ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ISK

DI RUANG 13
RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Oleh :
NILA KUMALA
2016.04.107

PROGAM STUDI PROFESI / NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
2017
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Tn A
b. Umur : 53 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Indonesia (Jawa)
f. Alamat : Dsn Kendayaan 24/7 Gendong Legi
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Nomor Register : 11338550
i. Tanggal MRS : 14 April 2017 Jam 02.30 WIB
j. Tanggal Pengkajian : 17 April 2017 Jam 15.00 WIB
k. Diagnosa Medis : Urosepsis + Tumor Renal

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn B
b. Umur : 40 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SMP
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku Bangsa : Indonesia (Jawa)
i. Alamat : Dsn Kendayaan 24/7 Gendong Legi
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Terdapat bemjolan di perut sebelah kanan

b. Keluhan saat Pengkajian

Nyeri pada perut
3. Riwayat Penyakit Sekarang
tn. A mengalami benjolan sejak 1 tahun yang lalu benjolan hanya sebesar kelereng di
perut kanan, pasien hanya membiarkan benjolan itu. Dalam 1 bulan terakhir terasa nyeri
pinggang kanan mengeluh lemas badan sejak 2 minggu dan benjolan memperbesar sejak
 1 minggu. Di bawa ke klinik al baskah dengan urosepsis + susp. Tumor renal. Lalu
dirujuk ke RSSA tgl 14/4 di IGD. Lalu dipindah ke ruang 13.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya, pasien tidak
memiliki penyakit menular dan menahun.

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan di dalam keluarganya tidak mempunyai penyakit menular dan
menahun

6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Orientasi tentang nama, orang dan tempat baik
Pasien nampak cemas dan kawatir dengan penyakitnya
b. Aspek Sosial
Pasien nampak kooperatif dengan perawat dan mampu bersosialisai dengan keluarga
dan perawat
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Pasien beragama islam, pasien berdoa untuk kesembuhannya

7. Pola Kebiasaan Sehari hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang dan habis, makan
beranekaragam. Sayur, buah, lauk pauk.
2). Saat Sakit
Pasien mendapat program diit oleh team gizi. Minum susu 200cc x 6 . porsi
habis 1/2

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Frekuensi BAB 1-2x/hari dengan bau khas feses, konsistensi lunak berbentuk
b). Saat Sakit
pasien BAB ditempat tidur dengan menggunakan pempers, frekuensi 1-2 kali,
konsistensi lunak/ampas, bau khas feses.

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
frekuensi BAK 5-6x/hari, bau khas amoniak, warna kuning jernih, total
produksi BAK 1000-1500cc/hari. Pasien minum 5-8gelas/hari
 b). Saat Sakit
Pasien terpasang kateter dan memakai pempers, warna kuning jernih, total
produksi BAK 500-1000cc/hari

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Pasien mampu memberihkan diri tanpa secara mandiri tanpa bantuan orang lain,
mandi 1-2x/hari, keramas setiap hari
2). Saat Sakit
Pasien dibantu keluarga dan perawat untuk mengganti baju dan seka 1-2x/hari,
ganti pempers 1-2x/hari

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

Pasien mampu beraktivitas sehari-hari secara mandiri
2). Saat Sakit
Pasien mobilisasi di tempat tidur, mika-miki secara mandiri, makan, minum dan
BAB dibantu keluarga dan perawat

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Pasien bisa tidur nyenyak, frekuensi tidur 7-8 jam/hari
2). Saat Sakit
Tidur pasien terganggu, sering terbangun, kebutuhan tidur belum terpenuhi
hanya 2-4jam/hari

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
K/u lemah
Kesadaran compos metis, GCS E4-V5-M6
Terpasang infus Ns 20 tpm
Terpasang doble kateter
b. Tanda tanda Vital
Tensi : 110/70MmHg Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,5C
BB : 60Kg TB : 165Cm
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
Inspeksi : Simetris, bentuk wajah lonjong, warna rambut hitam, ada uban
Palpasi : Tidak terdapat benjolan abnormal, tidak terdapat nyeri tekan
2). Hidung
Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan sekitar, lesi (-)
3). Telinga
 Inspeksi : Bentuk telinga simetris, warna telinga sama dengan sekitar, tidak ada
serumen
4). Mata
Inspeksi : Simetris, tidak juling, warna konjunctiva merah muda, sklera putih,
tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, kelopak mata tidak lesi, pupil
isokor
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada palpebra
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah sedikit tampak kotor
6). Leher dan Tenggorokan
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tyroid
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada tanda-tanda distres pernafasan, warna kuliut
sama dengan sekitar, tidak terdapat benjolan abnormal, tidak ada jejas,
retraksi otot dada (-)
(2). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa
(3). Perkusi
Terdengar suara sonor pada lapang paru
(4). Auskultasi
Suara nafas vesikuler, ronchi -/- wheezing -/-
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terdengar pada ICS V
(2). Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra
(3). Perkusi
Batas jantung :
Kanan atas : ICS 2 linea parasternal dextra
Kanan bawah : ICS 4 linea parasternal dextra
Kiri atas : ICS 2 parasternal sinistra
Kiri bawah : ICS 4 midklavikula sinistra
(4). Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 tunggal (Lup-Dup). Tidak ada murmur,
tidak ada jejas

