalam asuhan keperawatan yang disusun oleh penulis.

119
Pada diagnosa keperawatan diagnosa di tuliskan secara lengkap
yang mencakup unsur masalah (problem), penyebab (etiologi), dan data
data senjang (symptom) dan disusun berdasarkan urutan prioritas masalah
lalu didokumentasikan pada buku status pasien dan dalam asuhan
keperawatan yang disusun oleh penulis.
Pada perencanaan, perencanan yang disusun oleh penulis
mencakup tujuan yang terdiri dari unsur SMART ( Specific, Measurable,
Achivable, Realistic, Time limited ) dan Intervensi yang mengandung
unsur ONEC ( Observation, Nursing treatment, Education, Colaboration )
yang semuanya itu di dokumentasikan oleh penulis di dalam buku status
pasien dan juga di dalam asuhan keperawatan yang disusun oleh penulis.
Pada implementasi, penulis mendokumentasikan semua tindakan
yang di lakukan pada pasien kelolaan dalam buku status pasien dan dalam
asuhan keperawatan yang disusun oleh penulis, Hal yang di
dokumentasikan meliputi : tanggal, jam, jenis tindakan, nama dan paraf
penulis.
Pada evaluasi, yang dilakukan penulis terdiri atas evaluasi proses
dan evaluasi hasil. Dimana evaluasi hasil didokumentasikan dalam bentuk
pendokumentasian SOAP.
Pada pasien kelolaan telah dilakukan pendokumentasian secara
lengkap dengan mencantumkan tanggal, jam, respon pasien terhadap
tindakan keperawatan yang dilakukan, paraf dan nama terang pada buku
status pasien dan dalam asuhan keperawatan yang disusun oleh penulis.
120
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan yang bermutu dapat dicapai jika pelaksanaan
asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki
oleh perawat dan sangat memerlukan kepercayaan masyarakat dan
individu terhadap pelayanan keperawatan di rumah sakit untuk
memberikan asuhan keperawatan yang manusiawi, aman serta sesuai
dengan standar dan etika profesional keperawatan yang berkesinambungan
dan terdiri dari kegiatan pengkajian, merumuskan diagnosa, perencanaan,
implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan. Hal
ini dibuktikan dengan puas atau tidaknya pasien dan keluarga terhadap
pelayanan keperawatan selama di rumah sakit, yang mempertimbangkan
keselamatan, mempercepat kesembuhan serta memandirikan pasien dan
keluarga dalam perawatan di rumah sakit. Hal itu dipengaruhi oleh sikap
profesional, pengetahuan dan keterampilan perawat.
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari dari
tanggal 16 Juni-18 Juni 2016 kepada Tn.T dengan diagnosa Tumor Otak di
Anggrek 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, penulis memperoleh
pengalaman yang nyata mengenai proses keperawatan yang dapat penulis
jadikan perbandingan dengan teori yang penulis dapatkan, yaitu :
120
121
1. Pengkajian
Pengkajian yang penulis lakukan pada pasien meliputi aspek
bio-psiko-sosio-spiritual. Pengumpulan data diperoleh dari pasien,
keluarga pasien, tim kesehatan dan buku status kesehatan. Penulis
melakukan pengkajian dengan teknik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan studi dokumen.
Saat melakukan pengkajian pada Tn.T penulis tidak
memperoleh kesulitan yang berarti dalam menggali informasi,
karena pasien dan keluarga pasien kooperatif. Walaupun pasien
mengalami penurunan kesadaran namun keluarga pasien
memberikan keterangan mengenai keluhan yang dialami oleh
pasien. Oleh karena itu perawat dapat menggali sebanyak-
banyaknya informasi baik dari keluarga pasien. Cara penulis
melakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga tidak begitu
sulit karena pada saat melakukan pengkajian awal penulis diterima
dengan ramah oleh keluarga pasien dan bahasa komunikasi yang
penulis gunakan untuk memperoleh data adalah menggunakan
bahasa jawa halus agar memudahkan dalam berkomunikasi
mengingat pasien yang sudah tua dan keluarga yang menunggu
juga sudah tergolong berumur.

122
2. Diagnosa Keperawatan
Dalam rumusan diagnosa keperawatan harus lengkap meliputi
problem, etiologi dan symptom sehingga tindakan keperawatan
akan lebih tepat dilakukan untuk mengatasi penyebab yang jelas
dari suatu problem.
Dalam penyusunan diagnosa keperawatan prioritas tertinggi
diberikan pada diagnosa yang mengancam keselamatan pasien dan
menurut Hierarki Maslow kebutuhan fisiologis sehingga dalam
penetapan diagnosa keperawatan ditentukan penulis berdasarkan
pada tingkat yang segera ditangani tetapi penulis tidak hanya fokus
pada diagnosa yang diprioritas saja.
Disini penulis mengangkat 6 diagnosa yang sesuai dengan
prioritas masalah adalah :
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan dengan faktor
risiko tumor otak
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
d. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
e. Risiko dekubitus berhubungan dengan penurunan mobilitas
f. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik

123
3. Perencanaan
Dalam penyusunan rencana keperawatan penulis melibatkan
pasien dan keluarga. Penulisan perencanaan mencakup tujuan yang
akan dicapai memenuhi kriteria SMART (Spesific, Measurable,
Reasonable, Time limeted). Dalam intervensi keperawatan harus
mencakup empat aspek yaitu ONEC (Observation: mengobservasi
pasien; Nursing treatment: tindakan keperawatan; Health
Education: penyuluhan/edukasi; Colaboration: kolaborasi dengan
dokter dan perawat dalam pemberian obat).
Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan
pasien dan keluarga pasien agar dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan terjalin hubungan saling percaya antara perawat,
pasien dan keluarga sehingga tercapai tujuan yang hendak dicapai
dalam memenuhi kebutuhan dasar pasien. Perencanaan disesuaikan
dengan kondisi dan keadaan pasien Tn.T dengan Tumor Otak
untuk mengoptimalkan hasil yang dicapai.
4. Implementasi
Implementasi dilaksanakan sesuai intervensi keperawatan yang
disusun berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang disusun
berdasarkan prioritas masalah dengan pasien dan keluarga. Setiap
pelaksanaan tindakan penulis selalu melibatkan keluarga dan
mengkomunikasikan setiap tindakan pada pasien dan keluarga.
Dalam melakukan tindakan penulis berusaha menunjukkan sifat

124
profesional sebagai seorang perawat. Dalam pelaksanaan penulis
juga melibatkan tim kesehatan lain untuk mencapai hasil yang
maksimal.
5. Evaluasi
Pada tahap evaluasi penulis menggunakan evaluasi proses dan
hasil. Evaluasi proses dilakukan setelah selesai melakukan
tindakan dengan memperhatikan respon pasien. Sedangkan
evaluasi hasil penulis merujuk pada tujuan dengan memperhatikan
tingkah laku pasien. Evaluasi lebih banyak dilakukan dengan
mengobservasi kondisi dan perilaku pasien dan juga bertanya pada
pasien dan keluarga pasien.
6. Dokumentasi
Dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan penulis
mendokumentasikan setiap tindakan dan yang dilakukan, serta
merespon pasien dari setiap tindakan yang dilakukan.
Pendokumentasian ditujukan untuk menilai perkembangan
kesehatan pasien, memberikan informasi tentang kesehatan pasien,
serta sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
Penulis telah melakukan pendokumentasian secara lengkap
dengan memberikan tanggal, jam, hari, paraf dan nama terang serta
125
rencana keperawatan yang digunakan untuk tanggungjawab
perawat.
B. Saran
Selama melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn.T dengan Tumor
Otak di Anggrek 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tanggal 16-18
Juni 2016, penulis merekomendasikan beberapa hal yang mungkin
dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan asuhan
keperawatan, yaitu:
1. Gunakanlah komunikasi terapeutik dan membina hubungan saling
percaya pada pasien dan keluarga untuk mempermudah asuhan
keperawatan yang akan dilakukan
2. Dalam setiap melakukan tindakan terlebih dahulu konfirmasi ulang
tentang identitas pasien seperti nama, alamat dan tanggal lahir
dengan cara menanyakan pada pasien, sehingga terhindar dari salah
pasien dan tindakan yang akan dilakukan.
3. Jelaskan dengan baik setiap propsedur dan tindakan yang akan
dilakukan sehingga pasien dan keluarga tahu tentang terapi yang
hendak diberikan.
4. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan, terutama tindakan yang
nantinya keluarga harus bisa melakukannya secara mandiri kepada
pasien, seperti memandikan pasien, melakukan oral hygiene dan
melakukan ROM (berpindah posisi)

126
5. Jelaskan obat orang yang telah diberikan pada pasien untuk
digunakan secara mandiri, mintalah keluarga untuk menjadi
pengawas minum obat pasien.
6. Dalam membuat perencanaan sesuaikan dengan data yang ada
didalam pengkajian, sehingga tujuan dan intervensi yang disusun
diharapkan mampu mengatasi masalah yang ada.
7. Dalam pelaksanaan tidak semua tindakan dapat dilakukan, karena
harus mempertimbangkan kondisi pasien.
.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi, 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dasar Keperawatan
Jakarta : EGC
Asmudi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan System
Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Bulechek, G et al. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi
Keenam. Jakarta : Elsevier Singapore.
Brunner, Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Carpenito. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn E. 2014. Manual Diagnosis Keperawatan: rencana,
intervensi, & dokumentasi asuhan keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC.
Febri. 2012. Asuhan Keperawatan Tumor Otak, (Online), (http://nersfebri.
wordpress.com/2012/04/01/asuhan-keperawatan-askep-tumor-otak.html,
diakses pada 25 Juni 2016)
Herdman, T. Heather. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan :
definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.
Muttaqin, Arif. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika
Nurarif, A. Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 3. Jakarta : MediAction Publishing.
Price, Sylvia A dan Lorrane M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Vol 2. Jakarta: EGC

Rohmah Nikmatur Saiful Walid. 2010. Proses Keperawatan : Teori dan Aplikasi.
Yogyakarta : Ar.Ruzz Media
Swanson, E et al. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran
Outcomes Kesehatan Edisi Kelima. Jakarta : Elsevier Singapore.
Tucker, Susan Marti dkk. 2007. Standart Keperawatan Pasien Perencanaan
Kolaborasi & Intervensi Keperawatan. Jakarta : EGC
Tarwoto, Watonah, dan Eros Siti Suryati. 2007. Keperawatan Medikal Bedah
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: CV Sagung Seto
RESUME KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Kamis, 16 Juni 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Anggrek 2 IRNA 1 RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta
Oleh : Ervinda Agustin
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan fisik, Studi

