LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

STATUS ORANG SAKIT

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. E

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Alamat : Psr VII GgGotongRoyongDsn x tembung

Tanggal Masuk:12/4/2017

Pukul : 17:15 WIB

B. Identitas Suami

Nama : Tn. S

Umur : 54 Tahun

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

C. ANAMNESA
Ny.E,45tahun, P1A1,Islam, jawa, SMA,IRT, i/d Tn.S, 54tahun, Islam,Sunda,
SMA, Wiraswasta.

15
Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan

Telaah : Keluar darah dari kemaluan yang telah dialami os sejak 9 bulan
lalu bersifat hilang timbul terjadi pada saat haid dan diluar haid dan memberat 1
minggu darah bergumpal berwarna merah gelap, berbau amis, disertai nyeri perut
bagian bawah, volume 4-5x ganti duk / hari, dan haid menjadi tidak teratur sejak 9
bulan ini,os juga mengeluhkan benjolanawalnya kecil semakin lama semakin
membesar sejak 2 tahun yang lalu, Riwayat nyeri perut (+), riwayat campur suami
istri berdarah (-), riwayat keputihan (-). Riwayat dikusuk (+), riwayat minum
jamu-jamuan (+), riwayat penurunan berat badan (-), riwayat trauma (-), BAK
dan BAB (+) normal. RPT (-), RPO (-).

RIWAYAT HAID :

Menarche : 13 tahun

Lama haid :8-10 hari

Siklus Haid : tidak teratur, 9 bulan terakhir

Volume : 4-5x ganti duk (pembalut) /hari

Dysmenorrhea : positif

Metrorrhagia : positif

Menorrhagia : positif

Spotting : negatif

Darah beku :positif

Contact bleeding :negatif

Climacterium :negatif

Menopause : negatif

Kehamilan dan persalinan yang lalu :

P1A1

16
Keputihan

- Jumlah : negatif

- Warna : negatif

- Bau : negatif

- Konsistensi : negatif

- Gatal (pruritus vulvae) : negatif

Seksual / Perkawinan :

Umur Kawin : Istri : 21 tahun Suami : 29 tahun

Lama Kawin : 23 tahun

Kemandulan : negatif

Frigiditas / Vaginismus : negatif

Libido : sedang

Frekuensi koitus :1-2 kali / seminggu

Orgasmus : negatif

Dispareuni : negatif

Kelurga Berencana : 1. Pil. 2. IUD. 3.Suntikan. 4. Kondom.

5. Senggama terputus / berkala. 6.Foam /

jell, 7.Sterilisasi (tidakada)

Gizi dan Kebiasaan

Nafsu makan : normal

Perubahan berat badan : normal

Merokok / Suntil : Tidak

17
 Alkohol : Tidak

Kebiasaanmakanobat : Tidak ada

Obat-obat yang di masukankedalam vagina : Tidak ada

Penyakit-penyakit yang pernah diderita :

Tuberculosis : negatif Penyakit hati : negatif

Peny. Jantung / pemb. Darah : negatif Penyakit ginjal : negatif

Penyakit endokrin : negative Peny. Kelamin: negatif

Hipertensi : negatif Diabetes Melitus: negatif

Dan lain-lain : negatif

Pengobatan Penyinaran :

Lokalisasi : negatif

Lama penyinaran : negatif

PEMERIKSAAN FISIK

a. Status present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Dyspnoe : negatif

Keadaan Gizi : Baik Edema : negatif
Keadaan Penyakit : Cyanose : negatif
- bisa jalan sendiri Suhu : 36,7 0 C
- bisa duduk sendiri Tekanan darah:130/90 mmHg
- hanya berbaring saja Tinggi badan :160 cm
Berat Badan : 55 kg Anemia : negatif
Habitus : negatif Icterus : negatif

b. Status Generalisata

Kepala : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

18
 Thorax :
Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi Jantung Tambahan
(-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Kelenjar kelenjar supra / intra clavikula : tidak teraba
Mamae : DBN
Membesar : negatif
Hiperpigmentasi : negatif
Colostrum : negatif
Secret : negatif
Tumor-tumor : negatif
Tegang :negatif

