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Desigualdades sociodemogrficas e na
assistncia maternidade entre purperas no
Sudeste do Brasil segundo cor da pele: dados do
inqurito nacional Nascer no Brasil (2011-2012)1
Sociodemographic inequalities and maternity care of
puerperae in Southeastern Brazil, according to skin color:
data from the Birth in Brazil national survey (2011-2012)
Carmen Simone Grilo Diniz
Universidade de So Paulo. Faculdade de Sade Pblica. Departa-
Resumo
mento de Sade Materno-Infantil. So Paulo, SP, Brasil. Historicamente, no Brasil, os indicadores de sade
E-mail: sidiniz@usp.br de mes e bebs segundo cor da pele mostram quadro
Lus Eduardo Batista desfavorvel s negras (pretas e pardas). Na ltima
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Instituto de Sade. dcada, a reduo das disparidades de renda e es-
So Paulo, SP, Brasil. colaridade, assim como a universalizao da assis-
E-mail: ledu@isaude.sp.gov.br
tncia sade, podem ter alterado esse quadro, em
Suzana Kalckmann alguma medida. O objetivo deste artigo foi analisar
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Instituto de Sade. as mudanas nas desigualdades sociodemogrficas
So Paulo, SP, Brasil.
e na assistncia maternidade no Sudeste do Bra-
E-mail: suzanak@isaude.sp.gov.br
sil, segundo raa/cor, na ltima dcada. Utilizamos
Arthur O. C. Schlithz dados do inqurito nacional Nascer no Brasil (2011-
Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade Pblica Srgio 2012). Anlise estatstica descritiva foi realizada
Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
E-mail: arthur@ensp.fiocruz.br
para a caracterizao sociodemogrfica, do acesso
assistncia pr-natal, antecedentes clnicos e obs-
Marcel Reis Queiroz
ttricos, e caractersticas da assistncia ao parto.
Universidade de So Paulo. Faculdade de Sade Pblica. So
Paulo, SP, Brasil.
Encontramos diferenas desfavorveis s pretas e
E-mail: marcelrqueiroz@usp.br pardas quanto escolaridade, renda e ao trabalho
remunerado; as brancas tinham mais planos de sade
Priscila Cavalcanti de Albuquerque Carvalho
privados e maior idade. As pretas e pardas tiveram
Universidade de So Paulo. Faculdade de Sade Pblica. So
Paulo, SP, Brasil. menor nmero de consultas, menos ultrassonogra-
E-mail: priscila.cavalcanti@usp.br fias, mais cuidado pr-natal considerado inadequado,
maior paridade e mais sndromes hipertensivas. No
parto, tiveram menos acompanhantes, mais partos
vaginais, embora a cesrea tenha dobrado entre as
negras, que com mais frequncia entraram em traba-
lho de parto e tiveram filhos nascidos de termo pleno.
Correspondncia
No houve diferena estatisticamente significativa
Carmen Simone Grilo Diniz
Av. Dr. Arnaldo, 715, Sala 203. So Paulo, SP, Brasil. CEP 01246-904.
quanto situao conjugal, intercorrncias da gesta-
o, diabetes mellitus, anemias, sfilis, HIV, peregri-
1 Esta pesquisa foi financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tcnolgico (CNPq) e pela Fundao de Amparo
a Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp) pela bolsa de pesquisa de C.S. G. Diniz processo 2011/18534.

