Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan
Disusun Oleh :
NILA KUMALA
2016.04.107
FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Tn A
b. Umur : 53 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Indonesia (Jawa)
f. Alamat : Dsn Kendayaan 24/7 Gendong Legi
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Nomor Register : 11338550
i. Tanggal MRS : 14 April 2017 Jam 02.30 WIB
j. Tanggal Pengkajian : 17 April 2017 Jam 15.00 WIB
k. Diagnosa Medis : Urosepsis + Tumor Renal
Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn B
b. Umur : 40 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SMP
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku Bangsa : Indonesia (Jawa)
i. Alamat : Dsn Kendayaan 24/7 Gendong Legi
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Terdapat bemjolan di perut sebelah kanan
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Frekuensi BAB 1-2x/hari dengan bau khas feses, konsistensi lunak berbentuk
b). Saat Sakit
pasien BAB ditempat tidur dengan menggunakan pempers, frekuensi 1-2 kali,
konsistensi lunak/ampas, bau khas feses.
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
K/u lemah
Kesadaran compos metis, GCS E4-V5-M6
Terpasang infus Ns 20 tpm
Terpasang doble kateter
b. Tanda tanda Vital
Tensi : 110/70MmHg Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,5C
BB : 60Kg TB : 165Cm
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
Inspeksi : Simetris, bentuk wajah lonjong, warna rambut hitam, ada uban
Palpasi : Tidak terdapat benjolan abnormal, tidak terdapat nyeri tekan
2). Hidung
Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan sekitar, lesi (-)
3). Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, warna telinga sama dengan sekitar, tidak ada
serumen
4). Mata
Inspeksi : Simetris, tidak juling, warna konjunctiva merah muda, sklera putih,
tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, kelopak mata tidak lesi, pupil
isokor
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada palpebra
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah sedikit tampak kotor
6). Leher dan Tenggorokan
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tyroid
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada tanda-tanda distres pernafasan, warna kuliut
sama dengan sekitar, tidak terdapat benjolan abnormal, tidak ada jejas,
retraksi otot dada (-)
(2). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa
(3). Perkusi
Terdengar suara sonor pada lapang paru
(4). Auskultasi
Suara nafas vesikuler, ronchi -/- wheezing -/-
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terdengar pada ICS V
(2). Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra
(3). Perkusi
Batas jantung :
Kanan atas : ICS 2 linea parasternal dextra
Kanan bawah : ICS 4 linea parasternal dextra
Kiri atas : ICS 2 parasternal sinistra
Kiri bawah : ICS 4 midklavikula sinistra
(4). Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 tunggal (Lup-Dup). Tidak ada murmur,
tidak ada jejas
c). Payudara
(a). Inspeksi
Bentuk simetris, tidak terapat lesi, tidak ada abses
(b). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolam abnormal
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Warna kulit sama dengan sekitar, terdapat kateter drain produksi (-), terlihat
pembesaran perut
(b). Auskultasi
Bising usus 12x/menit
(c). Palpasi
Terdapat benjolan di perut sebelah kanan
(d). Perkusi
Paru paru
(Sonor) (Sonor)
2 1
3 4
Hati lambung
Pekak Tympani
5 5
5 5
11. Genogram
Keterangan :
Banyuwangi 16 April2017
Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn R
No. Register : 11338851
2 DS:
DO: Intoleransi
K/u lemah aktivitas
Px bedrest
Inf. Ns 20 Tpm
TTV : TD : 110/60MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5
RR : 20x/menit
TTV : TD : 110/60MmHg
N : 80x/menit
S : 36,5
RR : 20x/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn A
No. Register : 11338851
kateter
NO
16 April 2017 17 April 2017 18 April 2017
DX
1 S: S: S:
Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri
O: O: O:
K/u lemah K/u lemah K/u lemah
Skala nyeri 5 Skala nyeri 5 Skala nyeri 5
Kesadaran compos metis Kesadaran compos metis Kesadaran compos metis
Terpasang revage, produksi (-) Terpasang revage, produksi (-) Terpasang revage, produksi (-
PU : 500cc/6jam PU : 500cc/6jam )
TTV : TD : 110/60MmHg TTV : TD : 110/60MmHg PU : 500cc/6jam
N : 80x/menit N : 80x/menit TTV : TD : 110/60MmHg
S : 36,5 S : 36,5 N : 80x/menit
RR : 20x/menit RR : 20x/menit S : 36,5
Terdapat benjolah di perut kanan Terdapat benjolah di perut kanan RR : 20x/menit
A: MTS A: MTS Terdapat benjolah di perut
P: Lanjutkan intervensi 3.4 P: Lanjutkan intervensi 3.4 kanan
A: MTS
P: Lanjutkan intervensi 3.4
2 S: S:
O: O: S:
K/u lemah K/u lemah O:
Px bedrest Px bedrest K/u lemah
Inf. Ns 20 Tpm Inf. Ns 20 Tpm Px bedrest
TTV : TD : 110/60MmHg TTV : TD : 110/60MmHg Inf. Ns 20 Tpm
N : 80x/menit N : 80x/menit TTV : TD : 110/60MmHg
S : 36,5 S : 36,5 N : 80x/menit
RR : 20x/menit RR : 20x/menit S : 36,5
A: MTS A: MTS RR : 20x/menit
P: Lanjutkan intervensi 3.4 P: Lanjutkan intervensi 3.4 A: MTS
P: Lanjutkan intervensi 3.4
3 S: S: S:
O O O
K/u lemah K/u lemah K/u lemah
Leukosit 16,48 Kateter + Kateter +
Kateter +
TTV : TD : 110/60MmHg TTV : TD : 110/60MmHg
TTV : TD : 110/60MmHg N : 80x/menit N : 80x/menit
N : 80x/menit S : 36,5 S : 36,5
S : 36,5 RR : 20x/menit RR : 20x/menit
RR : 20x/menit A: MTS A: MTS
A: MTS P: Lanjutkan intervensi 3.4 P: Lanjutkan intervensi 3.4
P: Lanjutkan intervensi 3.4