Dokumentasi
Sumber : Pasien, Keluarga pasien, tim kesehatan, buku status

kesehatan
1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Diagnosa medis : Tumor Otak
No. RM : 01-77-44-xx
Tanggal masuk : 11 Juni 2016

Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke RS Dr.Sardjito dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kaki dan tangan kanan dan nyeri kepala sejak 5 bulan yang
lalu dan mengalami penurunan kesadaran.
b. Keluhan Utama
R : di kepala
T : hilang timbul
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan anggota
gerak sejak 5 bulan yang lal
1 4
1 4
3. Pola Kebiasaan Pasien
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien makan 2-
3x sehari, dengan nasi, sayur dan lauk. Pasien minum
sebanyak (1200-1500cc) berupa air putih dan minuman
selingan lainnya.
b) Sesudah sakit
Pasien terpasang NGT sejak 11 Juni 2016. Minuman yang
disajikan oleh Rumah Sakit selalu habis.
2) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien
BAB 1x sehari pada pagi hari..
b) Sesudah sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 3 hari sekali.
Pasien terpasang DC , pada tanggal 11 Juni 2016 dengan
frekuensi urin 500cc, terakhir di buang pada malam hari.

c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Delirium
Keadaan umum : Pasien Lemah
GCS : E3V2M5
Keterangan : Skor 14-15 : Compos Mentis
Skor 12-13 : Apatis
Skor 11-10 : Delirium
Skor 7-9 : Somnolen
Skor 4-6 : Sopor / Semi Coma
Skor <5 : Coma
2) Tanda-tanda vital
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
3) Nyeri
R : di kepala
T : hilang timbul
4) Status Gizi
BB : 65 kg
TB : 170 cm
IMT : 22,49 kg/m2 (normal)
Keterangan : < 20 : under weight
20 25 : berat normal
25 30 : over weight
> 30 : obesitas/gemuk
5) Pemeriksaan Chepalo Caudal
1) Kepala :
a) Rambut : warna hitam, rambut bersih
b) Mata : penglihatan baik
c) Telinga : bersih, pendengaran baik
d) Hidung : normal, fungsi penciuman baik
e) Mulut : mukosa bibir lembab, mulut bersih
2) Dada
I : simetris
P : tidak ada massa
P : perkusi daerah jantung sonor
A : bunyi nafas vesikuler
3) Abdomen
I : tidak terlihat adanya massa/ asites
A : peristaltik usus 14 x / menit

P : suara timpani
P : tidak teraba adanya massa
5) Ekstremitas
Hemiparase dekstra
Terpasang infus Nacl 0,9 % 16 tpm pada kaki kanan sejak 11 Juni
2016
Kekuatan otot
1 4 Ekstremitas atas
6) Neurologi / Pemeriksaan saraf kranial
VII (Verstigulocochlearis)
- Keseimbangan terganggu
- Pasien merespon suara
XI ( Asesoris )
- Tangan kanan dan kaki kanan mengalami hemiparase
7) Aktivitas / Mobilitas Fisik
Tabel 2.1 Penilaian Aktivitas Fisik
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
8) Pengkajian Resiko Dekubitus : Braden Scale
a) Persepsi sensori (1-4) 2
b) Kelembapan (1-3) 2
c) Aktivitas (1-4) 1
d) Mobilitas (1-4) 1
e) Nutrisi (1-4) 4
f) Gesekan dan robekan (1-3) 2
Total Score : 12
Hasil score pengkajian dekubitus : Risiko Ringan
Kriteria penilaian hasil :
Skor 15-16 : Risiko ringan.
Skor 12-14 : Risiko sedang.
Skor < 12 : Risiko Serius
Skor > 16 : Tidak Berisiko.
9) Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboraturium tanggal 12 Juni 2016

HbA1c 5,6 % 4.0-5.0
Glukosa Puasa 88 mg/Dl <100
Cholesterol 149 mg/dL <200
Total
Trygliserid 119 mg/dL <150
HDL Cholesterol 30 mg/dL >40
LDL Direct 95 mg/dL >100
Hasil laboratorium tanggal 16 Juni 2016

BUN 17 mg/dL 7-20
Creatinin 0,82 mg/dL 0.60-1.30
10) Terapi
Tabel 2.4 Terapi Obat Tanggal 16 Juni 2016
Nama Obar Dosis Rute Indikasi Efek Samping