DOI 10.1590/S0104-129020162647 Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016 561
nao para o parto, near miss materno ou neonatal e
na maioria das intervenes no parto vaginal. Ainda
que importantes disparidades persistam, houve algu-
ma reduo das diferenas sociodemogrficas e um
aumento do acesso, tanto a intervenes adequadas
quanto s desnecessrias e potencialmente danosas.
Palavras-chave: Sade Reprodutiva; Racismo; Raa/
Cor; Equidade em Sade; Sade da Mulher; Sade
Materna.
Abstract
Historically, in Brazil, the health indicators of moth-
ers and babies by skin color show an unfavorable
picture to black and brown-skinned women. In the
last decade, the reduction of disparities in income
and education, as well as the universalization of
health care, may have altered this situation to some
extent. The objective of this study was to analyze
the changes in socio-demographic inequalities and
maternity care in Southeastern Brazil, by race/color,
in the last decade. We used data from the national
survey Born in Brazil (2011-2012). Descriptive sta-
tistical analysis was performed in order to define
socio-demographic characteristics, access to ante-
natal care, clinical and obstetric history, and char-
acteristics of birth assistance. We found differences
unfavorable to black and brown-skinned women in
education, income, and paid work; white women had
more private health insurance plans, and increased
age. Black and brown women had fewer medical
appointments, fewer ultrasounds, more antenatal
care considered inadequate, higher parity, and more
hypertensive disorders. In childbirth, they had fewer
companions and more vaginal deliveries, although
the cesarean rate has grown twice as high among
black women. More often they went into labor and
had children born full term. There was no statistically
significant difference in marital status, pregnancy
complications, diabetes mellitus, anemia, syphilis,
HIV, pilgrimage to delivery, neonatal or maternal
near miss, and most of the interventions in vaginal
delivery. Although major disparities persist, there
was some reduction in sociodemographic differences
as well as increased access to both appropriate and
unnecessary and potentially harmful interventions.
Keywords: Reproductive Health; Racism; Race/Ethnic-
ity; Health Equity; Womens Health; Maternal Health.
562 Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016
Introduo
Entre 2001 e 2011, a pobreza no Brasil foi reduzi-
da em mais de 55%, permitindo que o pas atingisse
a primeira Meta de Desenvolvimento do Milnio de
reduo metade do nmero de pessoas vivendo
em pobreza extrema , realizando-a antes do prazo,
previsto para 2015.
O Brasil tem reduzido as taxas de pobreza des-
de 1994, possibilitado um processo de mobilidade
social ascendente, com o crescimento das parcelas
classificadas como classe mdia, o que se acelerou
na primeira dcada do sculo XXI. O estudo condu-
zido pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
(Ipea), chamado A Dcada Inclusiva (2001-2011):
Desigualdade, Pobreza e Polticas de Renda (Ipea,
2012), mostra que, nessa dcada, os 10% mais pobres
do pas tiveram um crescimento de renda acumulado
de 91,2%, 5,5 vezes maior que o aumento para a par-
cela mais rica da populao nesse mesmo perodo,
que foi de 16,6% da renda acumulada.
Esse crescimento diferenciado da renda na dcada
contribuiu tanto para a reduo da pobreza quanto
para a diminuio da desigualdade (Victora et al., 2011)
Brazil has undergone rapid changes in major social
determinants of health and in the organisation of
health services. In this report, we examine how these
changes have affected indicators of maternal health,
child health, and child nutrition. We use data from
vital statistics, population censuses, demographic
and health surveys, and published reports. In the past
three decades, infant mortality rates have reduced
substantially, decreasing by 5\u00b75% a year in
the 1980s and 1990s, and by 4\u00b74% a year since
2000 to reach 20 deaths per 1000 livebirths in 2008.
Neonatal deaths account for 68% of infant deaths.
Stunting prevalence among children younger than 5
years decreased from 37% in 1974-75 to 7% in 2006-07.
Regional differences in stunting and child mortality
also decreased. Access to most maternal-health and
child-health interventions increased sharply to almost
universal coverage, and regional and socioeconomic
inequalities in access to such interventions were no-
tably reduced. The median duration of breastfeeding
increased from 2\u00b75 months in the 1970s to 14
months by 2006-07. Official statistics show stable
maternal mortality ratios during the past 10 years,
but modelled data indicate a yearly decrease of 4%, a
trend which might not have been noticeable in official
reports because of improvements in death registra-
tion and the increased number of investigations into
deaths of women of reproductive age. The reasons
behind Brazils progress include: socioeconomic and
demographic changes (economic growth, reduction in
income disparities between the poorest and wealthiest
populations, urbanisation, improved education of
women, and decreased fertility rates. Uma vez que os
resultados das polticas sociais foram mais intensos
para os mais pobres, tambm foram mais percebidos
na populao negra, ainda que no dispusessem,
necessariamente, de recorte racial. A reduo na desi-
gualdade se d junto de outra mudana demogrfica:
a populao branca diminuiu de 54,0%, em 1980,
para 48,0%, em 2010, e deixou de ser majoritria. No
mesmo perodo, as pessoas que se declaram pardas
(mestias) passaram de 39,0% para 43,0% do total, e as
pessoas que se identificam como pretas elevaram-se
de 6,0% para 7,6% (Marcondes et al., 2013).
No Retrato das desigualdades de gnero e raa
(Ipea, 2011), a anlise da ltima dcada tambm
evidencia a reduo dos ndices de pobreza e
desigualdade no pas, inclusive aqueles relativos
desigualdade racial na distribuio da renda. O de-
crscimo da desigualdade racial ocorreu, sobretudo,
