Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN

Retinoblastoma (RB) adalah tumor endoocular pada anak yang mengenai


saraf embrionik retina. Merupakan tumor ganas primer intraokular akibat dari
transformasi keganasan sel primitif retina sebelum berdiferensiasi. [1]
Retinoblastoma dapat herediter (40%) maupun non-herediter (60%).
Dikatakan herediter apabila terdapat riwayat retinoblastoma dalam keluarga
(10%) maupun tidak terdapat riwayat keluarga, namun sebenarnya telah
membawa mutasi gen yang diturunkan pada saat konsepsi (30%).[2]
Retinoblastoma herediter dapat bermanifestasi unilateral dan bilateral.
Sebagian besar retinoblastoma yang unilateral bersifat non-herediter, sementara
retinoblastoma bilateral cenderung bersifat herediter. Bentuk herediter juga
cenderung muncul pada usia yang lebih dini. [2]
Tumor retina maligna ini merupakan tumor intraocular yang paling umum
pada masa kanak-kanak. Sering tampak sebagai massa putih yang tumbuh ke
dalam vitreous dan menyebabkan leukokoria bila menjadi besar/lanjut.[3]
Gejala retinoblastoma bervariasi sesuai stadium penyakit saat datang, dapat
berupa leukoria, strabismus, mata merah, nyeri mata yang disertai glaucoma dan
visus menurun. [1]
Retinoblastoma yang terbatas hanya pada mata (intraocular), pada 90%
kasus dapat disembuhkan. Tantangan terbesar dalam pengobatan retinoblastoma
adalah mempertahankan bola mata yang ada, menghindari kebutaan, dan seluruh
efek samping dari pengobatan yang dapat menurunkan kualitas hidup. [2]
Prognosisnya lebih buruk, terutama bila sudah disertai dengan gejala
simptomatik dari tumor intrakranial pada saat diagnosis. [2]

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1
A. Anatomi dan Fisiologi Retina
Retina adalah lapisan yang paling dalam dari tiga tunika bola mata, yang
mengelilingi badan vitreous dan berkesinambungan dengan saraf optik di bagian
posterior. [4]
Retina berkembang dari diverticulum otak depan (prosencephalon). Vesikel
optik berkembang yang kemudian berinvaginasi membentuk mangkuk berdinding
ganda, optic cup. Dinding luar menjadi epitel pigmen, dan dinding bagian dalam
kemudian berdiferensiasi menjadi sembilan lapisan retina (pars nervosa). Retina
tetap terkait dengan otak depan sepanjang hidup melalui struktur yang dikenal
sebagai saluran retinohypothalamic.[5]

Gambar 1. Diagram perkembangan optic cup

2
Retina dibagi menjadi pars optica, yang bersandar pada koroid, pars ciliaris,
yang bersandar pada badan ciliary, dan pars iridica, yang bersandar pada
permukaan posterior dari iris.[4]

Gambar 2. Gambaran skematik retina pars optica

Pars optica dibagi menjadi bagian luar, lapisan berpigmen (pars pigmentosa)
dan bagian dalam, lapisan transparan (pars nervosa). Pars nervosa dibagi menjadi
9 lapisan, yaitu: (1) Membran limitans interna, (2) Lapisan serabut saraf, (3)
Lapisan sel ganglion, (4) Lapisan plexiformis dalam, (5) Lapisan nuclear dalam,
(6) Lapisan pleksiformis luar, (7) Lapisan nuclear luar, (8) Membran limitans
interna, (9) Lapisan sel batang dan sel kerucut. [4]
Lapisan retina adalah sebagai berikut:
1. Membran limitans interna (serat sel glial memisahkan retina dari badan
vitreous).
2. Lapisan serabut saraf (lapisan akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik).
3. Lapisan sel ganglion (inti sel dari sel-sel ganglion multipolar dari neuron
ketiga).
4. Lapisan pleksiformis dalam (sinapsis antara akson dari neuron kedua dan
dendrit dari neuron ketiga).
5. Lapisan inti dalam (sel-sel saraf bipolar, sel horisontal, dan sel amacrine).
6. Lapisan pleksiformis luar (sinapsis antara akson dari neuron pertama dan
dendrit dari neuron kedua).

