23 - Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum Baru

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................... i

BAB I ............................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN............................................................................................................................ 1
1.1 LATAR BELAKANG............................................................................................................ 1
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN.................................................................................................... 2
1.3 SASARAN ............................................................................................................................ 2
1.4 DASAR HUKUM.................................................................................................................. 2
1.5 ASAS .................................................................................................................................... 3
1.6 RUANG LINGKUP .............................................................................................................. 3
1.6.1 Definisi ........................................................................................................................... 4
1.7 Jenis Dokumen.................................................................................................................... 5
BAB II .............................................................................................................................................. 6
TATA NASKAH DAN DOKUMEN INTERNAL .......................................................................... 6
2.1 Naskah Dinas Arahan ........................................................................................................ 6
2.2 Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................................. 9
2.2.1 Tujuan penyusunan SOP ......................................................................................... 10
2.2.2 Manfaat SOP .............................................................................................................. 10
2.2.3 Format SOP................................................................................................................ 11
2.2.4 Petunjuk Pengisian SOP .......................................................................................... 12
2.3 Surat Edaran...................................................................................................................... 13
2.4 Naskah Dinas Penetapan (keputusan/kebijakan) ........................................................ 14
2.5 Naskah Dinas Penugasan ............................................................................................... 17
2.6 Naskah Dinas Korespondensi ........................................................................................ 19
2.6.1 Surat Biasa ................................................................................................................. 19
2.6.2 Surat Undangan ......................................................................................................... 20
2.7 Naskah Dinas Khusus ...................................................................................................... 21
2.7.1 Surat Kuasa ................................................................................................................ 21
2.7.2 Berita Acara ................................................................................................................ 21
2.7.3 Surat Keterangan ...................................................................................................... 22
2.7.4 Surat Pengantar ......................................................................................................... 22
2.7.5 Pengumuman ............................................................................................................. 23
2.7.6 Laporan ....................................................................................................................... 24
Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |i

2.7.7 Telaah Staf ................................................................................................................. 25
2.7.8 Naskah Dinas Elektronik .......................................................................................... 26
2.7.9 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ................................................................ 26
2.7.10 Nota Dinas ................................................................................................................ 27
2.7.11 Notulen ...................................................................................................................... 27
2.7.12 Daftar Hadir .............................................................................................................. 28
BAB III ........................................................................................................................................... 29
PENYUSUNAN NASKAH DINAS ............................................................................................. 29
3.1 Persyaratan Penyusunan ................................................................................................ 29
3.1.1 Penomoran Naskah Dinas ....................................................................................... 29
3.1.2 Ketentuan Jarak Spasi.............................................................................................. 31
3.1.3 Penggunaan Huruf .................................................................................................... 31
3.1.4 Penentuan Batas/Ruang Tepi ................................................................................. 31
3.1.6 Ruang Tanda Tangan dan Penandatanganan Dokumen ................................... 32
3.1.7 Susunan Surat Dinas ................................................................................................ 33
3.1.8 Penggunaan Logo dan Cap Dinas dalam Naskah Dinas .................................... 34
BAB IV ........................................................................................................................................... 36
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL ...................................... 36
3.1 Tata Cara Penerbitan Dokumen ..................................................................................... 36
3.2 Tata Cara Pengesahan Dokumen.................................................................................. 38
3.3 Tata Cara Distribusi dan Sosialisasi Dokumen ............................................................ 39
3. 4 Tata Cara Revisi Dokumen ............................................................................................ 40
3.5 Tata Cara Pemusnahan Dokumen................................................................................. 42
3.6 Tata Cara Penyimpanan Dokumen................................................................................ 44
BAB V ........................................................................................................................................... 45
PENUTUP ..................................................................................................................................... 45
LAMPIRAN LAMPIRAN ............................................................................................................ 1
T a t a N a s k a h U P T D P u s k e s m a s C i p e u y e u m | ii
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 870/SK/A/283/PKM/II/2017
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS CIPEUYEUM
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS CIPEUYEUM
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang tata cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan
di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Dalam melaksanakan kegiatannya, sebagai salah satu instansi pemerintah
penyelenggara pelayanan dan upaya kesehatan, puskesmas juga perlu
didukung oleh suatu mekanisme administrasi, sehingga apa yang menjadi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan dilaksanakan secara efektif
dan efisien. Administrasi umum merupakan salah satu komponen penting dalam
penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi,
antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas,
penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi
pemerintah telah diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah, Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 35 Tahun 2012 tentang Standar Pelayanan Operasional (SOP)
Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |1

dan Peraturan Bupati Cianjur Nomor 16 Tahun 2007 tentang Tata Naskah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur.
Sehubungan dengan hal tersebut, perlu disusun dan ditetapkan Pedoman
Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Cipeuyeum Kecamatan
Huarwangi Kabupaten Cianjur.
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah ini dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan
tata naskah seluruh dokumen di UPTD Puskesmas Cipeuyeum.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman tata naskah bagi kepala, penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Cipeuyeum dalam
menyusun dokumen-dokumen yang di butuhkan dalam penyelenggaraan
Puskesmas.
1.3 SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas
Cipeuyeum adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Cipeuyeum.
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dengan unsur lain
dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas.
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
dinas.
1.4 DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
112;
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
3. Peratutran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

