ANALISIS MASALAH

A.Definisi
Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan mungkin tak
lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks; biasanya patahan itu
lengkap dan fragmen tulang bergeser. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur
dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur
tertutup (atau sederhana), sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang
fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi
dan infeksi ini disebut fraktur terbuka.1

Collum femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada manula. Sebagian
besar pasien adalah wanita usia 80 atau 90 tahun dan kaitannya dengan osteoporosis demikian
nyata sehingga insidensi fraktur kolum femur digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang
berkaitan dengan umur. Pustaka lain didapat pada usia >60 tahun akibat dari
pascamenopouse.1

Fraktur dapat berupa fraktur subkapita transervikal dan basal yang kesemuanya
terletak didalam sampai sendi panggul atau intrakapsuler , fraktur Intertrokanter dan
subtrokanter terletak ekstrasubkapsuler. Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar
mengalami pertautan dan cenderung terjadi nekrosis avaskuler caput femur.1,2

B.Mekanisme Cedera
Cedera sering terjadi akibat jatuh (atau pukulan) pada trokanter mayor. Sekali
mengalami fraktur kaput dan kolum akan bergeser ke stadium yang semakin berat. Stadium I
adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak
bergeser. Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang. Dan stadium IV
adalah fraktur yang bergeser secara hebat. Bila dibiarkan tak diterapi, fraktur stadium I dapat
berubah menjadi stadium IV.1
Fraktur collum femoris sering terjadi dan ada 2 tipe yaitu subcapital dan trochanterica.
Fraktur subcapital terjadi pada orang tua, umumnya pada perempuan
pascamenopouse.predisposisi gender ini terjadi akibat penipisan korteks dan trabekula tulang
 yang disebabkan karena defisiensi estrogen. Sedangkan fraktur trochanterica sering terjadi
pada usia muda dan pertengahan sebagai akibat trauma langsung. Garis kapsul adalah
ekstrakapsuler dan kedua fragmen memiliki suplai darah yang cukup banyak. Bila fragmen
tulang tidak bertumbukan, tarikan dari otot yang kuat akan memperpendek dan memutar
tungkai ke lateral.3

C.Patologi
Kaput femoris mendapat persendian darah dari III sumber : (1) pembuluh intramedula
pada kolum femur, (2) pembuluh servikal asenden pada retinakulum kapsular, (3) pembuluh
darah pada ligamentum kapitis femoris. Pasokan intramedula selalu terganggu oleh fraktur,
pembuluh retinakular juga dapat terobek kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula
pasokan yang tersisa dalam ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus, tidak ada.
Itulah yang menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur collum femur
yang disertai pergeseran.1,3
Fraktur transervikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini
penyembuhannya buruk karena : (1) dengan rebeknya pembuluh kapsul, cidera itu
melenyapkan persendian darah terutama pada kaput (2) tulang intra-artikular hanya
mempunyai periosteum yang tipis dan tak ada kontak dengan jaringan lunak yang dapat
membantu pembentukan kalus (3) cairan sinovial mencegah pembekuan hematom akibat
fraktur iyu. Karena ketepatan aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting dari
biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam
kaput femoris dengan mengurangi tamponade.1

D.Gambaran Klinik
Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien terletak pada
rotasi lateral, dan kaki tampak pendek. Tetapi hati-hati tidak semua fraktur pinggul demikian
jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan dan pasien yang
sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun mengalami fraktur
bilateral.2,3

E.Diagnosis
 Terdapat tiga situasi dimana fraktur collum femur dapat terlewatkan kadang dengan
akibat yang manakutkan. (1)fraktur tekanan pasien manula dengan nyeri pinggul yang tak
diketahui mungkin mengalami fraktur tekanan, pemeriksaan sinar X hasilnya normal tapi skan
tulang akan memperlihatkan lesi panas. (2) fraktur yang terimpaksi garis fraktur tidak
terlihat, tapi bentuk kaput femoris dan collum berubah, selalu bandingkan kedua sisi. (3)
fraktur yang tidak nyeri pasien yang berada di tempat tidur dapat mengalami fraktur diam.1,3