Ranitidine 50mg/ IV Untuk menangani Muntah, mual, sakit
12jam peningkatan asam kepala, sakit perut,
lambung konstipasi
Citicolin 500mg IV Untuk fungsi otak dan Hipotensi, stimulasi
/12 mengurangi jaringan parasimpatetik
jam otak ketika oak terluka
Dexsamethas 0,5 IV Untuk anti inflamasi Gangguan pola tidur,
one mg/8ja dan anti alergi yang sakit kepala, vertigo,
m kuat lelah, lemas
Ambroxol 30mg/ peroral Untuk mengencerkan Gangguan sistem
8jam dahak agar lebih pencernaan, mual,
mudah keluar,sehingga muntah, nyeri ulu hati,
melegakan saluran asma, batuk darah.
pernafasan
Depakote 500mg peroral Untuk mencegahGangguan sistem
/8jam terjadinya kejang pencernaan, mual dan
muntah
Paracetamol 500mg peroral Untuk menguangi Reaksi hipersensifitas,
/8jam nyeri rigan hingga iritasi pada lambung,
sedang
Nacl 0,9% 16tpm IV Untuk mengembalikan Infeksi pada tempat
keseimbangan penyuntikan,
elektrolit thrombosis
vena,flebitis
SATUAN ACARA PENYULUHAN
RANGE OF MOTION (ROM) PASIF PADA PASIEN Tn.T DENGAN
TUMOR OTAK DI RUANG ANGGREK 2 IRNA I
RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA
Disusun untuk memenuhi tugas Ujian Akhir Praktik Keperawatan Penyakit Dalam
Dosen Pembimbing: Prima Damiyati K,S.Kep.,Ns.M.Kep
Disusunoleh :
Ervinda Agustin
2420132288
AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2016
SATUAN ACARA PENYULUHAN
RANGE OF MOTION (ROM) PASIF
POKOK BAHASAN : Range Of Motion (ROM) Pasif

WAKTU : 30 menit
HARI/TANGGAL : Jumat, 17Juni 2016
SASARAN :PasienTn T. dan Keluarga
TEMPAT : Ruang Anggrek 2 Irna I RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
PENYULUH : Ervinda Agustin
A. TUJUAN PENYULUHAN UMUM

Setelah dilakukan penyuluhan kesehatan, pasien dan keluarga mampu
mengetahui dan mampu melakukan latihan gerak ( ROM ) pasif.
B. TUJUAN PENYULUHAN KHUSUS

Setelah dilakukan penyuluhan kesehatan selama 25 menit diharapkan
pasien dan keluarga :
1. Dapat menyebutkan pengertian latihan gerak ( ROM )
2. Dapat memahami tujuan latihan gerak (ROM)
3. Dapat memahami indikasi dari latihan gerak ( ROM )
4. Dapat memahami instruksi Umum dilakukan gerak (ROM)
5. Dapat mengerti jenis latihan dari ROM
6. Dapat mendemonstrasikan contoh latihan gerak ( ROM )
C. MATERI
1. Pengertian latihan gerak ( ROM ) pasif
2. Tujuan dari latihan gerak ( ROM ) pasif
3. Indikasi dari latihan gerak ( ROM ) pasif
4. Instruksi dilakukan ( ROM ) Pasif
5. Jenis latihan gerak ( ROM ) pasif
6. Contoh gerakan dalam latihan gerak ( ROM ) pasif
D. KEGIATAN PENYULUHAN
No. Kegiatan Materi Waktu Media Penyuluh
1. Pembukaan 1. Salam 3 menit Ervinda
2. Menyampaikan tujuan dan
kontrak waktu
2. Diskusi 1. Menjelaskan Pengertian 15 menit -Lembar Ervinda
latihan gerak ( ROM ) balik
pasif -Leaflet
2. Menjelaskan Tujuan
dari latihan gerak
(ROM)
3. Menjelaskan Indikasi
dari latihan gerak
(ROM)
4. Menjelaskan Instruksi
umum latihan gerak
(ROM) pasif
5. Menjelaskan Jenis
latihan gerak (ROM)
pasif
6. Menjelaskan Contoh
gerakan latihan gerak (
ROM ) pasif
3. Evaluasi dan Tanya jawab tentang materi 10 menit Ervinda
kesimpulan yang disampaikan
4. Penutup Salam penutup 2 menit Ervinda
E. METODE
1. Ceramah
2. Diskusi
3. Tanya Jawab
4. Demonstrasi
F. MEDIA DAN ALAT

1. Leaflet
2. Lembar balik
G. EVALUASI
1. Evaluasi proses
a. Lingkungan tenang
b. Pasien dan keluarga mengikuti penyuluhan dengan baik
2. Evaluasi hasil
Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan pasien dan keluarga mampu :
a. Memahami pengertian latihan gerak ( ROM ) pasif
b. Mengerti tujuan dari latihan gerak ( ROM ) pasif
c. Mengerti indikasi dari latihan gerak ( ROM ) pasif
d. Memahami instruksi dilakukan ( ROM ) Pasif
e. Mengerti dan memahami jenis latihan gerak ( ROM ) pasif
f. Mampu melakukan contoh gerakan dalam latihan gerak ( ROM ) pasif
MATERI LATIHAN GERAK ( ROM ) PASIF
A. PENGERTIAN ROM
ROM (Range of Motion) adalah istilah baku untuk menyatakan
batas/besarnya gerakan sendi baik dan normal. Rom digunakan sebagai
dasar untuk menetapkan adanya kelainan atau menyatakan batas gerakan
sendi aktif dan pasif. Sejumlah pergerakan yang dilakukan pada bagian-
bagian tubuh untuk menghindari adanya kekakuan sebagai dampak dari
perjalanan penyakit (Noor, 2012).
ROM Pasif yaitu gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien)
dengan menggunakan bantuan orang lain (Noor, 2012).
B. TUJUAN DILAKUKAN LATIHAN GERAK ( ROM ) PASIF

1. Melatih pergerakan agar dapat mempertahankan fungsi otot/sendi.
2. Melatih pergerakan untuk pemulihan fungsi otot/sendi akibat sakit,
cedera, maupun penurunan fungsi (Asmadi. 2008).
C. INDIKASI DILAKUKAN ( ROM ) PASIF