Abdomen :
Membesar : Ya
Simetris / Asimetris : Asimetris
Soepel : positif
Defense Musculare : negatif
Hepar : Tidak Teraba
Lien : Tidak Teraba
Shifting Dullness : negatif
Meteorismus : negatif
Ascites :negatif
Peristaltik Usus : (+) normal 6-8 kali / menit
Tumor :
terabamassa(+)berbatastegaspadaperutbagianbawah
Besarnya : Sebesartelurbebek
Batas-batasnya : Pole atas 3jaridibawahpusat, pole
bawahsetentangsymphysis pubis
Konsistensi : kistik
Permukaan : rata

19
 Nyeritekan : negatif

c. Status Ginekologi
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo :

Portio :licin
- Erosi : negatif - Polip : negatif
- Ectropion : negatif - Bunga kol (exophytik) : negatif
- Laserasi : negatif - Leukoplakia : negatif
- Ovula naboti : negatif - Schiller test : negative
- Tampak gumpalan darah di fornix posterior, dibersihkan tidak
mengalir, kesan dari OUE.

Vaginal Toucher
Uterus

Posisi : Anteflexi

Besarnya : Sebesar kepal tangan dewasa

Mobilitas : Mobile

Konsistensi : Kenyal

Sakit waktu digerakkan : negatif

Nyeri tekan : (+)

Portio

Bentuk : Licin

Pembukaan : negatif

Contact bleeding : negatif

Parametrium Kanan/Kiri : Kanan: lemas , Kiri: tegang

Adnexa Kanan/Kiri : Kanan : Tidak teraba massa, Kiri : Teraba

massakistik

20
Cavum douglas : Tidak menonjol

Douglas crise : negatif

Vagina

- Dinding : Normal
- tanda-tanda peradangan : negatif
- sekret : negatif
- massa : negatif

Pemeriksaan sekret vagina

Langsung : tidak dilakukan pemeriksaan
Kultur : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan rectal toucher : Spingter ani ketat, mukosa rectum licin (tidak
teraba massa, ampulla recti kosong.

PAPS SMEAR
Diambil tanggal : negatif
Hasil : negatif
Anjuran : negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi

Thorax :Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen :Tidak dilakukan pemeriksaan

BNO-IVP :Tidak dilakukan pemeriksaan

USG-TAS:

21
- Kandung kemih terisi baik
- Uterus Sulit dinilai, tampak gambaran hiperecchoic berbentuk kumparan dengan
ukuran : 12,7cm x 10,56 cm
- Adnexa kanan dalam batas normal dan adnexa kiri
tampakgambaranhiperecoicukuran 5,6x5,8 pada adnexa kiri.
- Cairan bebas (-)
- Kesan : Mioma Uteri + Kista Endometriosis Sinistra

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 April 2017

Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 12,5 12 16 g/dl
Hitung eritrosit 5,0 3,9 - 5,6 106/l
Hitung leukosit 18,600 4,000- 11,000 /l
Hematokrit 38,9 36-47 %
Hitung trombosit 435.000 150,000-450,000 /l

Index eritrosit
MCV 78,0 80 96 fL
MCH 25,0 27 31 pg
MCHC 32,1 30 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 13 %
Basofil 0 01 %
N.Stab 0 2 6 %
N. Seg 93 5375 %
Limfosit 3 2045 %
Monosit 2 48 %

DIAGNOSA
Mioma Uteri + KistaEndometriosis Sinistra

22
TERAPI

- IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/menit

- Inj. Cefotaxim 2 gr / iv

RENCANA : Laparatomi tanggal 14 April 2017 jam 10.00 wib

FOLLOW UPTanggal 14 april 2017

S :-

O : sensorium : CM

TD : 140/80 mmHg

HR : 68x/i

RR : 20x/i

T : 36,8oC

Perdarahan : (-)

Flatus : (-)