c). Payudara
(a). Inspeksi
Bentuk simetris, tidak terapat lesi, tidak ada abses
(b). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolam abnormal
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Warna kulit sama dengan sekitar, terdapat kateter drain produksi (-), terlihat
pembesaran perut
(b). Auskultasi
Bising usus 12x/menit
(c). Palpasi
Terdapat benjolan di perut sebelah kanan
(d). Perkusi

Paru paru
(Sonor) (Sonor)
2 1

3 4
Hati lambung
Pekak Tympani

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Warna kulit sama dengan sekitar, odema (-), akral hangat, crt < 2 detik
Kekuatan otot :

5 5

5 5

10). Genetalia dan Anus

Tidak terdapat hemoroid, terpasang double cateter, memakai pempers

11). Pemeriksaan Neurologi

Kesadaram compos metis, GCS 4-5-6

12) Pemeriksaan Penunjang 17 April 2017 jam 11:21 WIB

Hematologi
Hemoglobin 12,20
Eritrosit 4,11
Leukosit 16,48
Hematokrit 37,60
Trombosit 155
 9. Penatalaksanaan
Inf. Ns 20 tpm
Cipo 2X200
Metamizole 3X1
Omz 1X40
Oral
UDLA 3X250

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Pasien dan keluarga pasien berharap dan berdoa agar bisa sembuh dan bisa berkumpul
bersama lagi dengan keluarga di rumah

11. Genogram

Keterangan :

Laki: laki meninggal

perempuan meninggal
Pasien
Garis pernikahan
Garis keturunan
Tinggal serumah

Banyuwangi 16 April2017
Mahasiswa
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn R
No. Register : 11338851

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

DS:
1 Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut
DO:
K/u lemah
Skala nyeri 5
Kesadaran compos metis
Terpasang revage, produksi (-)
PU : 500cc/6jam
TTV : TD : 110/60MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5
RR : 20x/menit
Terdapat benjolah di perut kanan

2 DS:
DO: Intoleransi
K/u lemah aktivitas
Px bedrest
Inf. Ns 20 Tpm
TTV : TD : 110/60MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5
RR : 20x/menit

3 DS: Resiko infeksi

K/u lemah
Leukosit 16,48
Kateter +

TTV : TD : 110/60MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5
RR : 20x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn A
No. Register : 11338851

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
16 April 2017 Nyeri akut berhubungan dengan benjolan di perut

16 April 2017 Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan

kateter

16 April 2017 Intoleransi aktivitas berhungan dengan pasien bedrest

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn A
No. Register : 11338851
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
16/4/17 1 Setelah dilakukan tindakan Kontrol nyeri Management Nyeri
keperawatan selama 2x24 No 1 2 3 4 5 1. Tentukan lokasi karakteristik, kualitas dan
jam nyeri berkurang atau 1 Melaporkan nyeri keparahan nyeri
hilang 2 Menggambarkan 2. Cek adanya alergi obat
penyebab 3. Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas
3 Menggunakan lain yang dapat membantu menurunkan nyeri
analgesik yang 4. Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya
direkomendasikan terutama pada nyeri yang berat
4 Skala nyeri