3
7. Lapisan inti luar (inti sel batang dan kerucut; neuron pertama).
8. Membran limitans eksterna (piringan seperti saringan berisi sel glial menuju
sel batang dan kerucut).
9. Lapisan sel batang dan kerucut (fotoreseptor yang sebenarnya).
10. Epitelium pigmen retina (lapisan kubik sel epitel berpigmen berat).
11. Membran Bruch (membran basal dari koroid memisahkan retina dari koroid).
[5]

Gambar 3. Gambaran skematik lapisan retina

4
Gambar 4. Gambaran histologi lapisan retina

Retina biasanya transparan tanpa warna intrinsik. Warna merah terang


seragam berasal dari pembuluh darah dari koroid. Pembuluh koroid sendiri
dikaburkan oleh epitel pigmen retina. Kehilangan transparansi retina adalah tanda
dari sebuah proses yang abnormal (misalnya edema retina, muncul warna keputih-
kuningan pada retina). Diskus optik, terlihat sebagai struktur oranye-kekuningan
terang (pada remaja berwarna merah muda pucat, dan pada anak-anak secara
signifikan lebih pucat) yang dikenal sebagai optic cup. Pantulan cahaya pada
membran yang membatasi bagian dalam biasanya akan menghasilkan beberapa
refleks cahaya pada fundus. Remaja juga akan menunjukkan refleks fovea dan
refleks dinding sekitar makula, yang disebabkan oleh transisi dari depresi makula
ke tingkat retina yang lebih tinggi.[5]

Gambar 5. Fundus Normal

5
B. Definisi
Retinoblastoma adalah blastoma maligna kongenital, dapat terjadi baik
herediter maupun sporadis, terdiri dari sel-sel tumor yang timbul dari retinoblasts,
muncul di satu atau kedua mata pada anak di bawah usia 5 tahun, dan biasanya
didiagnosis awalnya oleh refleks pupil putih terang atau kuning (leukokoria).[4]

C. Epidemiologi
Retinoblastoma merupakan tumor ganas primer intraokuler yang terbanyak
pada anak-anak. Lebih dari 90% kasus didiagnosis sebelum umur 5 tahun.[1]
Insiden retinoblastoma adalah konstan di seluruh dunia, satu kasus per
15.000-20.000 kelahiran hidup, sekitar 9000 kasus baru setiap tahun. Gangguan
ini tidak memiliki validasi geografis atau populasi. Beban penyakit terbesar
tercatat dalam populasi besar yang memiliki tingkat kelahiran yang tinggi, seperti
di Asia dan Afrika.[6] Insiden tertinggi di India, insiden dikalangan orang kulit
hitam di Nigeria dan Afsel dan lainnya juga relatif tinggi, sekitar 4%.[7]
Terdapat dua jenis pola terjadinya retinoblastoma: sporadis dan herediter.
30-40% pasien terkena secara herediter, kromosom mutasi terdapat di semua sel
somatik dan sel germinal, 1/3 dari pasien memiliki riwayat keluarga, pada pasien
sisanya mutasi pertama kali terjadi pada sel germinal, pola hereditas secara
autosomal dominan.[7]

D. Etiologi
Konsep yang paling banyak dipegang secara histogenesis menyatakan
bahwa retinoblastoma umumnya timbul dari sel prekursor multipoten (mutasi
pada lengan panjang kromosom 13 Band 13q14) yang bisa berkembang menjadi
hampir semua jenis sel retina dalam atau luar.[5]
Penelitian terhadap gen retinoblastoma (RB) adalah sepasang gen resesif di
lengan panjang kromosom nomor 13 (13q14) bersifat menghambat timbulnya
retinoblastoma. Mutasi pada salah satu alel tidak cukup menimbulkan tumor,
diperlukan dua alel barulah timbul tumor. Karena gen retinoblastoma memiliki