BAB danBAK : (+) N

A : Mioma Uteri + Kista Endometriosis Sinistra

P : IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/menit

Inj. Cefotaxim 2 gr / iv

LAPORAN PEMBEDAHAN

Operator : dr. Muslich .P ,Sp.OG Dibuat oleh :dr. Chairul

Tanggal : 14April 2017 Jenis Anestesi :regionalanastesi

Jenis Operasi : Laparotomi + TAH + SOS Anestetist :dr.Chairul

Langkah-langkah operasilaparotomi + TAH + SOS

1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang baik

23
2. Dibawah spinal anastesi dilakukan tindakan antiseptic pada dinding
Abdomen denganlarutan betadin dan alkohol
3. Dilapisi dengan duk steril lewati lapangan operasi
4. Dilakukan insisi pada tepi atas dan tepi bawah bekas operasi lama kemudian
Jaringan dibuang
5. Dilakukan insisip fanenstielkutis, subkutis, peritoneum digunting kekiri dan
Kanan, otot dan pertonium dikuakkan secara tumpul
6. Tampak uterus dengan besar > besar biasa, sebesar kepalan tangan orang
dewasa.
7. Diputuskan untuk dilakukan hysterectomy dan control perdarahan dengan cauter
8. Tidak tampak ovarium sinistra dan evaluasi perdarahan kembali jika ada
Perdarahan aktif
9. Kemudian dilakukan hysterectomy dan salphingektomi ovarium sinistra
10. Ligamentum rotundum diklem, digunting dan diikat. Dilakukan
Pembebasan plica vesica uterine dengan elektrokauter
11. Ligamentum infundibulo pelvikum kiri dan kanan diklem, digunting, dan diikat
12. Arteri uterine kiri dan kanan diklem, digunting dan diikat. Ligamentum
cordinale kiridan kanan diklem, digunting dan diikat.
13. Puncak vagina diklem dan diinsisi. Puncak vagina dijahit dengan
vicryl no.1 dan evaluasi perdarahan terkontrol
14. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis.
15. Luka operasi ditutup supratul, kasa steril dan hypafic.
16. Keadaan umum ibu post operasi baik.

Terapi : IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Inj. Ditranex 500 mg/8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Rencana : Awasiperdarahan, vital sign

24
FOLLOW UP 2 jam post op 14 April 2017 jam 12.00-13.45

Kontraksi
Jam Nadi Tek.Darah Pernapasan Perdarahan
Uterus
120/80 Lochia
12.00 80x/i 20 x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
120/80 Lochia
12.15 80x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
110/80 Lochia
12.30 80x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
120/70 Lochia
12.45 80x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
120/70 Lochia
13.00 80x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
120/70 Lochia
13.15 80x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
120/70 Lochia
13.30 80x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
120/70 Lochia
13.45 80x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)

FOLLOW UP

Tanggal15 April 2017 jam 06.00 WIB

25
 S : (-)
O :Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 C
SL : Abd : Soepel
P/V :-
L/O : Tertutup Verban, Kesan Kering
BAK : (+) Via kateter
BAB : (-)

A :Post TAH SOS a/I Mioma Uteri + Kista Endometriosis Sinistra + NH1
P :IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Cefotaxime1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Inj. Ditranex 500 mg/8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Tanggal 16 April 2017 jam 06.00 WIB

S : (-)
O :Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 C
SL : Abd : Soepel
P/V :-
L/O : tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) Via kateter
BAB : (+) flatus (+)

26
 A :Post TAH SOS a/I Mioma Uteri + Kista Endometriosis Sinistra + NH2
P :IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Inj. Ditranex 500 mg/8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Tanggal 17 April 2017 jam 06.00 WIB

S : (-)
O :Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 C
SL : Abd : Soepel
P/V :-
L/O : tertutup verban, kesan kering
BAK : aff kateter
BAB : (+), flatus (+)

A :Post TAH SOS a/I Mioma Uteri + Kista Endometriosis Sinistra + NH3
P :IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

As. Mefenamat 3x500 mg

Neurodex tab 2x1

Antacidasyr 3xcth

Rencana :Aff infus + PBJ

27