Anda di halaman 1dari 2

STIKER IDENTITAS

LEMBAR OBSERVASI SEMENTARA


PASIEN RUJUK
Tanggal : Jam :

Anamnesa : Diagnosa Medis :


....




....

TRIASE Kategori : 4

Dokter IGD :


DPJP :


...........
....

Jam GCS Suhu Nadi Tensi RR Cairan SPO2 Keterangan / Catatan TTD

Dokter Pasien/ Wali Perawat Perawat


yang mengirim yang menerima
( _______________ ) ( _________________ ) ( _________________ ) ( _________________ )

Anda mungkin juga menyukai