a partir de 2001 (Soares, 2008). A participao da
populao extremamente pobre se reduziu em 50%
na dcada, com diminuio tambm do percentual
de pobres na populao (Theodoro, 2008).
A melhora na renda per capita das famlias, se-
gundo as pesquisas, alm de ter beneficiado mais
fortemente a populao negra, favoreceu especial-
mente as mulheres. Em 1995, as mulheres negras
ganhavam cerca de 40% do que recebiam as brancas
e, em 2009, chegaram a 51%. O mesmo se verifica
para a populao masculina, com os homens negros
recebendo 44% do rendimento dos homens brancos,
em 1995, e 52%, em 2009. Destaque-se, contudo,
que, apesar da reduo das desigualdades raciais
de renda, a estrutura dessa desigualdade permanece
praticamente inalterada. As famlias chefiadas por
mulheres negras mantiveram-se sempre na posio
de piores rendimentos, seguidas por aquelas de
chefia de homens negros, mulheres brancas e, por
ltimo, homens brancos (Marcondes et al., 2013).
Um dos indicadores mais utilizados para mensu-
rar desigualdade o ndice de Gini, que varia de 0 a
1, de acordo com o nvel de concentrao de renda.
No perodo analisado, houve reduo de cerca de 10%
no ndice, depois de longo perodo de estabilidade.
Fatores como o aumento do emprego, a poltica de
valorizao do salrio mnimo e a ampliao das pol-
ticas de transferncia de renda so indicados como os
principais promotores da mudana (Castro; Vaz, 2011).
A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
(PNAD) feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica (IBGE, 2009) mostra que aumentou de
27% para 51% a frequncia de estudantes entre 18 e
24 anos no ensino superior. Essa expanso educacio-
nal, contudo, apresenta disparidades, principalmen-
te se levado em conta o critrio racial. De acordo com
o IBGE, o percentual de negros no ensino superior
passou de 10,2% em 2001 para 35,8% em 2011, o que
mostra uma expanso ainda maior nesse segmento.
A PNAD de 2009 confirma a reduo acentuada
da fecundidade nas ltimas dcadas, e relaciona
isso com o nvel de instruo das mes, que vem
aumentando consistentemente. A pesquisa mostra
que as mulheres com at sete anos de escolaridade
tm filhos mais cedo a maioria, entre 20 e 24 anos
(37% do total). Entre aquelas com mais de oito anos
de escolaridade, as taxas de fertilidade so de 25%
para a faixa etria de 20 a 24 anos e de 24,8% para
a faixa de 25 a 29 anos. Dessa maneira, as mulheres
com mais escolaridade so mes, em mdia, com 27,8
anos, enquanto aquelas que no terminaram o ensino
fundamental tm filhos com 25,2 anos (IBGE, 2009).
A cor tambm determinante em relao ao
nmero de filhos. As mulheres negras (pretas e
pardas, segundo critrio do IBGE) tm famlias
maiores. No h muitas diferenas regionais, mas
a pesquisa destaca que no Sudeste as brancas tm a
menor taxa de fecundidade do pas (1,55 filho), e, no
Norte, as negras tm mais filhos (2,67 por mulher).
Historicamente, no Brasil os indicadores de
sade de mes e bebs segundo raa/cor mostram
um quadro desfavorvel s pretas e pardas. Pesquisa
realizada por Leal, Gama e Cunha (2005, p. 106), por
exemplo, constatou que nos servios de sade as
mulheres tambm se diferenciam segundo grau de
instruo e cor da pele. No momento do parto, as
Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016 563
mulheres negras foram mais penalizadas por no
serem aceitas na primeira maternidade que procura-
ram e durante o parto, receberam menos anestesia.
Leal, Gama e Cunha (2005), assim como Olinto e
Olinto (2000), constataram, sobre os dados de 1999 a
2001, que pioraram os indicadores socioeconmicos
dessa populao medida que se verifica o escure-
cimento da cor da pele (Leal; Gama; Cunha, 2005,
p. 104). Refletindo essa piora, as mulheres pretas e
pardas iniciavam a vida reprodutiva mais precoce-
mente, tinham mais filhos, mais frequentemente
no planejados, e mais frequentemente viviam sem
parceiro. Alm disso, naquela ocasio, mais frequen-
temente avaliavam a assistncia que receberam no
pr-natal, no parto e ao recm-nascido como regular
ou ruim, o que era acentuado pelas disparidades
educacionais, ou seja, quanto menor a escolaridade,
pior sua avaliao da assistncia recebida.
A reduo das disparidades de renda e escolarida-
de ocorrida na ltima dcada e a universalizao da
assistncia sade podem ter alterado, em alguma
medida, o quadro de desvantagens que as mulheres
negras enfrentam. O objetivo deste artigo foi anali-
sar as desigualdades sociodemogrficas e na assis-
tncia maternidade no Sudeste do Brasil, segundo
cor da pele, ao final da chamada dcada inclusiva.
Metodologia
O inqurito nacional Nascer no Brasil um es-
tudo de base hospitalar realizado com purperas e
seus recm-nascidos, conduzido entre fevereiro de
2011 e outubro de 2012.
A amostra do estudo foi calculada em trs etapas.
A primeira foi composta por hospitais com 500 ou
mais partos/ano e estratificada pelas cinco regies do
pas, localizao (capital ou interior) e tipo de hospi-
tal (pblico, misto ou privado); a segunda foi compos-
ta pelos dias (mnimo de sete dias em cada hospital);
e a terceira composta pelas purperas. Em cada um
dos 266 hospitais da amostra foram entrevistadas
90 purperas, totalizando 23.940 participantes. Mais
informaes sobre o delineamento da amostra esto
detalhadas em Vasconcellos et al. (2014).
Na primeira fase do estudo foram realizadas
entrevistas com as purperas durante o perodo
564 Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016
de internao hospitalar e extrados dados dos
pronturios mdicos da me e do recm-nascido; os
cartes de pr-natal foram fotografados.
Foram realizadas entrevistas por telefone entre
45 dias e seis meses depois do nascimento para
obter informaes sobre os resultados maternos e
neonatais. Informaes detalhadas sobre a coleta
de dados so relatadas em Leal et al. (2012).
Para efeito desta anlise, a varivel de interesse,
raa/cor da pele autorrelatada pela mulher (branca,
preta, parda, amarela/oriental e indgena), foi poste-
riormente restrita a trs categorias, branca, parda e
preta, devido ao pequeno nmero de mulheres nas
