Dom icilio Actual (Calle, Jirn, Nm ero, Distrito) Celular y N Fijo Correo Electrnico
FORMACIN ACADMICA
Tipo de Form acin Situacin (com pleta o incom pleta) Centro de Estudios
Secundaria
Tipo de Form acin Especialidad Centro de Estudios
Universitaria
Situacin (incom pleto, egresado, en curso, titulado) Mes y ao de egreso Fecha de Certificacin
OTROS DATOS
1. Ha trabajado anteriormente en la Municipalidad de Miraflores? S ( ) No ( )
rea: Periodo:
2. Es usted pensionista de las FF.AA. o Polica Nacional? S ( ) No ( )
3. Tiene impedimento para contratar con instituciones del estado? S ( ) No ( )
4. Registra antecedentes penales? S ( ) No ( )
5. Tiene familiares trabajando en la Municipalidad de Miraflores (cnyuge, conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos,
abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros,
yernos, nueras, hermanastros, cuados)? Detalle los siguientes datos:
Nom bre rea donde trabaja Parentesco
Declaro bajo juramento que todos los datos antes mencionados son verdaderos; asimismo me someto a
las acciones administrativas y/o penales en caso de falsedad de acuerdo a la normatividad vigente.
Miraflores
Firma