4. Peratutran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 07 Tahun 2000 Tentang Tata
Kearsipan;
7. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 13 Tahun 2010;
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Faslitas Kesehatan Tingkat
Pertama tahun 2015.
1.5 ASAS
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum ini disusun berdasarkan
asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar tata naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas.
2. Pembakuan
Tata naskah diproses dan disusun menutut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dilakukan dalam satu kesatuan
sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
6. Tata naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat
sasaran dalam redaksional, prosuderal dan distribusi.
7. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yag berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
1.6 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah meliputi pengaturan tentang jenis
dan format naskah, penyusunan naskah, pengurusan naskah korespondensi,

pejabat penandatangan naskah, penggunaan lambang dan logo dalam naskah,
serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah.
1.6.1 Definisi
a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
c. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
d. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang
berlaku di UPTD Puskesmas Cipeuyeum yang meliputi:
a) Dokumen eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan di luar
UPTD Puskesmas Cipeuyeum dan diberlakukan atau wajib berlaku di
UPTD Puskesmas Cipeuyeum.
b) Dokumen Internal yaitu terdiri dari : kebijakan, pedoman, panduan,
standar operasional prosedur, program serta bentuk lain yang berlaku di
UPTD Puskesmas Cipeuyeum.
e. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri
dan ke sisi bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang makin tinggi. Dalam
hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian header dengan
pejabatnya.
f. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di UPTD Puskesmas
Cipeuyeum yaitu dengan sistematika penomoran.
g. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
h. Pemilik dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang bertanggung jawab
untuk menyusun dokumen dan atau merevisi dokumen, mengajukan
pengesahan dokumen, menggunakan dokumen, membagi dokumen baru
kepada unit terkait, menarik dokumen yang tidak berlaku, serta
menyerahkan dokumen tidak berlaku kepada pengendali dokumen.
i. Pengguna dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang menggunakan
dokumen terkendali untuk proses pelayanan.

j. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPTD Puskesmas Cipeuyeum
secara vertikal dan horisontal.
k. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Cipeuyeum dengan pihak lain di luar
lingkungan UPTD Puskesmas Cipeuyeum.
l. Stempel adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri tanda
tangan pejabat, bila ada.
1.7 Jenis Dokumen

1. Dokumen Internal
Semua dokumen yang diterbitkan oleh UPTD Puskesmas Cipeuyeum dan
dikendalikan terdiri dari:
a. Kebijakan;
b. Pedoman;
c. Panduan;
d. Program;
e. Standar Operasional Prosedur (SOP);
f. Formulir;
g. Brosur.
2. Dokumen Eksternal
Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presiden, Keputusan Menteri,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum lain
yang mengikat dan berlaku atau diberlakukan di UPTD Puskesmas
Cipeuyeum.

BAB II
TATA NASKAH DAN DOKUMEN INTERNAL
2.1 Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang
berupa pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
A. Pedoman / Panduan
1) Pengertian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Surat Keputusan dan
ditulis di atas kertas dengan menggunakan logo Puskesmas dan
tulisan KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPEUYEUM. yang
diletakkan secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan
lampiran peraturan, nomor, tentang, dan nama pedoman dengan
menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan
dicamtukan di tengah atas;
Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan
huruf kapital .
c) Batang tubuh
Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,
sasaran, asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
Materi pedoman;
Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dalam huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
Tanda tangan;
Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan nama gelar.
B. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan progran tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran
program/kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :
1) Spesific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari satu tahun). Kalau ada program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksudkan dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara

keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah bagaimanan membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus di buat dan di tujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Pancatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
2.2 Standar Operasional Prosedur (SOP)

1) Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan sesuai Permenpan No.35 Tahun 2012.
Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di Undang-

undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Undang-undang
nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, dan Undang-undang nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap;

Prosedur untuk panduan kera (prosedur kerja, disingkat PK);
Prosedur untuk melakukan tindakan;
Prosedur penatalaksanaan;
Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak;

Petunjuk pelaksanaan secara teknis disingkat juknis;
Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka
dalam pedoman penyusunan dalam dokumen ini digunakan istilah Standar
Operasional Prosedur (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
permenpan nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah Standar Operasional

Prosedur (SOP) bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga di anggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istiah
Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undang praktik kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
Prinsipnya adalah Format SOP yang digunakan dalam satu institusi

harus SERAGAM.
2.2.1 Tujuan penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yg berlaku.
2.2.2 Manfaat SOP

Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas;
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan;
Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
T a t a N a s k a h U P T D P u s k e s m a s C i p e u y e u m | 10
2.2.3 Format SOP
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop /heading SOP
Judul
No.Dokumen
No Revisi
Logo SOP
Tanggal Terbit
Pemda
Halaman (Lambang
Puskesmas)
Nama Nama Ka
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP di buat tanpa menyertakan Kop/Heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Unit terkait
7. Diagram Alir (Jika di butuhkan)
3) Rekaman Historis
Diberlakukan
No halaman Yang Diubah Perubahan
tanggal
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
2.2.4 Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten,
dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
Heading hanya dicetak halaman pertama;
Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya;
Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang yang
berlaku di Puskesmas, di buat simetris agar ada keseragaman;
Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf;
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut;
Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir 5/5 dibuat simetris;
Ditetapkan kepala Puskesmas : diberi tandatangan kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk......
Kebijakan : berisi kebijakan kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP imunisasi pada bayi, pada kebujakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Kesehatan Ibu dan
Anak.
Refensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
Langkah langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
4) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyususnan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok :
Diagram alir mikro, menunukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal Kegiatan :
Akhir Kegiatan :
Simbol Keputusan : ? Ya
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
2.3 Surat Edaran

1) Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penadatanganan
Kewenangan untuk mmenetapkan dan menandatangani surat edaran oleh
pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari :
Kop naskah dinas, yang berisi logo instansi dan nama instansi;
Tulisan surat edaran, dicantumkan di bawah logo instansi;
Kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran;
Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah kata tentang.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari :
Alasan tentang perlunya di buat surat edaran;
Peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain;
Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
(c) Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
Tempat dan tanggal penetapan;
Nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma (,)
Tanda tangan pejabat penanda tangan;
Nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital tanpa mencantumkan gelar;
Cap dinas.
2.4 Naskah Dinas Penetapan (keputusan/kebijakan)

1) Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan
kegiatan. Keputusan dapat dituangkan dalam pasal-pasal atau merupakan
lampiran.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Surat Keputusan didasarkan pada peraturan perundangan dan
ditandatangani oleh UPTD Kepala Puskesmas.
3) Susunan
(a) Kepala
Kop naskah dinas terdiri dari Kop Pemerintah daerah dan Kop
Puskesmas.
Kalimat PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR ditulis dengan huruf
kapital jenis huruf arial bold ukuran 16.
Kalimat DINAS KESEHATAN ditulis dengan huruf kapital jenis huruf
arial bold ukuran 16.
Kalimat UPTD PUSKESMAS CIPEUYEUM ditulis dengan huruf
kapital jenis huruf arial bold ukuran 18.
Alamat Puskesmas Cipeuyeum, email, dan WA/SMS ditulis dengan
huruf arial ukuran 12.
(b) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
Pembukaan ditulis dengan huruf kapital jenis huruf arial (bold) ukuran
12, khusus nomor Surat Keputusan tulisannya tidak di bold.
Sebelum jabatan pembentuk Keputusan di tuliskan kalimat
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA.
Jabatan pembentuk Keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan tanda
baca koma.
Konsiderans, meliputi :
Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan di letakkan di bagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai
dengan kata bahwa dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
Dasar Hukum,diawali dengan kata Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut. Kata
mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
konsediran yang berupa peraturan perundang-undangan diurutkan
sesuai dengan hirarki kata perundang-undanan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
(c) Diktum, terdiri atas :
Kata MEMUTUSKAN, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi dan diletakkan di tengah marjin;
Kata Menetapkan, dicantumkan setelah kata MEMUTUSKAN, yang
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat.
Huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
Pada bagian menetapkan ditulis judul SK dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma.
(d) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/suatu keputusan
dalam Diktum-Diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst.
Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan;
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/surat keputusan.
(e) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penetapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
Tempat dan tanggal penetapan, diletakkan di sebelah kanan marjin;
Nama jabatan dan nama pejabat, ditulis dengan huruf kapital, pada
akhir nama jabatan diberi tanda baca koma;
Tanda tangan pejabat;
Nama lengkap pejabat yang menandatangani, tanpa gelar dan
pangkat;
Sebelum di tanda tangani oleh pejabat di paraf dulu oleh Kasubag
TU sebelah kanan nama jabatan;
Stempel Puskesmas.
(f) Lampiran
Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan tentang
judul peraturan/surat keputusan;
Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas;
Sebelum ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas, diparaf dulu oleh
Kasubag Tata Usaha sebelah kanan nama jabatan.
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen surat keputusan, yaitu
:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian kepala puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan;
2) Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab atau pasal-pasal.
2.5 Naskah Dinas Penugasan
a. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi perintah untuk berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasa atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari :
kop naskah dinas, yang berisi logo instansi dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital, diletakan secara simetris;
kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
Nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
b) Batang Tubuh
Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah:
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya
surat perintah tersebut.
Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
Tempat dan tanggal surat perintah;
nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang menugasi;
nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
Surat perintahdisampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
bagian konsedirans memuat pertimbangan atau dasar;
jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom, nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan dan keterangan;
surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari :
kop naskah dinas, yang berisi logo instansi dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital, diletakan secara simetris;
kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas: dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat
perintah tersebut.
Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di
tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari :
tempat dan tanggal surat tugas;
nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang menugasi;
nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
Surat tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat tugas;
Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan
bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar;
jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom, nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan dan keterangan;
surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
2.6 Naskah Dinas Korespondensi
2.6.1 Surat Biasa

a. Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Susunan
1) Kepala Surat terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Pejabat/ Alamat yang dituju;
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Hal surat.
2) Isi Surat dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir surat terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP;
d) Stempel instansi;
e) Tembusan.
2.6.2 Surat Undangan

1) Pengertian
Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu seperti rapat, upacara dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala. Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
1) kop surat undangan, yang berisi logo dan nama instansi;
2) nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4) kata Yth, ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
1) alinea pembuka;
2) isi undangan, yeng meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan
acara;
3) alinea penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf
awal kapital, tanda tangan dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal
kapital.
a) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
b) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
2.7 Naskah Dinas Khusus
2.7.1 Surat Kuasa

a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan dan dibubuhi materai.
2.7.2 Berita Acara

a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
2.7.3 Surat Keterangan

a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) kop surat keterangan yang berisi logo dan nama instansi, yang
b) judul surat keterangan;nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan. Tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.
2.7.4 Surat Pengantar

a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat penganar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari :
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
1) nama jabatan pembuat pengantar;
2) tanda tangan;
3) nama dan NIP;
4) stempel jabatan/instansi.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi
1) nama jabatan penerima;
2) tanda tangan;
3) nama dan NIP;
4) cap instansi instansi;
5) nomor telepon/faksimile;
6) tanggal penerimaan.
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
5) Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
2.7.5 Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau diluar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pengumuman hendaknya memuat :
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) cap dinas.
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
2.7.6 Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
a) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksuda dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
b) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
d) Penutup, merupakan akhir laporan.
3) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari :
a) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
2.7.7 Telaah Staf

1) Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang suatu masalah.
2) Susunan
2.1) Kepala Telaahan Staf; terdiri atas :
Tulisan TELAAHAN STAF diletakan di tengah lembar naskah;
Pejabat/ Alamat;
Pejabat yang mengirim;
Tanggal, nomor, sifat lampiran, hal.
2.2) Isi Telaahan Staf; :
Pokok persoalan;
Pra anggapan;
Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan;
Pembahasan/ analisis;
Kesimpulan;
Saran Tindak.
2.3) Bagian akhir; terdiri atas :
Nama Jabatan;
Tanda tangan pejabat;
Nama pejabat, pangkat dan NIP;
Tembusan.
2.7.8 Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi
informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam
multimedia elektronis. Ketentuan labih lanjut tentang tata naskah elektronik
diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.
2.7.9 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

a. Pengertian
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas yang
merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang
kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat/pegawai
tersebut telah mulai menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Kepala
Surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri dari :
a) kepala surat pernyataan melaksanakan tugas;
(a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi;
(b) kata surat pernyataan melaksanakan tugas ditulis ditengah
dengan huruf kapital;
(c) kata nomor ditulis di bawah surat pernyataan melaksanakan
tugas dengan huruf kapital;
b) isi surat pernyataan melaksanakan tugas;
(1) Nama, pangkat/golongan, ruang, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;
(2) Nama, pangkat/golongan, ruang, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
(3) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas;
c) bagian akhir surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri dari:
(1) Nama tempat pembuatan;
(2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
(3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
(4) Tanda tangan pejabat;
(5) Nama, Pangkat dan NIP;
(6) Stempel jabatan/instansi.
2.7.10 Nota Dinas

1. Pengertian
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat di
Puskesmas yang memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan,
laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan
proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijakan atau proses
penyesuaian persoalan/masalah.
2. Susunan
a. Kepala Nota terdiri atas :
1) Tulisan NOTA DINAS ditempatkan di tengah tengah isi naskah;
2) Pejabat/ Alamat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim;
4) Tanggal, bulan dan tahun;
5) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
b. Isi Nota dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP;
4) Tembusan.
2.7.11 Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
2. Susunan
a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan NOTULEN, keterangan terdiri atas
:
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu sidang/rapat;
4) Tempat;
5) Acara;
6) Pimpinan Rapat;
7) Pencatat;
8) Peserta sidang/rapat;
b. Isi Notulen :
1) Kata Pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Pembacaan kesimpulan;
4) Waktu penutupan.
c. Bagian akhir terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
2.7.12 Daftar Hadir

1. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
2. Susunan
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan DAFTAR HADIR. Ditempatkan di tengah lembar naskah;
2) Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kanan.
b. Isi Daftar Hadir
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan / instansi;
4) Kolom tandatangan / paraf;
5) Kolom keterangan.
c. Bagian akhir terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama Jabatan penanggung jawab atas kegiatan;
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
3.1 Persyaratan Penyusunan

Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang
jelas, padat, dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam
penyusunannya perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian
sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan
putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan
materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik da n
benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan
yang logis dan meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif
sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah
dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format
maupun dari penggunaan bahasanya agar memudahkan dan
memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.
3.1.1 Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
a. Penomoran Surat-Surat Dinas
Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
Nomor Urut Surat (nomor urut dalam satu bulan berjalan);
Kode Nomor Surat/kearsipan berdasarkan Kode Pengarsipan
Dokumen Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat;
Kode Surat (Jika ada);
Tulisan PKM;
Bulan (dituis romawi);
Tahun (dituis engkap).
b. Penomoran SOP
Nomor Urut SOP(dari jumlah seluruh SOP);
Kode Pelayanan;
A = Administrasi dan Management;
B = UKM;
C = UKP.
Kode Bab ( menggunakan angka romawi);
Tulisan SOP;
Bulan diterbitkan SOP (ditulis dengan angka romawi);
Tahun diterbitkan SOP;
Contoh : 870/A/SOP/I/2017
c. Penomoran Surat Keputusan
Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
No Urut Surat (nomor urut dalam satu tahun berjalan);
Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat;
Kode Surat
A = Administrasi dan Management;
B = UKM;
C = UKP;
Tulisan PKM;
Bulan (dituis romawi);
Tahun (dituis engkap).
Contoh : 870/SK/A/PKM/I/2017
d. Kode Arsip Yang Digunakan
445 Lembaga Puskesmas
870 Kepegawaian
900 Keuangan
005 Undangan
440 Kesehatan
442.1 Pengadaan obat-obatan
080 Rapat / Seminar
Lainnya dapat melihat Peraturan Gubernur Jawa Barat No

89 Tahun 2015
e. Kode Surat-Surat
1. Surat Keputusan : SK
2. Surat Tugas : ST
3. Surat Peringatan : SP
4. Surat Rekomendasi : SR
5. Surat Kuasa : SKA
6. Surat Berita Acara : BA
7. Surat Pemberian Izin : PI
8. Surat Edaran : SE
9. Surat Perintah/Perjanjian Kerja : SPK
3.1.2 Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi;
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi;
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi;
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi;
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian
dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
3.1.3 Penggunaan Huruf

1. Naskah dinas menggunakan jenis huruf :
a) Kop Surat arial besar huruf 16, 18 dan 12;
b) Keputusan, judul dan nomor surat arial besar huruf 12;
c) Isi Surat arial besar huruf 12.
2. Jenis Kertas
Jenis Kertas yang digunakan dalam tata naskah adalah F4 (215x330mm)
70 gram.
3.1.4 Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskahdinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas
ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk
kepentingan penyimpanan dalam ordner/snelhechter tidak berakibat
hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
3.1.6 Ruang Tanda Tangan dan Penandatanganan Dokumen