6
peluang mutasi kedua sangat tinggi, dapat mencapai 90%, maka manifestasi
hereditasnya sebagai herediter dominan.[7]
Retinoblastoma adalah kanker intraokular yang paling umum pada masa
kanak-kanak. Hal ini diprakarsai oleh mutasi gen RB, yang awalnya
dideskripsikan sebagai gen supresor tumor. Kehilangan satu alel gen RB
berpredisposisi suatu individu untuk terjadi kanker; hilangnya alel lainnya untuk
perkembangan sel retina menginisiasi terjadinya retinoblastoma.[6]

E. Patologi
Retinoblastoma berasal dari retina neural embrional, dapat terjadi disetiap
lokasi di lapisan nuklear retina, kebanyakan disetengah bagian posterior. Tumor
umunya soliter juga dapat multipel. Dapat tumbuh kearah dalam vitreous
(endofilik), juga dapat tumbuh kearah subretina (eksofilik).[7]
Sel tumor dapat dibagi menjadi 2 jenis. Pertama adalah jenis tak
berdiferensiasi, ukuran sel kecil, sitoplasma sedikit, mirip sel limfosit. Jenis sel
lain adalah sel yang relatif matur mirip sel retina embrionik. Diantara kumpulan
padat sel tumor seringkali tampak adanya nekrosis iskemik akibat kurang pasokan
darah. Sel tumor tampak mengelilingi pembuluh darah kecil sehingga berbentuk
seperti kumpulan bunga krisan semu, dan sebagian sel yang relatif matur
(biasanya 15-20 buah sel) tersusun radiaitif membentuk kelompok bunga krisan
tipikal, mirip bentuk embrio retina, tampak pada 70% pasien. Ini bermakna
diagnostik. [7]
Retinoblastoma pada stadium dini terutama menyebar intraokular, kemudian
baru menginvasi jaringan periokular. Karena intraokular tak terdapat jaringan
limfatik, hanya setelah invasi ke orbita barulah dapat ditemukan metastasis
kelenjar getah limfe preurikular, servikal. Metastasis hematogen terutama melalui
lapisan koroid ke peredaran darah, lalu ke tulang rangka, hati, paru, ginjal, dll.[7]
Diseminasi intraokular dapat terjadi melalui pertumbuhan tumor kedalam
lensa, atau serpihan jaringan di permukaan tumor terlepas, mengikuti aliran
akueus humor hingga menyebar ke lokasi lain retina dan iris, korpus siliaris dan
implantasi ke kornea. Jalur penyebaran lain yang khas dan penting untuk
retinoblastoma adalah menelusuri selubung nervus optikus menjalar ke

7
retinookular atau intrakranial, timbul metastasis ke sistem saraf pusat. Semakin
dalam invasi sel tumor, menelusuri nervus optikus, semakin mudah timbul
metastasis sistem saraf pusat. [7]

F. Manifestasi Klinis
Retinoblastoma bermanifestasi sebelum usia tiga tahun pada 90% penderita.
Orangtua melihat leukokoria (pupil putih kekuningan) pada 60% penderita,
strabismus 20%, dan mata merah 10%. [5]

Gambar 7. Leukokoria pada mata kanan

Manifestasi klinis paling sering ditemukan adalah gejala pupil putih


(pantulan mata kucing), yaitu setelah menginvasi lensa, melalui pupil tampak
tumor berwarna putih kuning. Juling merupakan gejala klinis lain yang sering
ditemukan, karena otot okular terkena, dapat timbul esotropia ataupun eksotropia.
Penurunan visus terutama karena tumor menginvasi retina, khususnya lebih
mudah terjadi bila menginvasi retina setengah belahan posterior.[7]

8
Gambar 8. Esotropia kiri disertai pelebaran diameter kornea, kornea berawan dan kehilangan
refleks merah pada mata kiri (atas). Eksotropia kiri disertai pelebaran diameter kornea dan
kehilangan refleks pada mata kiri (bawah).