categorias excludas (amarela e indgena), totali-
zando apenas 1,5% do total.
Foram utilizados dados da entrevista com a
purpera, do pronturio materno e do recm-nas-
cido, assim como dados do questionrio de estru-
tura. A lista de variveis incluiu: tipo de prestador,
idade materna, escolaridade, situao conjugal,
trabalho remunerado, escore econmico (segundo
a Associao Brasileira de Institutos de Pesquisa
de Mercado) e ter plano de sade. As variveis de
acesso ao pr-natal incluram o nmero de consul-
tas, o exame de ultrassonografia e a adequao do
pr-natal, com base do ndice de Kotelchuck (Leal
et al., 2004), adaptado para consultas esperadas
segundo as recomendaes do Ministrio da Sade.
As variveis de antecedentes clnicos e obsttricos
incluram paridade, sndromes hipertensivas,
diabetes mellitus, anemias, sfilis, HIV e um ndice
composto de antecedentes e intercorrncias na
gestao. As variveis de acesso ao parto incluram
peregrinao para a internao durante o parto;
como chegou maternidade; near miss materno;
near miss neonatal; tipo de parto; se entrou em tra-
balho de parto; se foi feita aminiotomia, anestesia,
manobra de Kristeller e episiotomia; e posio da
mulher no perodo expulsivo.
Os dados sobre o nvel de renda/classe social fo-
ram mensurados usando a classificao da Associa-
o Brasileira de Empresas de Pesquisa (Abep, 2008),
que divide a populao com base no nvel de consumo
da famlia e apresentado em cinco classes (de A, o
maior, para E, o menor). As covariveis: idade (12-19
anos, 20-34 anos e 35 anos ou mais), educao (ensino
fundamental incompleto ou completo, ensino mdio
e superior), classificao socioeconmica (classes
A/B, C e D/E), tipo de parto (vaginal/cesariana), re-
gio (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste) e
tipo de financiamento (pblico/privado).
Foram includas na categoria financiamento pri-
vado tanto as mulheres que relataram nascimento
pago pelo seguro de sade quanto aquelas que pa-
garam pela assistncia com seus prprios recursos.
Foi feita anlise descritiva, e as associaes fo-
ram investigadas em modelos bivariados. Em todas
as anlises, adotou-se um nvel de significncia de
5% (=0,05), considerando as caractersticas do
plano complexo de amostragem: estratos, conglome-
rado e ponderao. O programa estatstico utilizado
foi o SPSS, verso 19.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA).
Esta pesquisa foi realizada segundo a Resoluo
196/96 do Conselho Nacional de Sade, que orienta
as normas de pesquisa com seres humanos, sob o
protocolo de pesquisa CEP/ENSP n 92/10. Os res-
ponsveis de cada instituio e todas as purperas
assinaram um termo de consentimento informado.
Resultados
Na Tabela 1, constata-se maior proporo de
mulheres na faixa etria de 12 a 19 anos entre as
de cor parda (18,6%) e cor preta (18,4%), enquanto
entre as brancas eram 13,7% (p=0,006). Na faixa
etria de 35 anos ou mais, 12,9% so brancas, ao
passo que 10,1% so pardas e 9,5%, pretas. Quanto
escolaridade, 30,1% das de cor preta e 22,9% das de
cor parda tinham ensino fundamental incompleto,
ao passo que entre as brancas esse percentual de
13,7%. 15,9% das brancas possuem ensino superior
completo, proporo que passa a 4,3% e a 3,0% entre
as de cor parda e preta, respectivamente (p<0,001).
Quanto ao trabalho remunerado, 49,4% das
mulheres brancas estavam empregadas; entre as
pretas, o percentual foi de 38% (p<0,001). Estavam
sem companheiro 24,6% das mulheres pretas, 22,9%
das pardas e 19% das mulheres brancas.
As de cor preta e parda tm menor poder aquisiti-
vo do que as brancas, visto que 23,9% e 17,2% das de
cor preta e parda, respectivamente, esto nas classes
D/E, o que se verifica para 9,4% das brancas. Nas
classes A/B esto 41,7% das brancas, percentual que
se reduz a 14,2% e 20,9% entre as pretas e pardas,
respectivamente (p<0,001).
As mulheres negras (pretas e pardas) so prefe-
rencialmente usurias dos servios pblicos de sa-
de, o que foi verdadeiro para 80,3% das pretas e 74%
das pardas. Quando indagadas sobre a utilizao de
planos de sade, 41,6% das brancas responderam
utiliz-lo, ao passo que 19,7% e 26% das pretas e
pardas responderam afirmativamente (p<0,001).
Na Tabela 2 observa-se que o acesso ao pr-natal
se mostrou estatisticamente diferente para as mu-
lheres segundo a cor autorreferida; as mulheres de
cor preta exibiram os piores resultados, seguidas
pelas de cor parda.
A proporo de mulheres que tiveram seis ou
mais consultas, como preconizado pelo Ministrio
da Sade, foi maior para mulheres brancas (82,3%),
enquanto foi de 77,3% e 73,2% para as de cor parda
e preta, respectivamente (p<0,001).
A ultrassonografia foi amplamente realizada
pelas gestantes do Sudeste (99,5%), mas entre as de
cor preta foi maior a proporo das que no a reali-
zaram (1,1%).
O ndice de Kotelchuck modificado avalia a
adequao quantitativa do pr-natal, consideran-
do o trimestre de incio e o nmero de consultas.
Entre as pretas e pardas foi maior a proporo de
mulheres na categoria inadequado, com 16,9%
e 13,1%, respectivamente, do que entre as brancas
(9,6%) (p<0,001).
A Tabela 3 apresenta alguns antecedentes clnicos
e obsttricos segundo cor. Entre as brancas, pretas e
pardas, a proporo de primparas foi de 49,8%, 45,1%
e 45,7%, respectivamente, e a diferena no foi esta-
tisticamente significante (p=0,070). Se forem conside-
radas as mulheres que tiveram anteriormente trs ou
mais partos, verifica-se que foram 18,4% das brancas,
27,7% das pretas e 23,6% das pardas (p=0,003).
Entre as mulheres negras, a sndrome hiperten-
siva na gestao foi mais frequente, 25,8% e 17,5%
entre as de cor preta e parda, enquanto entre as
brancas a proporo foi de 15,9%.
No foram encontradas diferenas estatistica-
mente significantes para anemia e diabetes gesta-
cional, o mesmo valendo para outras intercorrncias
no perodo gestacional e resultados de exames
realizados.
Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016 565
Tabela 1 Perfil socioeconmico e demogrfico segundo cor da pele autorreferida em purperas da regio
Sudeste, 2011-2012