1. Pasien yang mengalami problem gerak: :
a. Kelumpuhan/kelemahan separuh tubuh akibat serangan stroke.
b. Kelumpuhan/kelemahan otot-otot wajah, lengan/tangan atau
tungkai/kaki.
c. Kekakuan sendi akibat patah tulang, rematik atau kelumpuhan.
3. Nyeri otot, persendian atau tulang, nyeri kepala, nyeri pinggang, tengkuk,
lutut,bahu, dll.
4. Kelemahan fisik akibat tirah baring yang lama (Asmadi. 2008).
D. INSTRUKSI UMUM DILAKUKAN ROM

1. Idealnya latihan ini dilakukan sekalisehari, pada pagi hari.
2. Lakukan masing-masing gerakan sebanyak 10 hitungan, latihan
dilakukan dalam waktu 30 menit.
3. Mulai latihan secara perlahan, dan lakukan latihan secara bertahap.
4. Usahakan sampai mencapai gerakan penuh, tetapi jangan memaksakan
gerakan.
5. Jangan memaksakan suatu gerakan pada pasien, gerakan hanya sampai
pada batas yang ditoleransi pasien.
6. Jaga supaya tungkai dan lengan, anggota badan menyokong seluruh
gerakan.
7. Hentikan latihan apabila pasien merasa nyeri, dan segera konsultasikan
ke tenaga kesehatan.
8. Dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati dengan melihat
respon/keadaan pasien (Suratun. 2008).
E. JENIS LATIHAN
1. Latihan Pasif
Merupakan latihan yang dilakukan klien dengan bantuan
2. Latihan Pasif
Merupakan latihan yang dilakukan dengan bantuan orang.
(Suratun, 2008)
F. CONTOH GERAKAN ROM

1. Rotasi (perputaran leher). Caranya: Putar leher ke kanan kemudian ke
kiri, usahakan supaya leher menyentuh bahu apabila pasien mampu,
tetapi kalau tidak mampu maka latihan disesuaikan kondisi pasien.
2. Gerakan menekuk leher:
3. Fleksi dan ekstensi bagian siku:
Keterangan 1: Pegang lengan atas dan bawah pasien, angkat lurus dan
kemudian kembali ke posisi semula.
4. Fleksi dan ekstensi bahu:
Keterangan 2: luruskan dan gerakkan tangan ke arah atas kemudian

kembali ke posisi semula.
5. Perputaran dalam dan luar pada bahu:
Keterangan 3: Pegang tangan pasien seperti gambar, dan lakukan

gerakan memutar ke dalam dan keluar.
6. Fleksi ekstensi jari-jari dan pergelangan tangan: Gerakkan jari dan
pergelangan tangan kearah muka, kemudian berganti kearah yang
berlawanan.
7. Fleksi dan ekstensi ibu jari:
Keterangan 4: Tekuk ibu jari dan kembali seperti semula.

8. Perputaran pergelangan kaki:
Keterangan 5: Pegang pergelangan kaki pasien seperti gambar dan

putar kearah dalam.
9. Gerakan jari kaki di tekuk dan di tarik kearah muka (fleksi dan
ekstensi)
Tarikan tumit:
Keterangan 6: Tarik tumit kearah luar, dan bagian atas kearah

dalam. Kemudian ulangi kearah yang berlawanan seperti gambar di
bawah ini:
10. Pangkal paha dan lutut di tekuk (fleksi):
Keterangan 7: pegang kaki pasien seperti gambar, tekuk kaki ke

arah dada, kemudian kembalikan seperti posisi semula.
11. Rotasi (perputaran) pangkal paha.
Keterangan 8: Dekatkan kaki pasien pada pelatih, kemudian putar

kearah dalam.
ATAU :
a. Dukung pada bawah lutut dan tumit.
b. Tekuk tegak kearah dada (90 derajat).
c. Dorong kaki menjauhi pelatih.
d. Lalu tarik lagi mendekati pelatih.
12. Gerakan pinggul menjauhi tubuh:
Keterangan 9: Tempatkan tangan kanan pelatih di bagian

pergelangan kaki pasien dan tangan kiri di bawah lutut. Tarik kaki
menjauhi tubuh dan kembalikan seperti posisi semula lagi.
13. Perputaran daerah lumbal
ATAU
14. Tarikan lutut:
Keterangan 10: Tarik lurus bagian kaki dan kembalikan ke posisi