Ketika tumor bertambah besar menyumbat angulus kamera anterior, dapat


timbul glaukoma, timbul oftalmalgia dan sefalgia. Bila tumor menginvasi ke luar
bola mata sampai ke orbita maka visus praktis lenyap total, bola mata bengkak,
merah, terfiksasi, kelenjar limfe preaurikular dan leher dapat membesar.[7]
Pada stadium lanjut dapat timbul metastasis intrakranial dan sistemik.
Beberapa tahun setelah diagnosis tumor mata bilateral dapat timbul
retinoblastoma intrakranial (biasanya di hipofisis), disebut juga sebagai
retinoblastoma trilateral, umumnya disertai invasi medulla spinal, dan kematian
terjadi tidak lama setelah diagnosis.[7]

G. Diagnosis
Retinoblastoma ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. [2]
1. Anamnesis
Terdapat bintik putih pada mata, yang tampak seperti mata kucing.
Benjolan pada mata, mata menonjol keluar, mata merah, dan gangguan
penglihatan. Riwayat retinoblastoma pada keluarga juga harus ditanyakan. [2]

9
2. Pemeriksaan Fisik
Leukokoria, proptosis, pertumbuhan massa tumor pada mata, strabismus,
ataupun dapat ditemukan uveitis, endoftalmitis, glaukoma, panoftalmitis,
selulitis orbita, dan hifema. Pada oftalmoskopi, lesi tumor tampak berwarna
putih/putih kekuningan. [2]

Gambar 9. Oftalmoskopi retinoblastoma menunjukkan tumor putih kekuningan

3. Pemeriksaan Penunjang
Tiga studi diagnostik yang paling umum digunakan saat ini pada anak-anak
yang dicurigai retinoblastoma adalah ultrasonografi, computed tomography
(CT), dan magnetic resonance imaging (MRI).[8]
USG Orbita
B-scan ultrasonografi umumnya menampakkan satu atau lebih massa
jaringan lunak intraokular. Pada sekitar 95% kasus, multifocal particulate
intralesional calcification (karakteristik dari retinoblastoma) dapat
ditunjukkan.[8]

10
Gambar 10. B-scan ultrasonografi dari retinoblastoma. Gambaran tumor diperoleh pada intesitas
yang khas (76dB) untuk diagnostik pada mata (kiri). Pada tumor yang sama intensitas dikurangi
(60dB) menunjukkan beberapa echo particulate intralesion (fokus kalsifikasi)

CT Scan
Pada CT Scan tampak lesi padat heterogen dengan fokus densitas tinggi
yang sesuai dengan kalsifikasi. [2]
CT menunjukkan tumor intraokular dan kalsifikasi intralesi lebih baik
daripada ultrasonografi. Namun, tidak semua tumor retinoblastoma menjadi
terkalsifikasi. CT juga berguna untuk mengevaluasi saraf optik orbital dan
untuk mengidentifikasi ekstensi tumor ekstraokular.[8]

Gambar 11. Computed tomography scan pada retinoblastoma bilateral (tanpa kontras). Tumor
intraocular tergambar jelas akibat adanya kalsifikasi intralesi.

11
MRI
Pada pencitraan T2, tumor biasanya gelap dibandingkan dengan
vitreous. Daerah terkalsifikasi sebagian mungkin muncul sebagai fokus
hipointense dalam tumor pada gradien echo T2.[9]

Gambar 12. Pencitraan T2 potongan aksial, menunjukkan intensitas sinyal rendah dan massa
kanan dengan beberapa sinyal kosong pada daerah kalsifikasi.

Pada pencitraan T1, RB sedikit hiperintense terhadap vitreous.


Vitreous mungkin normal terang pada T1 karena meningkatnya globulin
dan terjadi penurunan rasio albumin dan globulin. Tumor menunjukkan
peninggian moderate.[9]

12
Gambar 13. Pencitraan T1 potongan axial. Segmen anterior mata meninggi (panah).

Pemeriksaan Histopatologi (PA)


Retinoblastoma secara histopatologi ditandai oleh sel neuroepithelial
ganas (retinoblast) yang timbul dalam retina yang belum matang.
Retinoblast biasanya tampak memiliki inti basofilik besar dan sitoplasma
sedikit. Nekrosis seluler dan kalsifikasi intralesi. Dalam beberapa kasus,
diferensiasi jaringan terjadi, sering memproduksi Flexner-Wintersteiner
rosettes dan kadang-kadang mengakibatkan Homer-Wright rosettes. Dalam
sesekali kasus, diferensiasi fotoreseptor dari retinoblasts (Fleurettes) juga
dapat diamati.[8]

13
Gambar 14. Histopatologi retinoblastoma. Fotomikrograf pembesaran rendah (kiri) dan
fotomikrograf pembeasaran tinggi (kanan) menunjukkan nekrosis selular (pucat, daerah tanpa
pewarnaan) dan kalsifikasi intralesi (fokus ungu kemerahan yang intens).

