Anda di halaman 1dari 4

Nama : Ria Arianti

NIM : C12113503

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) PENGUKURAN TANDA VITAL

Nama Klien : Tn. H


Umur : 51 tahun
Ruangan : Lontara III Depan Bawah
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Subjektif:
Keluarga mengatakan klien sulit disadarkan
Data Objektif:
Keadaan umum klien tampak lemah
Kesadaran menurun GCS 13
Terpasang infus Nacl 28 tts/menit
2. Diagnosa Keperawatan:
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
(domain 2: nutrisi, kelas 5: hidrasi)
3. Tujuan Khusus (TUK):
Sebagai data untuk menegakkan diagnosa selanjutnya
Sebagai data untuk mengetahui keadaan umum pasien
4. Intervensi Tindakan Keperawatan:
Bina hubungan saling percaya (BHSP) dengan tekhnik komunikasi terapeutik,
perkenalan dan menjelaskan prosedur serta tujuan tindakan pengukuran tanda-
tanda vital
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase Orientasi/perkenalan
a. Salam
Perawat: Assalamualaikum, Selamat pagi. Permisi, perkenalkan nama
saya Ria Arianti, bisa dipanggil Ria, saya mahasiswa keperawatan unhas
yang sedang praktik di rumah sakit ini, pagi ini saya yang akan
memberikan perawatan mulai dari jam 07.00 sampai 14.00.
b. Evaluasi/validasi
Perawat: Bagaimana keadaannya hari ini?
c. Kontrak: topik,waktu,tempat
Topic: pengukuran tanda-tanda vital
Perawat: Baiklah, pagi ini saya akan mengukur tanda-tanda vital yang
terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh dan nyeri,
kurang lebih sekitar 10 sampai 15 menit, bagaimana bisa kita lakukan
ditempat ini?
d. Tujuan:
Perawat: adapun tujuannya itu untuk mengetahui keadaan umum
bapak.
e. Menjelaskan langkah-langkah tindakan
Perawat: Baiklah pak saya akan menjelaskan dulu secara singkat langkah-
langkah pemeriksaan tanda-tanda vital. Dimulai dari tekanan darah. Jadi
nanti saya akan menggunakan tensi meter untuk mengukur tekanan darah
pada bagian lengan yang tidak terpasang infus. Selanjutnya pemeriksaan
nadi, saya akan menekan sedikit pada pergelangan tangan bagian dalam
untuk meraba dan menghitung nadinya bapak. Dilanjutkan dengan
pemeriksaan pernafasan, jadi saya akan menghitung berapa kali bapak
menarik nafas dalam satu menit. Suhu tubuh juga dilakukan dengan
meletakkan thermometer dibagian bawah ketiak bapak, tolong sampaikan
jika bapak merasa tidak nyaman saat pemeriksaan saya lakukan.
Bagaimana apakah sudah dimengerti? Atau ada yang perlu bapak tanyakan
tentang langkah yang akan dilakukan? Baiklah, kalau sudah tidak ada yang
ditanyakan saya akan segera mengambil alatnya.
2. Kerja
a. Mencuci tangan
b. Mempersiapkan alat:
1) Spignomanometer, stetoskop
2) Termometer
3) Jam detik
4) Kapas alkohol/alkohol swab
5) Sarung tangan
c. Prosedur pelaksanaan:
No Tindakan
1 Cuci tangan dan pakai sarung tangan
2 Temperatur :
Turunkan thermometer raksa dibawah suhu 34-35 C
Letakkan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien
fleksi di atas dada (permisi pak tolong di jepit
thermometer ini dibawah ketiaknya ya)
Setelah 3-10 menit thermometer diangkat dan baca hasilnya
(Saya ambil termometernya ya pak)
Catat hasil
Bersihkan thermometer dengan alcohol swab
3 Respiratory Rate:
Hitung frekuensi dan irama pernapasan
Catat hasil

4 Heart Rate:
Hitung denyut nadi radialis (pak, saya pegang pergelangan
tangannya ya untuk menghitung nadinya)
Catat hasil
5 Tekanan Darah:
Letakkan lengan yang hendak diukur dalam posisi terlentang
(Permisi, saya atur posisi tangannya ya)
Pasang manset pada lengan atas (pak, saya pasang
mansetnya. Mungkin sedikit ketat)
Tentukan denyut nadi brakhialis (Permisi pak, saya raba
dulu nadinya)
Pompa balon udara manset (Saya mulai memompa ya,
sedikit sakit)
Letakkan diagfragma stetoskop diatas arteri brakhialis dan
dengarkan
Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan
berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara
berlawanan arah jarum jam
Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi
terdengar nilai ini menunjukkan tekanan sistolik dan catat
mmHg denyut nadi yang terakhir terdengar, nilai ini
menunjukkan tekanan diatolik
Lepas manset dari lengan pasien (permisi bapak, mansetnya
saya lepaskan ya)
Catat hasil

6 Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok


7 Kembalikan alat ke tempat semula
8 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
9 Dokumentasi

3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif:
Perawat: Bagaimana perasaan bapak setelah diukur tanda-tanda
vitalnya?
b. Evaluasi Objektif:
Perawat: Tampaknya bapak sudah jauh lebih baik setelah mengetahui
tekanan darahnya
c. Rencana Tindak lanjut
Perawat: Baiklah bapak, saya sudah mengukur tanda-tanda vitalnya.
Jika ada yang dibutuhkan kembali silahkan keluarga melapor kepada
perawat. Ada yang ingin ditanyakan?
d. Kontrak yang akan datang: topik, waktu, tempat
Perawat: Baiklah, karena saya sudah selesai melakukan tindakan ini,
saya permisi dulu. Nanti saya akan kembali lagi sekitar satu jam kedepan
untuk memeriksa keadaan bapak. Terima kasih atas waktunya ya,.
Assalamualaikum.

Anda mungkin juga menyukai