semula.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Keperawatan :konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien.
Jakarta: salembamedika
Alimul Hidayat, A. Aziz. 2004. Buku saku praktikum kebutuhan dasar manusia.
Jakarta : EGC
Noor, Helmi. 2012. Buku ajar gangguan muskuloskeletal. Jakarta : Salemba
Medika
Suratun. 2008. Klien gangguan system musculoskeletal :seri asuhan keperawatan.
Jakarta : EGC
ROM
(RANGE OF MOTIONS)
Oleh :
Evinda Agustin 2420132288
Akper Notokusumo Yogyakarta
ROM (RANGE OF
MOTIONS)
Lait han gerak (ROM) adalah sejumlah
pergerakan yang mungkin dilakukan pada
bag
i an-bagian tubuh untuk menghindari
adanya kekakuan sebagai dampak dari
perjalanan penyakit ataupun gejala sisa.
ROM (RANGE OF MOTIONS)
Latihan gerak (ROM) adalah
sejumlah pergerakan yang mungkin
dilakukan pada bagian-bagian tubuh
untuk menghindari adanya kekakuan
sebagai dampak dari perjalanan
penyakit ataupun gejala sisa.
Melatih pergerakan agar dapat
mempertahankan fungsi
otot/sendi.
Melatih pergerakan untuk
pemulihan fungsi otot/sendi akibat
sakit, cedera, maupun penurunan
fungsi
TUJUAN LATIHAN ROM
Melatih pergerakan agar dapat
mempertahankan fungsi otot/sendi.
Melatih pergerakan untuk
sakit, cedera, maupun penurunan
fungsi
Pasien yang mengalami problem
gerak
Nyeri otot, persendian atau tulang,
nyeri kepala, nyeri pinggang,
tenggkuk, lutut,bahu, dll.
Kelemahan fisik akibat tirah baring
yang lama
MENGAPA DILAKUKAN
ROM/FISIOTERAPI????
Pasien yang mengalami problem gerak
Kelumpuhan/kelemahan separuh tubuh akibat
serangan stroke.
Kelumpuhan/kelemahan otot-otot wajah,
lengan/tangan atau tungkai/kaki.
Kekakuan sendi akibat patah tulang, rematik atau
kelumpuhan.
Nyeri otot, persendian atau tulang, nyeri kepala,
nyeri pinggang, tenggkuk, lutut,bahu, dll.
Kelemahan fisik akibat tirah baring yang lama
TATA CARA MELAKUKAN
GERAKAN
Idealnya latihan ini dilakukan sekali sehari
Lakukan masing-masing gerakan sebanyak 10
hitungan, latihan dilakukan dalam waktu 30
menit.
Mulai latihan secara perlahan, dan lakukan
latihan secara bertahap.
Usahakan sampai mencapai gerakan penuh ,
tetapi jangan memaksakan gerakan.
Hentikan latihan apabila pasien merasa nyeri,
dan segera konsultasikan ke tenaga kesehatan.
TATA CARA MELAKUKAN GERAKAN
Idealnya latihan ini dilakukan sekali sehari, pada pagi hari.
Lakukan masing-masing gerakan sebanyak 10 hitungan, latihan
dilakukan dalam waktu 30 menit.
Mulai latihan secara perlahan, dan lakukan latihan secara
bertahap.
Usahakan sampai mencapai gerakan penuh , tetapi jangan
memaksakan gerakan.
Jangan memaksakan suatu gerakan pada pasien, gerakan hanya
sampai pada batas yang ditoleransi pasien.
Jaga supaya tungkai dan lengan, anggota badan menyokong
seluruh gerakan.
Hentikan latihan apabila pasien merasa nyeri, dan segera
konsultasikan ke tenaga kesehatan.
Dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati dengan melihat
respon/keadaan pasien.
CONTOH GERAKAN ROM
Rotasi (perputaran Gerakan menekuk
leher). leher.
CONTOH GERAKAN ROM
Rotasi (perputaran leher)

Caranya: Putar leher ke kanan
kemudian ke kiri, usahakan supaya leher
menyentuh bahu apabila pasien mampu, tetapi
kalau tidak mampu maka latihan disesuaikan
kondisi pasien
Gerakan menekuk leher

Fleksidan Fleksidan
ekstensi ekstensi bahu
bagian siku
Fleksi dan ekstensi Fleksi dan ekstensi bahu
bagian siku
Keterangan 2: luruskan
Keterangan 1: Pegang dan gerakkan tangan ke
lengan atas dan bawah arah atas kemudian
pasien, angkat lurus kembali ke posisi
dan kemudian kembali semula.
ke posisi semula.
Perputaran Perputaran
dalam dan luar pergelangan
pada bahu kaki
Perputaran dalam Perputaran
dan luar pada bahu pergelangan kaki
Keterangan 3: Pegang Keterangan : Pegang

tangan pasien seperti pergelangan kaki
gambar, dan lakukan pasien seperti gambar
gerakan memutar ke dan putar ke arah
dalam dan ke luar. dalam.
Pangkal paha dan Rotasi
lutut di tekuk (perputaran)
(fleksi) pangkal paha
Pangkal paha dan Rotasi (perputaran)
lutut di tekuk (fleksi) pangkal paha
Keterangan: pegang Keterangan : Dekatkan

kaki pasien seperti kaki pasien pada
gambar, tekuk kakike pelatih, kemudian putar
arah dada, kemudian ke arah dalam.
kembalikan seperti
posisi semula.
9. Pangkal paha dan lutut di
5. Tekuk dan luruskan jari-jari tekuk LATIHAN GERAK
pergelangan tangan
(RANGE OF
MOTION) PASIF
10. Perputaran pangkal paha
6. Tekuk dan luruskan ibu jari
7. Putar pergelangan kaki 11. Gerakan pinggul menjauhi