Gambar 15. Differensiasi jaringan dan sel pada retinoblastoma. Flexner-Wintersteiner rosettes
(kiri). Homer-Wright rosettes (tengah). Fleurette (kanan)

14
Histopatologi, berperan dalam :
- Menentukan prognosis
- Menentukan resiko terjadinya kekambuhan :
1. Faktor resiko rendah
Sel tumor menginvasi retina, koroid minor (hanya 1 fokus
dan 3mm) dan nervus optikus prelaminer.
2. Faktor resiko menengah
Sel tumor telah menginvasi koroid mayor (invasi koroid
minor multiple atau invasi > 3 mm), intrasklera, segmen anterior
dan nervus optikus post laminar.
3. Faktor resiko tinggi
Sel tumor telah menginvasi transklera dan batas sayatan
nervus optikus positif. [2]

H. Diagnosis Banding
Beberapa gangguan lain harus disingkirkan oleh oftalmoskopi, termasuk:
Katarak (dengan leukokoria)
Strabismus primer (dengan strabismus)
Infeksi (dengan mata merah).[7]

I. Klasifikasi Stadium
Terdapat beberapa cara pembagian penyakit, terpraktis untuk kepentingan
terapi, retinoblastoma dibagi menjadi: intraokular dan ekstraokular.
a. Intraokular : retinoblastoma terlokalisir di dalam mata, dapat terbatas pada
retina saja atau melibatkan bola mata; namun demikian tidak berekstensi
keluar dari mata kearah jaringan lunak sekitar mata atau bagian lain dari
tubuh. Angka bebas penyakit (DFS) selama 5 tahun : >90%.
b. Ekstraokular : retinoblastoma telah melakukan ekstensi keluar dari mata.
Dapat terbatas pada jaringan lunak di sekitar mata, atau telah menyebar,
umumnya ke sistem saraf pusat, sumsum tulang, atau kelenjar getah bening.
Angka bebas penyakit selama 5 tahun : <10%.[2]

15
Klasifikasi menurut Reese-Ellsworth untuk Tumor Intraokular
Grup I : Penglihatan sangat memungkinkan untuk dipertahankan
1. Tumor soliter, ukuran lebih kecil dari 4 diameter disk (DD), pada atau
di belakang ekuator bola mata.
2. Tumor multipel, tidak ada yang lebih besar dari 4 DD, seluruhnya
pada atau di belakang ekuator.
Grup II: Penglihatan memungkinkan untuk dipertahankan
1. Tumor soliter, 4-10 DD pada atau di belakang ekuator.
2. Tumor multipel, 4-10 DD di belakang ekuator.
Grup III: penglihatan mungkin dapat dipertahankan
1. Setiap lesi yang terletak di depan ekuator.
2. Tumor soliter, >10 DD di belakang ekuator.
Grup IV: penglihatan sulit untuk dipertahankan
1. Tumor multipel, beberapa >10 DD.
2. Setiap lesi yang meluas ke anterior kepada ora serrata
Grup V: penglihatan tidak mungkin untuk dipertahankan
1. Tumor massif meliputi lebih dari setengah retina.
2. Terdapat penyebaran kearah vitreous. [2]

Klasifikasi retinoblastoma lainnya yang lebih baru adalah The International


Classification for Intraocular Retinoblastoma:
Grup A: Tumor intraretina kecil, terletak jauh dari fovea dan diskus.
Seluruh tumor berukuran < 3 mm, terbatas pada retina
Seluruh tumor berlokasi 3 mm dari fovea
1.5 mm dari diskus optikus.
Grup B: Seluruh tumor lainnya yang berukuran kecil dan terbatas pada retina
Seluruh tumor yang terbatas di retina dan tidak memenuhi kategori
grup A.
Tumor berkaitan dengan cairan subretina berukuran 3mm dari
tumor tanpa penyebaran sub retina.
Group C: Tumor lokal dengan penyebaran minimal pada sub retina atau vitreous.

