1. Apakah yang dimaksud dengan jamban? a. tempat untuk membuang air besar dan air kecil b.

tempat
untuk mandi c. tempat mencuci pakaian dan peralatan rumah tangga 2. Apakah manfaat jamban bagi
keluarga? a. untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat terjadi jika BAB di sembarang tempat b.
untuk mencegah penyebaran bau tinja c. merupakan bagian dari suatu rumah 3. Syarat pembuatan
jamban yang sehat: a. ada tempat penampungan tinja dan dibuat pada jarak minimal 10 meter b. dapat
dibuat dimana saja c. ada tempat penampungan tinja dan pada jarak < 10 meter 4. Perawatan jamban
yang benar: a. bersih, terdapat air bersih, dan sabun b. wangi dan mewah c. luas dan mahal 5. Jenis-jenis
jamban: a. jamban leher angsa b. jamban cubluk di tanah c. jamban empang di kolam 6. Apa bahaya
yang dapat terjadi pada lingkungan jika tidak BAB di jamban? a. terjadi penyakit, misalnya cacingan b.
tidak terjadi apa-apa c. susah BAB SIKAP 1. Menurut Bapak/Ibu sebaiknya membuang kotoran di
jamban? a. setuju b. tidak setuju 2. Menghindari pencemaran air, jarak jamban 10 m dari sumber air? a.
setuju b. tidak setuju 3. Buang air besar di sembarang tempat merugikan kesehatan? a. setuju b. tidak
setuju 4. Jamban perlu disiram dan dibersihkan selesai buang air besar? a. setuju b. tidak setuju 5.
Semua anggota keluarga berpartisipasi menggunakan jamban? a. setuju b. tidak setuju 6. Bapak/Ibu
memberitahu anak dimana Buang Air Besar? a. setuju b. tidak setuju 7. Apakah Bapak/Ibu pernah ikut
penyuluhan tentang memelihara jamban yang memenuhi syarat? a. setuju b. tidak setuju 8. Tokoh
masyarakat perlu memberikan penyuluhan jamban sehat? a. setuju b. tidak setuju 9. Sebaiknya memiliki
tempat penampungan tinja untuk saluran peresapan tinja? a. setuju b. tidak setuju PARTISIPASI DAN
TINDAKAN (PERILAKU) 1. Bagaimana partisipasi anggota keluarga menggunakan jamban? a. sesekali
memakai di jamban b. setiap Buang Air Besar selalu di jamban 2. Apa yang dilakukan agar jamban bersih
sehabis digunakan? a. jamban dibersihkan pakai alat pembersih b. jamban disiram air 3. Meski ada
jamban, dimana biasanya Bapak/Ibu Buang Air Besar? a. di pekarangan/di sungai b. di jamban 4. Bila ada
jamban, apa alasan Bapak/Ibu tidak menggunakannya? a. jauh dari rumah b. biasa Buang Air Besar di
pekarangan 5. Siapa yang berpartisipasi menggunakan jamban di rumah? a. anak-anak/orangtua b.
semua anggota keluarga 6. Bila ada anak balita, dimana biasanya Buang Air Besar? a. di halaman/di
sungai b. di jamban 7. Apa yang dilakukan untuk mencegah penyakit akibat kotoran manusia? a. cuci
tangan dan kaki b. setiap Buang Air Besar selalu di jamban 8. Apa yang dilakukan agar tiap anggota
keluarga membersihkan jamban a. membudayakan perilaku hidup bersih sehat b. menugasi anggota
keluarga membersihkan jamban 9. Cara mengajar anak menggunakan jamban yang benar? a. cuci tangan
pakai sabun b. jamban disiram dan dibersihkan 10. Apa yang dilakukan melihat kondisi jamban saat ini?
a. berharap bantuan pemerintah b. perbaiki jamban bersama PERAN TOKOH LINTAS SEKTORAL SEBAGAI
DATA PENGUAT 1. Apakah tokoh-tokoh lintas sektoral pernah menyampaikan informasi mengenai
jamban? a. ya b. tidak 2. Apa materi penyuluhan jamban yang disampaikan para tokoh lintas sektoral
tersebut? a. manfaat dan fungsi jamban b. cara memelihara jamban c. syarat jamban sehat 3. Dimana
tempat pelaksanaan penyuluhan jamban sehat oleh para tokoh lintas sektoral tersebut? a. di
gereja/mesjid b. di puskesmas/pustu c. di tempat lain 4. Sejauh man