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir;
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat;
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf;
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang
bersifat mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur
ditulis dengan huruf awal kapital;
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
Penandatanganan dokumen mengikuti ketentuan sebagai berikut :
1. Sebelum ditandatangan, setiap dokumen kebijakan dan pedoman di
bubuhi paraf oleh pejabat tata usaha di sebelah kanan nama pejabat
penandatangan;
2. Sebelum ditandatangan, setiap SOP dan Kerangka Acuan di bubuhi
paraf oleh Ketua Manajemen Mutu di sebelah kiri pejabat
penandatangan dan pejabat tata usaha di sebelah kanan nama pejabat
penandatangan;
3. Nama pejabat penandatangan di tulis dengan huruf kapital nama dan
jabatannya.
3.1.7 Susunan Surat Dinas

1. Kop Surat
Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat
instansi pemerintah. Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan
untuk kemudahan dalam surat menyurat;
Kop surat nama instansi menggunakan logo pemerintah daerah
yang diletakkan di kiri atas, dan logo UPTD Puskesmas yang
diletakkan di kanan atas. Nama instansi dicetak sebanyak-
banyaknya tiga baris; logo dicetak setingkat lebih tinggi (serasi) di
atas nama instansi;
Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop
surat berlogo instansi.
Contoh Kop UPTD Puskesmas Cipeuyeum adalah sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Bandung Desa Kertamukti Kec. Haurwangi Kab. Cianjur
Kode Pos : 43283 Telp : 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email : puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com
2. Tempat dan Tanggal Surat

Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor, tanggal ditulis dengan angka,bulan ditulis
lengkap, tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka.
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas, Hal surat diketik di sebelah kiri di bawah kop surat. Hal
perlu dicantumkan dengan alasan berikut :
menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
memudahkan identifikasi;
memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada
identitas nama individu dan nama instansi.
Surat Dinas yang ditujukkan kepada pejabat negara ditulis dengan
urutan sebagai berikut:
Nama jabatan;
jalan;
kota;
kode pos.
5. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi
paragraf adalah mempermudah pemahaman penerima, memisahkan,
atau menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 -2 spasi di
antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang
terdiri atas satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,
sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru
tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
pada tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang terkait.
3.1.8 Penggunaan Logo dan Cap Dinas dalam Naskah Dinas

Penggunaan Loggo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai
identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
Setiap instansi pemerintah harus memiliki dan menggunakan logo.
Logo wajib digunakan untuk:

1) kop naskah dinas;
2) cap dinas;
3) amplop dinas;
4) dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi;
5) stop map;
6) papan nama kantor;
7) kartu tanda pengenal pegawai;
8) tanda pengenal pin pegawai;
9) label barang milik negara; dan
10) situs resmi.
Logo dapat digunakan:

1) pada gedung kantor;
2) pada kartu nama pejabat/pegawai;
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf di
atas, harus mendapatkan izin dari pimpinan satuan organisasi yang
memiliki tanggung jawab di bidang ketatalaksanaan.
Penggunaan Cap Dinas
Pejabat yang berwenang menggunakan cap instansi adalah pejabat yang
mendapat pelimpahan/penyerahan wewenang dari pejabat negara
untuk menetapkan/menandatangani naskah dinas. Cap instansi juga
digunakan dalam jajaran kesekretariatan instansi.
Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai berikut :
Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari R1 = 18,5
mm, R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm. Tebal garis lingkaran R1 = +
0,8 mm dan R2 = R3 = + 0,2 mm;
Lingkaran pertama adalah lingkaran paling luar. Pada lingkaran kedua,
di bagian atas tercantum tulisan nama pemerintah daerah. Pada
lingkaran ketiga, terdapat logo dengan ukuran 24,5 X 24,5 mm. Di
antara kedua tulisan tersebut, diberi tanda berupa bintang segi lima
dengan ukuran sesuai dengan huruf;
Tinta cap instansi berwarna ungu;
Contoh bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan menggunakan logo
dapat dilihat pada Gambar :
BAB IV
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
Tujuan pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Dokumen internal yang diatur secara khusus dalam penerbitan, penomoran,
pengesahan, distribusi, sosialisasi, revisi, pemusnahan, dan penyimpanannya
adalah dokumen kebijakan, pedoman, panduan, SOP dan formulir. Pengelolaan
dokumen tersebut diatur sebagai berikut:
3.1 Tata Cara Penerbitan Dokumen

Langkah yang perlu dilakukan untuk menerbitkan dokumen, meliputi hal-hal
berikut:
1. Identifikasi kebutuhan pengusulan dokumen dilakukan setelah melalui proses