16
Group D: Penyakit difus dengan penyebaran signifikan pada sub retina atau
vitreous.
Tumor dapat bersifat masif atau difus.
Terdapat cairan subretina, saat ini atau masa lampau, tanpa
penyebaran, yang maksimal dapat meliputi hingga seluruh retina.
Tumor pada vitreous bersifat difus atau masif yang dapat mencakup
manifestasi greasy atau massa tumor avaskular
Tumor diskrit
Terdapat cairan subretina, saat ini atau lampau, tanpa penyebaran,
yang meliputi maksimal hingga seperempat retina.
Terdapat penyebaran lokal pada vitreous yang terletak dekat pada
tumor diskrit.
Penyebaran lokal sub retina < 3 mm (2 DD) dari tumor.
Penyebaran difus subretina dapat mencakup bentuk plak subretina
atau nodul tumor.
Grup E: Terdapat satu atau lebih dari prognosis buruk dibawah ini:
Tumor mencapai lensa.
Tumor mencapai permukaan anterior vitreous mencakup
badan siliar atau segmen anterior mata
Diffuse infiltrating retinoblastoma
Glukoma neovaskular
Media opak dikarenakan perdarahan.
Tumor nekrosis dengan selulitis orbital aseptik.
Phthisis bulbi. [2]

Sistem klasifikasi stadium lain yang memperhitungkan penyebaran


ekstraokuler digunakan khususnya di negara dimana kanker lebih sering
ditemukan saat sudah terjadi penyebaran, yaitu dengan klasifikasi dari American
Joint Commission on Cancer (AJCC) edisi ke 7 tahun 2009. [2]
T : Ukuran tumor primer dengan ekstensinya

17
T1 : Tidak lebih dari 2/3 volume mata, tanpa penyebaran subretinal atau
vitreous
T2 :Tidak lebih dari 2/3 volume mata disertai penyebaran subretinal atau
vitreous dan ablasi retina
T3 : Penyakit intraokuler berat
T4 : Penyebaran ekstraokuler (invasi ke nervus optikus, kiasma optikus, orbita)
N : Keterlibatan kelenjar getah bening regional atau jauh.
M1 : Penyebaran sistemik. [2]

Gambar 16. Progresi retinoblastoma dari tumor kecil intraretinal hingga retinoblastoma orbital
massive

Klasifikasi berdasarkan International Staging System for Retinoblastoma


(ISSRB) :
Stadium 0 : Pasien diterapi secara konservatif (klasifikasi preoperatif);
Stadium I : Enukleasi mata, reseksi komplit secara histopatologik;
Stadium II : Enukleasi mata, terdapat residu tumor mikroskopik;
Stadium III : Ekstensi regional
(a) Melebihi orbita
(b) Terdapat pembesaran KGB preaurikular atau KGB servikal;

18
Stadium IV : Terdapat metastasis
(a) Metastasis hematogen : (1) lesi tunggal, (2) lesi multipel
(b) Perluasan ke SSP: (1) lesi prechiasma, (2) massa intracranial/SSP, (3)
tumor mencapai leptomeningeal. [2]