Cor da Pele
Branca Preta Parda/morena/ Total p-valor
(n=3945) (n=945) mulata (n=5117)
Tipo de prestador
SUS 24,9 42,6 39,0 33,8
Misto 52,4 49,5 49,8 50,8 <0,001
Privado 22,7 7,9 11,2 15,4
Idade \Materna
De 12 a 19 13,7 18,4 18,6 16,6
De 20 a 34 anos 73,4 72,1 71,3 72,2 0,006
35 ou mais 12,9 9,5 10,1 11,2
Escolaridade materna
EF incompleto 13,7 30,1 22,9 20,0
EF completo 21,3 25,9 29,9 26,0
<0,001
EM completo 49,1 41,0 42,9 45,2
ES completo e mais 15,9 3,0 4,3 8,8
Situao conjugal da me
Sem companheiro 19,0 24,6 22,9 26,0
0,094
Com companheiro 81,0 75,4 77,1 78,5
Trabalho Remunerado
Sim 49,4 38,0 41,4 44,2
<0,001
No 50,6 62,0 58,6 55,8
Escore conmico
Classe A+B 41,7 14,2 20,9 28,4
Classe D+E 9,4 23,9 17,2 14,8 <0,001
Classe C 48,9 61,9 61,9 56,8
Tem 1 ou mais planos de sade
Sim 41,6 19,7 26,0 31,6
<0,001
No 58,4 80,3 74,0 68,4