Oleh :
tubuh
Ervinda Agustin
2420132288
8. Gerakan jari kaki di tekuk dan di

tarik ke arah muka (tarikan tu-
mit) 12. Tarikan lutut
AKADEMI KEPERAWATAN
NOTOKUSUMO
YOGYAKARTA
Apa Itu ROM???? Indikasi Gerakan ROM
1. Gerakan perputaran
a. Pasien mengalami problem gerak:
kepala dan menekuk
1. Kelumpuhan/kelemahan separuh tubuh akibat
Range Of Motion/ Latihan gerak kepala
serangan stroke.
adalah sejumlah pergerakan yang
2. Kelumpuhan/kelemahan otot-otot wajah,
dilakukan pada bagian-bagian tubuh
lengan/tangan atau tungkai/kaki.
untuk menghindari adanya kekakuan
3. Kekakuan sendi akibat patah tulang, rematik
sebagai dampak dari perjalanan atau kelumpuhan.
penyakit. b. Vertigo (sakit kepala berputar-putar).
c. Nyeri otot, persendian atau tulang, nyeri ping- 2. Tekuk dan luruskan bagian
gang, tenggkuk, lutut,bahu, dll. sik
d. Kelemahan fisik akibat tirah baring yang la-
ma.
Tujuan
INSTRUKSI UMUM DIL-
AKUKAN ROM
a. Melatih pergerakan agar dapat
mempertahankan fungsi
otot/sendi.
1. Idealnya latihan ini dilakukan sekali sehari
b. Melatih pergerakan untuk
2. Lakukan masing-masing gerakan sebanyak
10 hitungan, latihan dilakukan dalam waktu
sakit, cedera, maupun penurunan 3. Gerakan bahu
30 menit
fungsi
3. Mulai latihan secara perlahan 4. Putar ke dalam dan luar
4. Dilakukan dengan pelan-pelan dan pada bahu

hati-hati dengan melihat
respon/keadaan pasien
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN,T
DENGAN TUMOR OTAK
DI RUANG ANGGREK 2 IRNA I RSUP
DR.SARDJITO YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH :
ERVINDA AGUSTIN
2420132288
AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2016
PENGERTIAN TUMOR OTAK
Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat

jinak (benigna) ataupun ganas (maligna) membentuk
massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial)
atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis).
ETIOLOGI
Penyebab tumor masih sangat sedikit yang diketahui.

Radiasi dan virus merupakan factor untuk timbulnya
tumor otak. Trauma, infeksi dan toksin belum dapat
dibuktikan sebagai penyebab timbulnya tumor otak
(Nurarif, 2015)
Patosiologi
Tumor otak terjadi karena adanya pertumbuhan sel

otak yang abnormal, yang membuat masa dalam otak
bertambah. Hal tersebut membuat penekanan jaringn
otak terhadap sirkulasi darah dan oksigen,selain itu
juga berpengaruh pada tinggnya volume intrakranial
yang menyebabkan peningkatan TIK.
Manifestasi Klinis
1. Nyeri kepala
2. Nausea dan muntah
3. Papil edema
Pemeriksaan diagnostik
1. Rontgent tengkorak anterior-posterior

2. EEG
3. CT Scan
4. MRI
5. Angioserebral
Komplikasi
1. Edema serebral
2. Tekanan intracranial meningkat
3. Herniasi otak
4. Hidrosefalus
5. Kejang
6. Metastase ke tempat lain
Penatalaksanaan Medis
1. Untuk mengatasi edema otak : kortikosteroid, manitol

2. Tindakan pembedahan
3. Radioterapi
4. Kemoterapi
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor

2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
dengan faktor risiko tumor otak
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuskular
4. Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif
5. Risiko dekubitus dengan faktor risiko penurunan
mobilitas
6. Risiko jatuh faktor risiko gangguan mobilitas fisik
Resume Keperawatan
Keluhan utama
R : di kepala
T : hilang timbul
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Delirium, Keadaan umum : Pasien Lemah , GCS : E3V2M5
Analisa Data
Data Senjang Etiologi Problem
DS : Infiltrasi Tumor Nyeri Kronik
1.Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengeluh nyeri pada
kepala dan sering
memegang kepalanya
saat terasa sakit
P : Saat kepala
diangkat
Q : Nyeri terasa cekot-
cekot
R : Dikepala
S : Skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
T : Hilang timbul
Data Senjang Etiologi Problem
DO :
1. Pasien tampak lemah,
saat nyeri muncul
wajah pasien tampak
meringis
2. TD : 130/90mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
3. Hasi CT Scan :
Glioblastoma multiforme
(GBM) lobus
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor ditandai dengan :
DS :
a. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri pada kepala dan sering
memegang kepalanya saat terasa sakit
Q: Nyeri terasa cekot- cekot
R : Dikepala
T : Hilang timbul
DO :
a. Pasien tampak lemah, saat nyeri muncul wajah pasien tampak meringis
b. TD : 130/90mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
c. Hasil CT-Scan : Glioblastoma multiforme (GBM) lobus frontotemporalis sinistra
Pembahasan
1. Pengkajian
Data yang muncul di teori dan ditemukan dikasus
a. Nyeri kepala
Data yang muncul diteori tetapi tidak ditemukan
dikasus
a. Papil Edema
b. Mual dan muntah
Data yang muncul dalam kasus tetapi tidak muncul
dalam teori
a. Hemiparase
Diagnosa yang ada dalam teori dan ada apa kasus
1. Nyeri kronik b.d infiltrasi tumor
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jar otak dengan
faktor risiko tumor otak.
3. Risiko jatuh b.d gangguan mobilitas fisik
Diagnosa yang ada dalam teori, tetapi tidak ada dalam
kasus
a. Ketidakefekifan pola nafas berhubungan dengan
suplai O2 ke otot pernafasan
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
gangguan mekanisme pengaturan otak
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan mual dan muntah
Diagnosa keperawatan yang ada dikasus dan tidak ada
pada teori
1. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif
2. Risiko dekubitus berhubungan dengan penurunan
mobilitas
Perencanaan
Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor

Intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
kualitas dan faktor presipitasi
b. Ukur tanda-tanda vital
c. Ajarkan teknik non farmakologi/relaksasi/distraksi
d. Kolaborasi pemberian obat analgetik
Pelaksanaan

1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2) Mengukur tanda-tanda vital
3) Mengajarkan teknik non
farmakologi/relaksasi/distraksi
4) Mengelola pemberian paracetamol 500 mg peroral
EVALUASI

a) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan skala
nyeri 3 dengan menggunakan manajemen nyeri
b) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Kriteria yang belum tercapai :
a) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
Dokumentasi
Pendokumentasian yang dilakukan penulis

mengikuti setiap tahap-tahap dalam proses
keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa
keperawata, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Pendokumentasian harus dapat dipertangguang
jawabkan oleh karna itu pendokumentasian harus
jelas. Kejelasan pendokumentasian mencakup hari/
tanggal, jam, paraf dan nama terang
KESIMPULAN
1. Kesimpulan
Setelah melakukan tindakan keperawatan pada
pasien Tn.T di Ruang Anggrek 2 RSUP DR.Sardjito
Yogyakarta pada tanggal 16 Juni 18Juni 2016,
penulis telah memperoleh pengalaman mengenai
proses keperawatan yang dimulai dari tahap
pengkajain, perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan evaluasi serta
pendokumentasian.
TERIMA KASIH

19.ervinda Agustin - 2420132288

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

19.ervinda Agustin - 2420132288

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.T DENGAN

Laporan kasus ini diajukan guna melengkapi syarat untuk menyelesaikan

Yayasan Notokusumo Yogyakarta

AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN NOTOKUSUMO

Barangsiapa bertakwa pada Allah, maka Allah memberikan jalan

keluar kepadanya dan memberi rezeki dari arah yang tidak

disangka-sangka.. Barangsiapa yang bertaqwa pada Allah, maka

Allah jadikan urusannya menjadi mudah barangsiapa yang

bertaqwa pada Allah akan dihapuskan dosa-dosanya dan

mendapatkan pahala yang agung (QS. Ath-Thalaq: 2, 3, 4)

Segala usaha, doa dan perjuangan yang sudah dijalani akan

mendapatkan hasil yang terbaik

Allah Maha mengetahui mana yang terbaik buat hambanya,

semua hasil yang didapat itulah sebuah kebahagiaan yang

memang sudah Allah persiapkan untuk kita. Sebuah kebahagian

yang akan kita persembahkan untuk kedua orang tua kita

Puji Syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan berkah dan karunia-Nya serta memberi kemudahan dalam segala

hal, khususnya dalam penyusunan laporan kasus dengan judul ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.T DENGAN TUMOR OTAK DI

RUANG ANGGREK 2 IRNA I RSUP Dr.SARDJITO YOGYAKARTA.

Laporan kasus ini disusun guna memenuhi sebagian syarat untuk

mendapatkan gelar Ahli Madya Keperawatan di Akademi Keperawatan

Notokusumo Yogyakarta. Penulis menyadari, dalam penyusunan karya tulis ini

ini penulis akan mengucapkan terimakasih kepada :

1. Bapak dr. Mochammad Syafak Hanung, Sp.A selaku Direktur RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan izin penulis untuk

mengikuti ujian akhir program yang dilaksanakan di RSUP Dr.

2. Bapak Giri Susilo Adi, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Direktur Akademi

Keperawatan Notokusumo Yogyakarta yang telah mengizinkan penulis

di terima di Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta hingga

penyelesaian pendidikan ini.

yang telah memberikan bimbingan, arahan dan memberikan motivasi

penulis dalam penyusunan laporan ini

4. Ibu Linda Widyarani, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Dosen Penguji yang

telah memberikan masukan, saran serta nasehat terhadap penyusunan

laporan kasus ini.

5. Bapak Hariyana, SST selaku Penguji Lahan yang telah memberikan

kemudahan, masukan, saran, motivasi dalam uji praktek serta

penyusunan laporan kasus ini

6. Seluruh Staff Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta yang

telah memfasilitasi perpustakaan yang sangat membantu penulis dalam

menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

Penyusun telah berusaha semaksimal mungkin untuk memberikan hasil

dari Laporan Kasus ini.

semua pembaca umumnya dan bagi penulis khususnya untuk meningkatkan

wawasan dan pengetahuan.

Yogyakarta, Juli 2016

Karya Tulis Ilmiah ini penulis persembahkan kepada

(Nur Wibawa Saputra) yang telah memberikan dukungan, doa dan

kasih sayang selama ini.

telah membantu menyusun karya tulis ilmiah ini.

3. Rizki Baro, Rahmawati, Febri Amila, Ade Ratna, Septiani, Dina M,

Vita S, Indah DJ dan 24B Notokusumo yang selalu memberikan

semangat, dukungan baik materi maupun psikologi dan yang selalu

memberiakan motivasi untuk saya.

HALAMAN PERSETUJUAN ......................................................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... iii

KATA PENGANTAR ..................................................................................... v

PERSEMBAHAN ............................................................................................ vii

DAFTAR ISI .................................................................................................... viii

DAFTAR TABEL ............................................................................................ x