telaah dalam rapat atau pertemuan sejenis yang dilakukan oleh unit kerja
atau unit fungsional. Kesepakatan substansi dan rumusan usulan dari unit
kerja/unit fungsional atau antar lintas unit dan antar lintas pihak, diajukan
dalam bentuk tertulis diajukan kepada Kepala. Di tingkat unit kerja para
Koordinator atau Penanggungjawab, bertanggung jawab atas kesesuaian,
kebenaran isi dokumen, penetapan pengajuan perubahan dokumen dan
materi usulan pembuatan dan/atau pengubahan dokumen. Di tingkat unit
fungsional, para Ketua atau Penanggung Jawab Program bertangggung
jawab atas hal yang sama.
a. Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk pengelolaan dokumen ditugaskan
memastikan kesesuaian rumusan dengan regulasi dan kebijakan yang
ada, relevansinya, substansi dan rumusan yang dipakai, tata naskah dan
tumpang tindih antar dokumen serta hal terkait lainnya. Setiap usulan
diberi catatan atau rekomendasi terkait pengajuan ini, dibuat oleh wakil
manajemen untuk dipertimbangkan lebih lanjut oleh Kepala;
b. Bila Kepala menyetujui usulan/rumusan kebijakan, maka akan terbit surat
keputusan yang terkait dengan pokok bahasan tertentu. Dalam rangka
memastikan kebijakan ini dijalankan, maka perlu dibuat kebijakan
turunannya dalam bentuk pedoman, panduan dan prosedur. Penyusunan
pedoman, panduan dan prosedur dilakukan dalam unit kerja atau unit
fungsional melalui rapat atau pertemuan sejenis, dengan mekanisme
pangajuan dan penetapan serupa dengan kebijakan. Bila berupa
prosedur, maka pembubuhan tanda tangan Kepala dianggap sebagai
pengesahan prosedur baru;
c. Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presidan, Keputusan Menteri,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum lain
yang mengikat Rumah Sakit merupakan dasar untuk telaah terhadap
kebijakan internal Puskesmas sebelumnya (bila pernah ada) dan atau
dasar untuk kebijakan baru yang perlu terbit atau dijalankan dalam
organisasi rumah sakit. Kepala dapat mengeluarkan kebijakan yang sesuai
untuk pelaksanaan produk hukum yang diterbitkan pemerintah tersebut di
lingkungan rumah sakit, dengan melakukan adaptasi sesuai ukuran,
kemampuan dan kondisi Puskesmas.
Contoh Form Usulan Dokumen Baru dan Usulan Revisi Dokumen :
No : . Tanggal : Revisi
FORMULIR USULAN/REVISI* DOKUMEN
Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program/
UPTD Puskesmas Formulir/
Dokumen
Cipeuyeum
UTW/UTI/Lain-lain *)
Nama/Judul Dokumen
Pertimbangan/alasan usulan/revisi* dokumen baru
Cianjur,
Diajukan oleh,
..nama terang
..(unit kerja/fungsionalnya)
Cianjur, ..
Diserahkan oleh,
Catatan Wakil Manajemen:
Kesesuaian regulasi
Kesesuaian relevansi
Kesesuaian substansi dengan rumusan ..(nama

terang)
(unit
Kesesuaian tata naskah
kerja/fungsionalnya)
Cianjur, ..
Lain-lain
Diserahkan kepada Kepala,
Rekomendasi :

..(nama

terang)

.
(Wakil
manajemen)
3.2 Tata Cara Pengesahan Dokumen

Setiap pembuatan dokumen internal, harus mendapat bukti peninjauan dan
persetujuan oleh personel yang berwenang sebagai berikut :
1. Rumusan ditinjau ulang dan ditandatangani oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha terkait dan disetujui oleh Kepala;
2. Kebijakan, Pedoman dan Panduan disahkan dengan Surat Keputusan dan
ditandatangani oleh Kepala;
3. Standar Prosedur Operasional disahkan oleh Kepala.
Setiap pengesahan hasil penggandaan/salinan dokumen digunakan stempel
basah dengan stempel DOKUMEN SALINAN DIKENDALIKAN seperti
contoh berikut :
Format Stempel Dokumen Terkendali (Warna BIRU, Ukuran Huruf 26 pt &
12 pt)
TERKENDALI
Salinan No .......
Format Stempel Dokumen Terkendali (Warna Biru, Ukuran Huruf 26 pt &

12 pt)
TIDAK TERKENDALI
Salinan No .
Format Stempel Dokumen Kedaluwarsa (Warna Merah, Ukuran Huruf 26

pt & 12pt)
KEDALUWARSA
Tanggal :
3.3 Tata Cara Distribusi dan Sosialisasi Dokumen

Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman
tata naskah, distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
Distribusi dokumen terkendali dilakukan setelah mendapatkan pengesahan dari
Pengendali Dokumen dan dapat dikirimkan secara langsung oleh pemilik
dokumen atau bersamaan dengan pelaksanaan sosialisasi dokumen dimaksud.
Sosialisasi dokumen dapat dilaksanakan dalam bentuk pertemuan secara
langsung maupun dikirimkan kepada pengguna dokumen sesuai dengan isi dan
tujuan dari diterbitkannya dokumen tersebut. Sosialisasi yang dilakukan secara
langsung dengan pertemuan dapat dilakukan apabila dokumen yang diterbitkan
memerlukan penjelasan lisan sebelum digunakan. Sosialisasi dilakukan oleh
pemilik dokumen dengan melibatkan pengguna dokumen terkait. Sosialisasi
sebaiknya dilaksanakan sebelum dokumen tersebut diberlakukan sehingga
apabila ada masukan atau koreksi dari pengguna dokumen terkait dapat
dilakukan perbaikan.
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
3. 4 Tata Cara Revisi Dokumen

Sesuai dengan level/jenis dokumen, pengguna dokumen dapat melakukan
permohonan revisi dokumen kepada pemilik dokumen dengan menggunakan
Formulir usulan/revisi dokumen. Selanjutnya, pemilik dokumen melakukan
telaah atas usulan revisi dokumen, dan jika diperlukan melakukan klarifikasi dan
diskusi dengan pengguna dokumen yang menyampaikan usulan revisi atau
pengguna dokumen lainnya. Apabila usulan revisi tersebut disetujui, dokumen
diterbitkan dan dimintakan pengesahan sesuai dengan ketentuan yang ada dan
selanjutnya didistribusikan sesuai dengan kebutuhan penggunaan dokumen
dimaksud.
Setiap distribusi/pengiriman dokumen baru/revisi kepada masing-masing bagian

yang menggunakan dokumen tersebut, maka dokumentasi dilakukan dengan
mengisi Bukti Penerimaan dokumen. Formulir Bukti Penerimaan Dokumen yang
telah diisi akan dijadikan satu dengan dokumen asli dan disimpan oleh pemilik
dokumen.
Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen engganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
Contoh Form Usulan Dokumen Baru dan Usulan Revisi Dokumen :
No : . Tanggal : Revisi
FORMULIR USULAN/REVISI* DOKUMEN
Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program/
UPTD Puskesmas
Cipeuyeum Formulir//Lain-lain *)
Dokumen
Nama/Judul Dokumen
Pertimbangan/alasan usulan/revisi* dokumen baru
Cianjur,
Diajukan oleh,
..nama terang
..(unit kerja/fungsionalnya)
Cianjur, ..
Diserahkan oleh,
Catatan Wakil Manajemen:
Kesesuaian regulasi
Kesesuaian relevansi
Kesesuaian substansi dengan rumusan ..(nama