J. Penatalaksanaan
Terapi retinoblastoma ditentukan berdasarkan lingkup invasi tumor dan ada
tidaknya metastasis jauh. Metode terapi mencakup terapi sistemik dan terapi lokal.
Dewasa ini, kemoretapi induksi ditambah terapi lokal (fotokoagulasi, terapi termal
dan radioterapi plakat) menghasilkan kontrol lokal yang sangat baik, dan tidak
mempengaruhi survival jangka panjang.[7]
a. Retinoblastoma intraokular
Pada retinoblastoma grup A-C, unilateral atau bilateral, dimana
penglihatan masih mungkin untuk dipertahankan karena ukuran tumor
sangat kecil, maka dapat diberikan terapi kemoreduksi, yang dilanjutkan
dengan terapi fokal, dan/atau brakhiterapi / radiasi eksterna. [2]
Kemoreduksi merupakan pemberian kemoterapi sistemik dengan tujuan
untuk mereduksi volume tumor sehingga memungkinkan pemberian terapi
fokal, seperti krioterapi, fotokoagulasi dengan laser, termoterapi, atau
brakhiterapi dengan plak. Pada umumnya diberikan kombinasi karboplatin,
etoposide, dan vinkristin (CEV). Pemberian kemoreduksi sendiri dapat
mengurangi kebutuhan untuk dilakukan enukleasi atau radiasi eksterna
hingga 68% pada kelompok R-E grup I, II, dan III. [2]
Pada retinoblastoma grup D, modalitas pilihan terapi hampir sama
dengan grup A-C, yaitu dengan kemoreduksi terlebih dahulu, namun terapi
fokal dilakukan lebih agresif. Pada kasus unilateral, di mana pada umumnya
sudah massif dan penglihatan tidak mungkin dipertahankan, maka
pilihannya adalah enukleasi, yaitu mengangkat seluruh bola mata yang
terkena. [2]
Pada pasien dengan retinoblastoma intraokular lanjut/Grup E, unilateral
ataupun bilateral dengan neovaskularisasi iris, invasi ke segmen anterior,

19
infiltrasi iris, terdapat nekrosis dengan inflamasi orbital dan tidak memiliki
potensi penglihatan, pilihan terapi adalah enukleasi primer, dengan
kemudian dilakukan evaluasi faktor risiko histopatologi.[2]
Terapi ajuvan sistemik dengan vincristine, doxorubicin, dan
cyclophosphamide, atau vincristine, carboplatin, dan etoposide, sebanyak
siklus digunakan pada pasien dengan risiko tinggi berdasar gambaran
patologik pasca enukleasi untuk menghindari penyebaran tumor lebih lanjut.
Bila terdapat invasi margin, diberikan adjuvant radioterapi. [2]

b. Retinoblastoma Ekstraokular
Ekstraokular dapat meliputi jaringan lunak di sekitar mata atau perluasan
ke arah nervus optikus hingga melebihi margin yang direseksi. Perluasan
lebih jauh dapat ke arah otak dan meningen dengan penyebukan lebih lanjut
ke cairan spinal, ataupun metastasis jauh ke paru, tulang, dan sumsum
tulang. [2]
Belum terdapat standar terapi yang jelas untuk penyakit ekstraokular,
pada umumnya meliputi kemoterapi dan/atau radiasi. [2]
Pada pasien dengan stadium 2 (ISSRB), yaitu pasien dengan klinis
terbatas pada orbita namun didapatkan faktor risiko tinggi histopatologi
pasca operasi enukleasi, diberikan kemoterapi adjuvant 6 siklus dan radiasi
eksterna bila terdapat invasi margin. [2]
Pada pasien dengan stadium 3A (ISSRB) dengan klinis retinoblastoma
melewati orbita, diberikan kemoterapi dosis tinggi 3-6 siklus yang
kemudian dilanjutkan dengan enukleasi atau extended enukleasi, atau
diberikan radiasi eksterna yang dilanjutkan dengan kemoterapi 12 siklus.
Pada stadium 3B (ISSRB) di mana sudah terdapat keterlibatan KGB, maka
terapi di atas dapat ditambahkan dengan diseksi KGB. [2]
Pada pasien stadium 4A, di mana sudah terdapat metastasis hematogen,
pilihan pengobatan adalah kemoterapi dengan penyelamatan hematopoietik
stem cell. Bila sudah terdapat keterlibatan SSP (stadium 4B), maka