Tabela 2 Acesso ao pr-natal segundo cor da pele autorreferida em purperas da regio Sudeste, 2011-2012

Cor da Pele
Branca Preta Parda/morena/ Total p-valor
(n=3945) (n=945) mulata (n=5117)
Nmero de consultas pr-natal
No fez pr natal 0,7 1,1 1,1 1,0
De 1 a 3 consultas 7,6 9,8 6,3 7,1
<0,001
De 4 a 5 consultas 9,4 15,9 15,3 13,0
6 ou mais consultas 82,3 73,2 77,3 78,9
Exame de ultrassonografia
Sim 99,7 98,5 99,5 99,5 <0,002
No 0,3 1,5 0,5 0,5
Adequao do pr-natal-Kotelchuck adaptado para consultas esperadas segundo o Ms
Inadequado 9,6 16,9 13,1 12,0
Parcialmente adequado 15,7 20,6 18,0 17,3
Adequado <0,001
39,6 37,9 43,9 41,7
Mais que adequado 35,1 24,6 25,0 29,0

566 Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016

Tabela 3 Antecedenttes clnicos e obsttricos na gestao segundo cor da pele autorreferida em purperas
da regio Sudeste

Cor da Pele
Branca Preta Parda/morena/ Total p-valor
(n=3945) (n=945) mulata (n=5117)
Paridade
Primpara 49,8 45,1 45,7 47,3 0,003
1 a 2 partos anteriores 43,6 41,4 44,6 43,9 0,003
3 ou mais partos anteriores 66,6 71,0 69,0 68,3 0,230
Antecedentes clnicos, intercorrncias na gestao e no trabalho de parto para desfecho perinatal negativo
Sim 66,6 71,0 69,0 68,3 0,230
No 33,4 29,0 31,0 31,7
SHG (Sndromes hipertensivas na gestao)
Sim 15,9 25,8 17,5 17,7
<0,001
No 84,1 74,2 82,5 82,3
Diabetes
Sim 3,3 4,2 2,6 3,0
0,213
No 96,7 95,8 97,4 97,0
Anemia crnica, profunda, moderada, leve, falciforme, ferropriva, gestacional e no especificada. Talassemia.
Sim 1,9 2,1 1,8 1,8
0,828
No 98,1 97,9 98,2 98,2
Sfilis
Sim 0,6 0,7 0,7 0,7
0,946
No 99,4 99,3 99,3 99,3
Infeco pelo HIV/AIDS
Sim 0,8 0,8 0,6 0,8
0,549
No 99,1 99,2 99,4 99,2