terang)
(unit
Kesesuaian tata naskah
kerja/fungsionalnya)
Cianjur, ..
Lain-lain
Diserahkan kepada Kepala,
Rekomendasi :
..(nama
terang)
.
(Wakil
manajemen)
Form penerimaan dokumen:
Copy Penerima Tanggal Tandatangan

ke
1 UKM
2 UKP
3.5 Tata Cara Pemusnahan Dokumen

Dokumen yang sudah tidak aktif harus diberi tanda dengan membubuhkan
stempel kedaluarsa dan diganti dengan dokumen yang masih aktif. Penarikan
dokumen salinan yang ada di bidang/unit pengguna dokumen dilakukan oleh
pemilik dokumen bersamaan dengan penyerahan dokumen pengganti (jika
direvisi) dengan menggunakan Formulir Penarikan Dokumen.
Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke Pengendali Dokumen untuk
didaftarkan sebagai dokumen tidak berlaku dan Pengendali Dokumen akan
memberikan stempel basah KEDALUARSA Selanjutnya dokumen tersebut
disimpan oleh Pengendali Dokumen dan disimpan dalam odner khusus sebagai
dokumen obsolate sebagai bukti sejarah dokumen tersebut selama 2 tahun.
Sedangkan salinan dokumen terkendali yang sudah ditarik dari pengguna
dokumen diserahkan kepada Pengendali Dokumen untuk dimusnahkan dengan
cara dihancurkan/dirajang menggunakan mesin penghancur kertas sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan. Proses penghancuran dokumen dilakukan
dengan membuat berita acara pemusnahan dokumen dan kalau diperlukan
dilampiri dengan bukti penghancuran berupa foto proses penghacuran
dokumen. Bukti penghancuran dokumen disimpan oleh Pengendali Dokumen
sebagai bukti sah dalam penghancuran dokumen.
Contoh Berita Acara Pemusnahan Dokumen:

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pada hari ini, ..............................tanggal...............................................bertempat

di..............................................................................................................................
....................telah dimusnahkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
Nomor Tanggal
No Nama/judul dokumen Jumlah
dokumen berlaku
Berita acara pemusnahan dokumen ini selanjutnya sebagai bukti sah jika
diperlukan dikemudian hari. Demikian berita acara ini dibuat. Atas perhatian dan
kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Cianjur, .....................................
Mengetahui, Dibuat oleh,
....................................................
.............................................
....................................................
..............................................
Catatan : untuk pemusnahan formulir rekam medis mengacu peraturan yang
berlaku
3.6 Tata Cara Penyimpanan Dokumen
Penyimpanan Dokumen Asli:
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) di simpan di sekretariat Tim Akreditasi / Sub bagian Tata
Usaha atau Tim Admen. Penyimpanan Dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan;
2) Dokumen asli yang di simpan di sekretariat akreditasi / Sub bagian Tata
Usaha atau Tim Admen antara lain : Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur;
3) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas,dimana dokumen tersebut dipergunakan;
4) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana;
5) Pedoman dan Panduan asli disimpan di Sub Bagian Tata Usaha dan
salinannya didistribusikan ke masing-masing Unit/Tim yang terkait;
6) Standar Prosedur Operasional asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan
salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke Unit/Tim yang
terkait;
7) Standar pelayanan dan standar asuhan yang asli disimpan oleh Pemilik
Dokumen dan salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke
Unit/Tim yang terkait;
8) Formulir asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan penggandaannya
dilakukan oleh pemilik dokumen atau pengguna dokumen untuk digunakan
sesuai dengan kebutuhan;
9) Dokumen lainnya yang asli, disimpan oleh Pemilik Dokumen.
BAB V
PENUTUP
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum ini

diharapkan dapat membantu semua pihak dalam menyusun dokumen-dokumen
yang ada di lingkungan UPTD Puskesmas Cipeuyeum serta menjadi petunjuk
pelaksanaan Tata Naskah Dinas sesuai dengan keperluan.
Ditetapkan di : Cipeuyeum
Pada tanggal : 28 Februari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPEUYEUM,
YANA BUDIANA
LAMPIRAN LAMPIRAN
Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum

Contoh Lampiran 1 : Pedoman

DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG.
PEDOMAN
PEDOMAN

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
.....
2. Maksud dan Tujuan
.....
3. Sasaran
.....
4. Dasar Hukum
.....
5. Asas
.....
6. Ruang Lingkup
.....
BAB II
A. ....
B. dan seterusnya
BAB III
A................
B. dan seterusnya
BAB IV
A................
B. dan seterusnya
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP

Contoh Lampiran 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas
YANA BUDIANA
Cipeuyeum NIP :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
/Langkah-langkah
6. Diagram Alir
(Jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
Yang Diberlakukan
No Halaman Perubahan
Diubah tanggal

Contoh Lampiran 3 : Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
SURAT EDARAN
NOMOR . TAHUN ....
TENTANG
............................................
A. Latar Belakang
.....
B. Maksud dan Tujuan
.....
C. Ruang Lingkup
......
D. Dasar
.........
E.
.........
dan seterusnya.
Ditetapkan di...............................
pada tanggal ..............................
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP (Tanpa Gelar)

