Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pada kasus di dapatkan data :
Identitas
Nama : Tn.J
Jenis kelamin : laki laki
Alamat : Surabaya
Status : Menikah
Diagnosa medic : Ca Paru Dextra.
Riwayat kesehatan : Mempunyai riwayat merokok 10 tahun yang
lalu dimana frekuensinya 15 batang perhari, Sudah
dirawat selama 17 hari.
Keluhan : Sesak nafas, tidak nyaman dan sesak nafas b
Pemeriksaan Fisik : Tanda-tanda vital
Kesadaran : kompos mentis
Suhu : 370C
Nadi : 88x/mnt
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengidap CA Paru sebelumnya

Riwayat Penyakit Masa Lalu : Pasien belum pernah sakit sebelumnya

a. B1 ( Breathing ) :
RR 26x/mnt
tidak ada retraksi dada
menggunakan alat bantu nafas nassal canul 1 lpm
Batuk: (-) Sputum: (-)
Maslah keperawatan:Kerusakan pertukaran gas b.d hipoventilasi

b. B2 ( Blood )
Irama jantung teratur, nadi 88x/mnt
c. B3 ( Brain )
d. B4 ( Bladder ) :
 Buang air kecil lancer
Jumlah urine kurang lebih 1500cc per hari
BAB lancar 1x/hr, konsistensi lembek biasa
e. B5 ( Bowel ) :
Tidak kembung
Bising usus normal
Nafsu makan normal
Makan 3kali sehari, diet bubur
f. B6 ( Bone )
Kekuatan otot normal
Kaki dan tangan tidak ada kelumpuhan

Analisa data
Dari keluhan yang didapat maka diagnosa yang dapat timbul yaitu :
1. Kerusakan pertukaran gas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif

B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan Hipoventilasi.
Kriteria hasil :
Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenisi adekuat dengan GDA dalam
rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
Berpartisipasi dalam program pengobatan, dalam kemampuan atau situasi.

Intervensi Rasional
Kaji status pernafasan dengan Dispnea merupakan mekanisme
sering, catat peningkatan kompensasi adanya tahanan jalan
frekuensi atau upaya nafas.
pernafasan atau perubahan pola
nafas.

Catat ada atau tidak adanya Bunyi nafas dapat menurun,

 bunyi tambahan dan adanya tidak sama atau tak ada pada area
bunyi tambahan, misalnya yang sakit.Krekels adalah bukti
krekels, mengi. peningkatan cairan dalam area
jaringan sebagai akibat
peningkatan permeabilitas
membrane alveolar-kapiler.
Mengi adalah bukti adanya
tahanan atau penyempitan jalan
nafas sehubungan dengan mukus/
edema serta tumor.

Kaji adanmya sianosis Penurunan oksigenasi bermakna

terjadi sebelum sianosis. Sianosis
sentral dari organ hangat
contoh, lidah, bibir dan daun
telinga adalah paling indikatif.

Kolaborasi pemberian oksigen Memaksimalkan sediaan oksigen

lembab sesuai indikasi untuk pertukaran.

Awasi atau gambarkan seri Menunjukkan ventilasi atau

GDA. oksigenasi. Digunakan sebagai
dasar evaluasi keefktifan terapi
atau indikator kebutuhan
perubahan terapi.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kehilangan fungsi silia,
peningkatan jumlah/viskositas secret paru, meningkatnya tahanan jalan nafas.
Kriteria hasil :
Menyatakan/ menunjukkan hilangnya dispnea.
 Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih Mengeluarkan sekret
tanpa kesulitan.
Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki atau mempertahankan bersihan jalan
nafas.
Intervensi Rasional
Catat perubahan upaya dan pola Penggunaan otot interkostal/
bernafas. abdominal dan pelebaran nasal
menunjukkan peningkatan upaya
bernafas.

Observasi penurunan ekspensi Ekspansi dada terbatas atau tidak

dinding dada dan adanya. sama sehubungan dengan
akumulasi cairan, edema, dan
sekret dalam seksi lobus.

Catat karakteristik batuk Karakteristik batuk dapat

(misalnya, menetap, efektif, tak berubah tergantung pada
efektif), juga produksi dan penyebab atau etiologi gagal
karakteristik sputum. pernafasan. Sputum bila ada mungkin
banyak, kental, berdarah.

Pertahankan posisi tubuh atau Memudahkan memelihara jalan

kepala tepat dan gunakan alat nafas atas paten bila jalan nafas
jalan nafas sesuai kebutuhan. pasein
dipengaruhi.

Kolaborasi pemberian Obat diberikan untuk

bronkodilator, contoh aminofilin, menghilangkan spasme bronkus,
albuterol dll. Awasi untuk efek menurunkan viskositas sekret,
samping merugikan dari obat, memperbaiki ventilasi, dan
contoh takikardi, hipertensi, memudahkan pembuangan
tremor, insomnia. sekret. Memerlukan perubahan
dosis atau pilihan obat.