Com relao ao acesso ao parto e caractersti-
cas da assistncia (Tabela 4), os resultados refle-
tem mais a diferena no modelo de assistncia que
das condies de vida e sade (p<0,001). A exceo
cabe varivel como chegou maternidade,
segundo a qual as mulheres pretas e pardas mais
frequentemente utilizaram transporte pblico
(nibus, vans, a p), e mais raramente transporte
prprio.
H diferenas estatisticamente significativas na
presena de acompanhantes no parto: as mulheres
pretas (30,9%) e pardas (24,8%) mais frequentemente
ficaram sem quaisquer acompanhantes, comparadas
com as mulheres brancas (17,4%, p<0,001), e mais ra-
ramente usufruram de acompanhamento contnuo.
Com relao ao tipo de parto, as mulheres
brancas mais frequentemente tiveram cesrea
(60,6%), principalmente sem trabalho de parto
(43,9% entre as brancas, 30,2% entre as pretas,
e 31,1% entre as pardas, p<0,001), e a prtica da
rotura da bolsa das guas (amniotomia) foi maior
entre as negras (pretas e pardas). Entre as mulhe-
res brancas, os nascimentos de termo pleno (>39
semanas) foram menos verificados (50,1%) que
entre as pretas (59,8%) e pardas (59,7%), o que foi
estatisticamente significativo (p<0,001) (dado no
mostrado nas tabelas).
No encontramos diferenas estatisticamen-
te significativas quanto s seguintes variveis:
peregrinao em busca de uma vaga para o parto,
near miss do recm-nascido; near miss materno,
chance de partos sem intervenes (parto natural),
anestesia, manobra de Kristeller, posio da mulher
durante o parto e episiotomia.

Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016 567

Tabela 4 Acesso ao parto segundo cor da pele autorreferida em purperas da regio Sudeste, 2011-2012

Cor da Pele
Branca Preta Parda/morena/ Total p-valor
(n=3945) (n=945) mulata (n=5117)
Gestante peregrinou para conseguir internao para o parto
Sim 11,0 16,3 13,6 12,8
0,311
No 89,0 83,7 86,4 87,2
Como chegou maternidade
A p/bicicleta/nibus/trem/van/barco 7,7 19,2 11,5 10,7
Carro/moto 79,5 57,4 68,0 71,5
Taxi/mototaxi/viaturas oficiais 2,8 7,2 5,8 4,8 <0,001
Ambulncia/ambulancha/bombeiro 10,0 16,2 14,7 13,0
Acompanhante no parte
em nenhum momento 17,4 30,9 24,8 22,4
em algum momento 57,2 46,8 53,8 54,5 <0,001
em todos os momentos 25,4 22,3 21,4 23,1
Nearmiss do recm-nascido
Sim 3,7 3,6 4,8 4,2
0,137
No 96,3 96,4 95,2 95,8
Nearmiss materno
Sim 0,5 1,3 1,2 0,9 0,148
No 99,5 98,7 98,8 99,1
Tipo de parto
Parto vaginal ou frceps 39,4 52,3 53,5 47,8
Cesariana sem trabalho de parto 43,9 30,2 31,1 36,0
<0,001
Cesariana com trabalho de parto
16,7 17,5 15,4 16,2
espontneo ou induzido
Parto natural
Sim 91,2 87,3 93,1 91,9 0,295
No 8,8 12,7 6,9 8,1
Entrou em trabalho de parto
No entrou em TP 43,9 30,2 31,1 36,0 <0,001
Entrou em TP 56,1 69,8 68,9 64,0
Anestesia** (Informao da me+pronturio)
Sim 17,5 12,5 15,1 15,6 0,313
No 43,4 53,3 43,8 44,6
Manobra de Kristeller**
Realizada 34,1 33,3 36,1 35,2 0,611
No realizada 65,9 66,7 63,9 64,8
Posio da mulher**
Parto em litotomia 93,4 91,7 91,6 92,2 0,533
Parto em posio verticalizada 6,6 8,3 8,4 7,8
Episiotomia**
Sim 56,6 46,7 56,2 55,4
0,238
No 43,4 53,3 43,8 44,6

Discusso havia sido encontrado em estudos de abrangncia

Os resultados deste estudo permitem confirmar
que mesmo depois da dcada inclusiva ainda per-
sistem diferenas importantes nas caractersticas
sociodemogrficas, no acesso e na qualidade da
assistncia prestada s mulheres no perodo grav-
dico puerperal, em termos de desigualdades raciais.
A adversidade das condies de vida das mulhe-
res negras revelada pela amostra confirma o que j
nacional. Cabe destacar que as condies socioeco-
nmicas esto diretamente relacionadas aos indica-
dores de sade, s condies de vida e ao acesso e
qualidade da ateno dos servios de sade. E que na
amostra, as mulheres negras, vivendo em situao
econmica mais precria, esto subrepresentadas
nos grupos que possuem planos de sade e sobrer-
representadas entre as usurias do sistema pblico
de sade, segundo Werneck (2014).