2 Setelah dilakukan tindakan Termoregulasi 1. Monitor tanda2 infeksi

keperawatan selama 2x24 No 1 2 3 4 5 2. Monitor jumlah leukosit
jam suhu tubuh turun atau 1 Penurunan nafsu 3. Monitor TTV
infeksi tidak terjadi makan 4. Anjurkan intake nutrisi yang adekuat
2 Peningkatan 5. Berikan antibiotik
leukosit
3 Kulit bersih
3 Setelah dilakukan tindakan Management Jalan Nafas
keperawatan selama 2x24 No 1 2 3
klien berpartisipasi dalam 1 Saturasi o2 saat
aktifitas yang dapat aktifitas
ditoleran 2 Kecepatan berjalan
3 Jarak berjalan
4 Frekuensi nadi
5 Frekuensi nafas
1. Kaji status fisiologi pasien px yang
4 5 menyebabkan kelelahan
2. Anjurkan px mengungkapkan secara verbal
3. Tentukan jenis dan banyaknya aktifitas yang
dibutuhkan klien
4. Monitor asupan nutrisi
5. Bantu px dalam pemenuhan ADL
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn A
No. Register : 11338851
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
16 April 17 15.00 1.2.3 1. BHSP
H/ Pasien nampak kooperatif
16.00 1.2.3 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
H/ TD : TD : 110/60MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5
RR : 20x/menit
16.15 1.2.3 3. Melakukan injeksi
H/ -Omeprazol, Metamizol
16.30 1.3 4. Memposisikan pasien senyaman mungkin
H/ Pasien bersedia dengan apa yang perawat anjurkan
18.00 3 5. Menyuapi pasien
H/ porsi habis 1/2
18.30 1.2.3 6. Mengganti pakaian pasien
H/ Pasien kooperatif
19.00 1.2.3 7. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih

17 April 17 07.30 1.2.3 1. Mengganti pakaian dan laken pasien

H/ Pasien kooperatif
08.00 1.2.3 2. Mengobservasi TTV
H/ TD : 110/60MmHg
N : 80x/menit
08.30 1.2.3 S : 36,5
RR : 20x/menit
09.00 3 3. Melakukan injeksi
H/ Omeprazol, Metamizole
10.00 3 4. Membantu pasien ganti pempers
H/ Pasien kooperatif

18 April 17 07.30 1.2.3 1. Memposisikan psien senyaman mungkin

H/ Pasien kooperatif dan bersedia
08.00 1.2.3 2. Mengganti pakaian dan linen pasien
H/ Pasien bersedia
08.15 3. Mengobservasi TTV
1.2.3 H/ TD : 110/70MmHg
08.30 N : 84x/menit
S : 36,50
10.00 123 RR : 22x/menit
4. Melakukan injeksi
H/ Omeprazol, metamizol

11.00 3 5. Melakukan personal hygine pada pasien

H/ Pasien tampak lebih bersih
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn A
No. Register : 11338851

NO
16 April 2017 17 April 2017 18 April 2017
DX
1 S: S: S:
Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri
O: O: O:
K/u lemah K/u lemah K/u lemah
Skala nyeri 5 Skala nyeri 5 Skala nyeri 5
Kesadaran compos metis Kesadaran compos metis Kesadaran compos metis
Terpasang revage, produksi (-) Terpasang revage, produksi (-) Terpasang revage, produksi (-
PU : 500cc/6jam PU : 500cc/6jam )
TTV : TD : 110/60MmHg TTV : TD : 110/60MmHg PU : 500cc/6jam
N : 80x/menit N : 80x/menit TTV : TD : 110/60MmHg
S : 36,5 S : 36,5 N : 80x/menit
RR : 20x/menit RR : 20x/menit S : 36,5
Terdapat benjolah di perut kanan Terdapat benjolah di perut kanan RR : 20x/menit
A: MTS A: MTS Terdapat benjolah di perut
P: Lanjutkan intervensi 3.4 P: Lanjutkan intervensi 3.4 kanan
A: MTS
P: Lanjutkan intervensi 3.4
2 S: S:
O: O: S:
K/u lemah K/u lemah O:
Px bedrest Px bedrest K/u lemah
Inf. Ns 20 Tpm Inf. Ns 20 Tpm Px bedrest
TTV : TD : 110/60MmHg TTV : TD : 110/60MmHg Inf. Ns 20 Tpm
N : 80x/menit N : 80x/menit TTV : TD : 110/60MmHg
S : 36,5 S : 36,5 N : 80x/menit
RR : 20x/menit RR : 20x/menit S : 36,5
A: MTS A: MTS RR : 20x/menit
P: Lanjutkan intervensi 3.4 P: Lanjutkan intervensi 3.4 A: MTS
P: Lanjutkan intervensi 3.4

3 S: S: S:
O O O
K/u lemah K/u lemah K/u lemah
Leukosit 16,48 Kateter + Kateter +
Kateter +
TTV : TD : 110/60MmHg TTV : TD : 110/60MmHg
TTV : TD : 110/60MmHg N : 80x/menit N : 80x/menit
N : 80x/menit S : 36,5 S : 36,5
S : 36,5 RR : 20x/menit RR : 20x/menit
RR : 20x/menit A: MTS A: MTS
A: MTS P: Lanjutkan intervensi 3.4 P: Lanjutkan intervensi 3.4
P: Lanjutkan intervensi 3.4