20
dipertimbangkan apakah terapi masih bersifat kuratif atau paliatif, dengan
mengikutsertakan pihak keluarga untuk mendiskusikan hal tersebut. [2]
Bila tumor sudah menginvasi orbita, bahkan sudah terdapat metastasis
sistem saraf pusat atau metastasis jauh lain, maka tujuan terapi adalah
survival. Kemoterapi konvensional ditambah radioterapi lokal atau operasi,
survival pasien sangat buruk. Dalam sepuluh tahun terakhir, terdapat banyak
laporan tentang penggunaan kemoterapi dosis tinggi didukung stem cell
hemopoietik untuk terapi retinoblastoma stadium lanjut. Laporan tersebut
menyangkut jumlah kasus sedikit, tapi sebagian besar hasilnya adalah sama
yaitu menghasilkan survival jangka panjang (3-10 tahun).[7]

Gambar 16. Panduan Nasional Penanganan Retinoblastoma

K. Prognosis
Prognosis retinoblastoma stadium dini terutama ditunjukkan untuk
preservasi visus, itu berkaitan erat dengan stadium intraokular dini atau lanjut.
Bila tumor sudah keluar dari bola mata, prognosis ditujukkan pada angka survival.
Faktor prognostik yang berhubungan terbalik dengan angka survival adalah
penyebaran orbita, sistem saraf pusat dan metastasis jauh. Angka kesembuhan
stadium I intraokular 95%, kesembuhan stadium II 87%, angka survival stadium

21
III-V 75%. Pasien dengan invasi orbita dan metastasis jauh, angka survival
menurun tajam. [7]
Pasien harus terus dievaluasi seumur hidup karena 20-90% pasien
retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama
osteosarkoma. Pasien survival kemungkinan 50% menurunkan anak dengan
retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%.[10]

22
BAB III
KESIMPULAN

Dari pembahasan yang telah diuraikan pada bab sebelumnya diperoleh


beberapa kesimpulan sebagai berikut :
1. Retinoblastoma (RB) adalah tumor endoocular pada anak yang mengenai
saraf embrionik retina.
2. Retinoblastoma merupakan tumor ganas primer intraokuler yang terbanyak
pada anak-anak.
3. Retinoblastoma adalah kanker intraokular yang diprakarsai oleh mutasi gen
RB pada kromosom 13 Band 13q14.
4. Retinoblastoma tumbuh kearah dalam vitreous (endofilik), juga dapat tumbuh
kearah subretina (eksofilik).
5. Manifestasi klinis paling sering ditemukan leukokoria, strabismus dan mata
merah.
6. Tiga studi diagnostik yang paling umum digunakan saat ini adalah USG
(multifocal particulate intralesional calcification), CT scan (lesi padat
heterogen dengan fokus kalsifikasi), dan MRI (T2, tumor hipointense
terhadap vitreous; T1, tumor sedikit hiperintense terhadap vitreous).
7. Beberapa diagnosis banding retinoblastoma adalah katarak, strabismus primer
dan infeksi.
8. Metode terapi retinoblastoma mencakup terapi sistemik dan terapi lokal.
9. Angka kesembuhan stadium I intraokular 95%, kesembuhan stadium II 87%,
angka survival stadium III-V 75%.

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Rosdiana, Nelly. 2011. Gambaran Klinis dan Laboratorium Retinoblastoma.


Sari Pediatri, 12(5): 319-21.
2. Komite Nasional Penanggulangan Kanker. 2015. Panduan Nasional
Penanggulangan Kanker Retinoblastoma. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia. Jakarta.
3. Olver, Jane & Cassidy, Lorraine. 2011. At a Glance Oftalmologi. Penerbit
Erlangga. Jakarta
4. Dorland Medical Dictionary
5. Dimaras, Helen, dkk. 2012. Retinoblastoma. The Lancet. 379: 143646
6. Desen, Wan., 2011. Buku Ajar Onkologi Klinik Edisi 2. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta.
7. Lang, G., 2006. Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas 2nd Edition.
Thieme. New York
8. Tasman, William & Jaeger, Edward., 2001. Atlas of Clinical Ophtalmology
Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins
9. Razek & Elkhamary. 2011. MRI of Retinoblastoma. The British Journal of
Radiology. 84:77584
10. Mansyur, A. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta

24