Contoh Lampiran 4 : Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPEUYEUM
NOMOR ...............
TENTANG
...........................................................(di isi judul SK)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPEUYEUM,
Menimbang : a. bahwa ....................................................................................................... ;

b.bahwa .................................................................................................. ;
Mengingat : 1. ............................................................................................................. ;
2. ........................................................................................................... ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN ................................................TENTANG .......................
.................................................................................................................
Kesatu :
.........................................................................................................................................
Kedua :
.........................................................................................................................................
Ketiga :
.........................................................................................................................................
dst
Ditetapkan di...............................
pada tanggal .............................
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP (tanpa gelar)

Contoh Lampiran 5 : Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR ..... / ...... / .....
....................................................
Menimbang : a. bahwa .................................................................................................... ;

b. bahwa ................................................................................................. ;
Dasar : 1. ............................................................................................................ ;
2. ............................................................................................................ ;
MEMBERI TUGAS
Kepada : 1. ........................................................................................................... ;
2. ........................................................................................................... ;
3. ........................................................................................................... ;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. ........................................................................................................... ;
2. ........................................................................................................... ;
3. ........................................................................................................... ;
4. dan seterusnya.
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ......
2. ......

Lampiran 6 : Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
Cipeuyeum, .................
Nomor : Kepada :
Sifat : Yth. .............................
Lampiran : di
Hal : ......................................
..........................................................................................................
......................................................................................................................
................................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................................
................................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................................
................................................................................................................
Jabatan,
Cap dan Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ......
2. ......

Lampiran 7 : Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
Nomor : ......... Cianjur, ........................

Sifat : .........
Lampiran : .........
Hal : .........
Yth.....................................
...........................................
...........................................
............................. ( Alinea Pembuka Dan Isi ) ...................................

...........................................................................................................................
............................. ( Alinea Pembuka Dan Isi ) ...................................

...........................................................................................................................
Pada hari, tanggal :

Waktu :
Tempat :
Acara :
............................. ( Alinea Penutup ) .................................................

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ......
2. ......

Lampiran 8 : Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR .... / .... / .... / .... / ....
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Alamat : ...................................................
memberi kuasa kepada
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Alamat : ...................................................
untuk .................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...............................
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

Lampiran 9 : Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR .... / .... / .... / .... / ....
Pada Hari ini, ........ tanggal ........, bulan ........., tahun ........., kami masing masing:
1. ................(nama pejabat) .......(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. ................... (pihak lain) ......................................................, selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA, telah melaksanakan
1. ............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
...........................................................................
Dibuat di .............................
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan

Mengetahui/Mengesahkan :
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
Nama Lengkap

Lampiran 10 : Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR .... / .... / .... / .... / ....
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
dengan ini menerangkan bahwa
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
Jabatan : ...........................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................................................
Jakarta, ..........................................
Pejabat Pembuat Keterangan,
Nama Lengkap

Lampiran 11 : Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
(Tgl, Bln, Thn) ..............
Yth .........................
...............................
...............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR .... / ..... / ..... / ..... / .....
No. Naskah Dinas Yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ..............................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi

NIP .................. NIP .......................
No Telepon ...............................

Lampiran 12 :Format Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR .... / ..... / ..... / ..... / .....
TENTANG
.................................
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................
Dikeluarkan di ....................
pada tanggal ........................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap

Lampiran 13 :Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
............................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

...........................................................................................................................................
...........................................................................................
C. Hasil yang dicapai

...........................................................................................................................................
...........................................................................................
D. Simpulan dan Saran

...........................................................................................................................................
...........................................................................................
E. Penutup
...........................................................................................................................................
...........................................................................................
Dikeluarkan di ....................
pada tanggal ........................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap

Lampiran 14 :Telaahan Staf
TELAAHAN STAFF
TENTANG
..................................................
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang mempengaruhi

Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan salu cara bertindak
atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staf
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP.

Bahasa

23 - Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

23 - Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum Baru

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ..................................................................................................................................... i

Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |i

TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS CIPEUYEUM

1.1 LATAR BELAKANG

Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |1

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.4 DASAR HUKUM

Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |2

1.6 RUANG LINGKUP

Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |3

Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |4

1.7 Jenis Dokumen

Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |5

2.1 Naskah Dinas Arahan

Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |7

Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |8

2.2 Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di Undang-

Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :

Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap;

Tata Naskah UPTD Puskesmas Cipeuyeum |9

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

Prosedur yang dimaksud dalam istilah Standar Operasional

Prinsipnya adalah Format SOP yang digunakan dalam satu institusi

2.2.1 Tujuan penyusunan SOP

2.2.2 Manfaat SOP

Diagram alir mikro, menunukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

2.3 Surat Edaran

2.4 Naskah Dinas Penetapan (keputusan/kebijakan)

2.6 Naskah Dinas Korespondensi

2.6.1 Surat Biasa

2.6.2 Surat Undangan

2.7 Naskah Dinas Khusus

2.7.1 Surat Kuasa

2.7.2 Berita Acara

2.7.3 Surat Keterangan

2.7.4 Surat Pengantar

2.7.7 Telaah Staf

2.7.8 Naskah Dinas Elektronik

2.7.9 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

2.7.10 Nota Dinas

2.7.12 Daftar Hadir

3.1 Persyaratan Penyusunan

3.1.1 Penomoran Naskah Dinas

442.1 Pengadaan obat-obatan

Lainnya dapat melihat Peraturan Gubernur Jawa Barat No

3.1.2 Ketentuan Jarak Spasi

3.1.3 Penggunaan Huruf

3.1.4 Penentuan Batas/Ruang Tepi

3.1.6 Ruang Tanda Tangan dan Penandatanganan Dokumen

3.1.7 Susunan Surat Dinas

Contoh Kop UPTD Puskesmas Cipeuyeum adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

2. Tempat dan Tanggal Surat