568 Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016

 preciso recordar que a qualidade e cobertura
dos seguros de sade esto vinculadas diretamente
capacidade financeira dos usurios, que por sua
vez vincula-se ao seu nvel de renda. J no sistema
pblico, h correlao entre as regies habitadas por induzidos ou cesreas, incluindo menos hemorragias
populaes de renda mais baixa e precariedade da
oferta de recursos pelo Sistema nico de Sade. H
uma forte correlao no Brasil entre raa, racismo,
discriminao racial (incluindo suas intersecciona-
lidades) e renda, cabendo aos grupos racialmente
discriminados ocupar os patamares inferiores, es-
tando sujeitos oferta de aes precrias de sade
pblica ou privada.
A quase totalidade das gestantes deste estudo
procura o pr-natal, contudo, a proporo das que
no o frequentaram, apesar de pequena, mostra
pior acesso das mulheres de cor preta e parda. As
propores de mulheres que tiveram o nmero de
consultas indicado pelo Ministrio de Sade (seis
ou mais) foram maiores do que as observadas por
Leal, Gama e Cunha (2005) para o Rio de Janeiro,
no perodo de 1999 a 2001, mas continuam eviden-
ciando piores indicadores para as mulheres negras.
Os resultados mostram que cerca de 25,3% das
gestantes receberam ateno pr-natal inadequada
ou parcialmente adequada, segundo o ndice de Ko-
telchuck (adaptado). Para as mulheres de cor parda e
preta, essa proporo maior: 31,1% e 37,5%, respec-
tivamente, diferena estatisticamente significativa.
No estudo Dimenses do processo reprodutivo
e da sade da criana PNDS 2006 (Brasil, 2009),
constatou-se que no h diferenas na assistncia
gestao; mas evidenciou-se o desfavorecimento
das mulheres negras nas consultas de puerprio e
na indesejabilidade do ltimo filho.
A anemia, a hipertenso arterial e o diabetes
mellitus so patologias mais frequentes na gesta-
o, e neste estudo apenas a presena da doena
hipertensiva foi maior nas negras. Esse dado indica
a necessidade de os servios oferecerem orienta-
es especficas para essas mulheres, inclusive
esclarecendo sobre a possibilidade de desenvolver
pr-eclampsia e eclampsia.
Com relao assistncia ao parto, vemos que
mais mulheres pretas ou pardas entraram em tra-
balho de parto, e tiveram mais partos vaginais, o
que pode ser interpretado como vantagem ou como
desvantagem. Como vantagem porque as mulheres
que entram em trabalho de parto espontneo tm
menos complicaes do que aquelas que tm partos
e distocias funcionais, e seus bebs nascem com maior
idade gestacional, fisiologicamente mais maduros
para a transio fetal-neonatal, e por isso tm menos
distrbios respiratrios ou metablicos e menos inter-
naes em cuidados intensivos (Enkin et al., 2005). Em
contrapartida, entrar em trabalho de parto no Brasil
associado a enfrentar mais violncia obsttrica, e
tambm a ficar sem acompanhante (Dorsi et al., 2014).
Embora as mulheres mais ricas tendam a receber
melhores cuidados de sade, estudos indicam que
em algumas circunstncias as mulheres com menor
renda e menos educao podem ter um cuidado ma-
terno mais seguro em alguns aspectos. Um estudo
sobre equidade na assistncia maternidade em
2005 em So Paulo constatou que alguns indicado-
res de qualidade do atendimento, como testagem de
HIV e sfilis, qualidade dos registros de pr-natal,
taxa de parto vaginal e de alojamento conjunto com
o recm-nascido, tendiam a ser melhores em pacien-
tes de baixa renda e no setor pblico, embora as
mulheres do grupo de renda mais alta tenham tido
consultas mdicas e tenham comeado o pr-natal
mais cedo (Almeida; Barros, 2005).
O acesso assistncia sade materna que
seja efetiva e segura pode salvar vidas e promover
a sade, mas o acesso desregulado a intervenes
desnecessrias e potencialmente danosas tambm
pode levar a resultados adversos. Estudos indicam
que a tendncia histrica da desigualdade de as
mulheres mais ricas e mais escolarizadas terem
melhores resultados neonatais pode ser invertida.
De 1995 a 2007, as taxas mais elevadas de baixo
peso estavam nas regies mais desenvolvidas em
comparao com as menos desenvolvidas (Silveira
et al., 2008). De 2000 a 2010, aumentou a proporo
de nascimentos pr-termos no pas (de 6,7% para
7,1%), com maior aumento relativo nas regies Sul
e Sudeste as mais ricas e tambm com maiores ta-
xas de cesrea. Esses nmeros, inicial e final, esto
subestimados, de acordo com as caractersticas da
ficha Sinasc usada naquele perodo.
Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016 569
 Da mesma forma que a prematuridade, observou-
-se discreto aumento da proporo de nascimentos
com menos de 2.500 g. Novamente, verificam-se
diferenas regionais, com menores percentuais nas
regies Norte e Nordeste. Como essas regies tm
piores indicadores sociodemogrficos, mais uma
vez, pode-se sugerir a influncia do parto espont-
neo (comparado ao parto iniciado pelo professional,
seja ele uma induo ou uma cesrea) na durao
da gravidez e nos desfechos associados, como a
prematuridade e o baixo peso (Brasil, 2012). Nesta
pesquisa, constatamos que as chances de ter um
beb de termo pleno so maiores entre as mulheres
pretas e pardas, o que se configura como paradoxo
perinatal (Diniz, 2009).
Isso uma inverso da disparidade esperada,
ou seja, esperamos que gestantes em condies so-
cioeconmicas mais favorveis tenham resultados
melhores, no piores. Quando essa inverso ocorre,
pode-se considerar que a assistncia talvez esteja
contribuindo para mudar o desfecho, tendo um
peso negativo (iatrognico) que pode at anular as
vantagens socioeconmicas. Em outras palavras,
no que a assistncia s mulheres negras seja
melhor, mas sim que a assistncia s mulheres
brancas (acima de 60% de cesrea, 43,9% sem entrar
em trabalho de parto) seja mais associada a eventos
adversos, como parto pr-termo e recm-nascido de
baixo peso (Diniz; DOliveira; Lansky, 2012).
O SUS e seus gestores precisam levar em conta
as dimenses tnico-raciais, em um contexto de
transformaes rpidas e contraditrias. Heringer
(2002) evidencia as dificuldades de ascenso social
da populao negra e identifica as desvantagens
primordiais criadas pela natureza da abolio, pela
subsequente ausncia de polticas pblicas de inser-
o na educao, no trabalho e na sociedade; pela
misria material, isolamento social e restrio da
participao poltica dos negros no Brasil (Heringer,
2002). A Constituio Federal de 1988, chamada de
Constituio Cidad, consagrou em seu artigo 5
o princpio da igualdade, assegurando que todos
so iguais perante a lei, sem distino de qualquer
natureza (Brasil, 1988). Esse destaque igualdade
entre todos deriva da ancestral comum das cons-
tituies modernas, que a Declarao Universal
570 Sade Soc. So Paulo, v.25, n.3, p.561-572, 2016
dos Direitos Humanos, de 1948, que igualmente
proclama que todas as pessoas nascem livres e
iguais em dignidade e direitos (ONU, 1948). Do
mesmo modo, as convenes internacionais de di-
reitos humanos destacam a igualdade como direito
fundamental da pessoa humana. Entretanto, Han-
nah Arendt salienta que a igualdade um artifcio
conferido pela cidadania poltica, uma vez que os
seres humanos nascem precipuamente desiguais.
A fundamentao dos direitos humanos em uma
ideia abstrata e universal de igualdade, que exclui
qualquer particularidade e singularidade das pes-
soas do mundo real, contradiz a condio humana
da pluralidade e, consequentemente, a dignidade
humana (Arendt, 1989).
Nesse sentido, o acesso aos direitos humanos
no pode privilegiar a abordagem abstrata, em
detrimento do olhar para a dificuldade do exerc-
cio desses direitos pelas mulheres pretas e pobres
que buscam atendimento ao parto. ento que o
princpio da igualdade deve derivar para a noo de
equidade, em que justia tratar desigualmente os
desiguais, para minorar essas diferenas. Os resul-
tados mostram que, para os grupos discriminados,
a inferioridade de qualidade e de oferta de servios
em sade, e tambm a carncia quanto equidade,
ainda se mantm, correspondendo s disparidades
de renda. Desse modo, invivel o exerccio de
direitos humanos em plenitude, e inexistente a
distribuio equitativa da justia.
Para promover esses direitos, deve-se conside-
rar que tem havido nos ltimos anos a realizao
de diversos eventos que denunciam e discutem a
sade da populao negra no geral, e em particular
a ateno mulher negra (seminrios, congressos,
cursos, entre outros), inclusive com a elaborao do
Pacto Nacional de Reduo da Mortalidade Materna
e Neonatal Ateno Sade das Mulheres Negras,
em 2005. Atendendo reivindicao do movimento
negro, foi criada a Secretaria de Polticas de Promo-
o da Igualdade Racial da Presidncia (Sepir), pela
Medida Provisria n 111, de 21 de maro de 2003,
convertida na Lei n 10.678. Alm disso, a discusso
sobre as iniquidades sofridas pela populao negra
tem ocupado a grande mdia, com a adoo das
cotas nas universidades e nos concursos pblicos.
A institucionalizao dessas polticas contribui
para a diminuio das disparidades raciais mais
amplas e para mais equidade, o que pode ter efeitos
positivos na sade de toda a populao (Wilkinson;
Pickett, 2009).
Concluses
Ainda que importantes disparidades persis-
tam, na ltima dcada houve alguma reduo
das diferenas sociodemogrficas, com dimi-
nuio das disparidades raciais. Houve tambm
uma reduo relevante quanto s diferenas de
acesso, com um aumento do nmero de consul-
tas e do acesso aos exames; porm, as mulheres
negras ainda tm menos consultas de pr-natal
consideradas adequadas. Persistem diferenas
importantes de acesso e da qualidade da assis-
tncia oferecida s mulheres negras, apontando
a necessidade de que gestores e profissionais de
sade desenvolvam estratgias que garantam a
equidade do cuidado.
Quanto assistncia ao parto, temos um qua-
dro contraditrio, com mais mulheres pretas ou
pardas que entraram em trabalho de parto e que
tiveram partos vaginais (considerados desfechos
mais saudveis), porm, tiveram menos acompa-
nhantes e ficaram mais vulnerveis violncia na
assistncia. Diferentemente de estudos anterio-
res, no encontramos diferenas estatisticamente
significativas quanto peregrinao em busca de
uma vaga para o parto, near miss do recm-nas-
cido; near miss materno; chance de partos sem
intervenes (parto natural), anestesia, manobra
de Kristeller, posio da mulher durante o parto
e episiotomia.
Isso pode indicar uma mudana em termos de
maior homogeneidade na assistncia, porm, em
patamares inadequados, uma vez que no Brasil as
boas prticas na assistncia ao parto, conforme
preconizadas internacionalmente, so a exceo,
sendo a regra o uso desregulado de intervenes.
Pode-se dizer que, em grande medida, temos uma
democratizao do sobretratamento (overtreat-
ment), com uma expanso do uso no regulado
da tecnologia para um conjunto mais amplo da
populao.
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Contribuio dos autores
Diniz colaborou no desenho e coordenao regional do estudo.
Diniz, Schlithz e Queiroz realizaram a anlise estatstica dos dados.
Batista, Kalckmann e Carvalho contriburam na concepo e no
levantamento do material bibliogrfico. Todos os autores contri-
buram na redao final do artigo.
Recebido: 25/04/2014
Aprovado: 04/07/2014