F.Terapi
Terapi operasi hampir harus dilakukan. Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa
fiksasi internal, dan bagaimanapun juga manula harus bangun dan aktif tanpa ditunda lagi
kalau ingin mencegah komplikasi paru dan ulkus decubitus. Fraktur yang terimpaksi dapat
dibiarkan menyatu,tetati selalu terdapat resiko pergeseran pada fraktur itu, sekalipun berada di
tempat tidur, jadi fiksasi akan lebih aman4.
Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Bila pasien
dibawah anastesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami fraktur ditarik ke
atas, kemudian kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan di abduksi,
akhirnya kaki diikatkan pada footpiece. Pengawasan dengan sinar X digunakan untuk
memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral. Diperlukan reduksi yang tepat pada
fraktur stadium III dan IV, fiksasi pada fraktur yang tak tereduksi hanya mrngandung
kegagalan. Dan kalau tidak direduksi secara tertutup, pasien dibawah 60 tahun dianjurkan
untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral. Tapi pada pasien > 70
tahun jarang diperbolehkan, kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup
gagal, lebih baik dilakukan penggantian prostetik.3,5
Sekali di reduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau sekrup berkanula atau dengan
sekrup kompresi geser yang ditempelkan pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk
membuka femur bagian atas. Kawat pemandu yang disisipkan dibawah kendali flouroskopik ,
digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup
berkanula sudah cukup , keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang
subkondral, pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah pada kaput dan kolum, tapi
pada foto anteroposterior sekrup distal terletak di korteks inferior leher.2,5
 Penggantian prostetik oleh beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur
stadium III dan IV tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik.
Karena itu, kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang
berumur dibawah 75 tahundan mempersiapkan pergantian untuk 1. Pasien yang sangat tua dan
sangat lemah.2. pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup. Pengantian yang paling sedikit
traumanya adalah protesis femur atau protesis bipolar tanpa semen yang di masukan dengan
pendekatan posterior. Pengantian pinggul total: mungkin lebih baik 1. Kalau terapi telah
tertunda selama beberapa minggu dan di curigai ada kerusakan acetabulum 2. Pasien dengan
penyakit metastatik atau penyakit Paget.1

G.Komplikasi
Komplikasi umum yang biasa menyertai cidera atau operasi pada manula cenderung akan
terjadi, terutama trombosis vena betis, emboli paru, pneumoni dan ulkus decubitus. Nekrosis
avaskuler terjadi pada sekitar 30 % pasien dengan pergesetran fraktur dan 10 % pasien fraktur
tanpa pergeseran. Beberapa minggu kemudian scan, nanokoloid dapat memperlihatkan
berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar X meningkatkan kepadatan kaput femur.
Mungkin tidak nyata selama berbulan-bulan atau bertahun2. Baik fraktur itu menyatu atau
tidak kolapsnya fraktur femur akan menyebebkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi.
Terapinya adalah dengan penggantian fungsi total.1,3
Non union lebih dari 1/3 kolum fraktur tidak menyatu dan resiko ini akan mengancam
pasien yang mengalami pergeseran dapat banyak penyebab : buruknya pasokan darah, tak
sempurnanya reduksi, tak mencukupinya fiksasi dan lambatnya penyembuhan merupakan
tanda khas untuk fraktur intra artikular.3
Metode terapi tergantung pada penyebab non union dan pada umur pasien pada pasien
yang rewlatif muda terdapat 3 prosedur5
1. Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup ,osteotomi sub trokanter sub fiksasi
paku plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horizontal
 2. Kalau reduksi atau fixasi salah dan tidak terdapat tanda nekrosis,scrub dapat dibuang,
fraktur direduksi, scrub yang baru disisipkan dengan benar dan juga menyisipkan
cangkokan fibula pada fraktur.
3. Kalau kaput bersifat avaskuler caput dapat di ganti dengan prostesis logam kalau sudah
terdapat artritis di perlukan pergantian total
Pada pasien berusia lanjut hanya 2 prosedur yang harus di pertimbangkan1
1. Kalau nyeri tidak hebat pengangkatan tumit dan penggunaan tongkat atau kruk sudah
mencukupi.
2. Kalau nyerinya hebat dilakukan penggantian sendi total.

H. Rehabilitasi1,2,5
HIP
Motion Normal Fungsional
Flexion 125-128o 90-110o
Extension 0-20o 0-5o
Abduction 45-48o 0-20o
Adduction 40-45o 0-20o
Internal rotation 40-45o 0-20o
External rotation 45o 0-15o

KNEE
Motion Normal Fungsional
Flexion 130-140o 110o
Extension 0oa 0oa
a: indikasi untuk pengukuran dalam kondisi netral (Stanley, 1999)

EDUKASI
Oleh karena sehabis operasi Hemiarthroplasty sendi masih belum adekuat dan memiliki resiko
untuk disloksi sendi, untuk meminimalisir resiko kejadian dislokasi sendi pasca operasi
hemiarthroplasty maka harus diperhatikan beberapa hal agar tidak memperburuk keadaan.1,4
a. Tidak menekuk hip yang baru saja di operasi < 900
b. Tidak boleh menyilangkan kaki

c. Tidak boleh melakukan endorotasi

Gambar tersebut merupakan posisi pigeon toe position

EXERCISE
Tujuan dari dilakukannya latihan pada pasien pasca operasi hip hemiarthoplasty adalah untuk
menghindari adanya blood clots di betis dan kontraktur. Latihan ini dilakukan sesegera mungkin
pasca operasi hip hemiarthoplasty.1,5
a. Circulatory exercise- ankle pump
Dorsofleksi pada daerah ankle yang dilakukan hip hemiarthroplasty di tahan selama lima
hitungan, repetisi dilakukan selama 10 kali.
b. Deep breathing exercise
Ambil nafas dalam melalui hidung, tahan 2-3 detiklalu lepaskan melalui mulut. Repetisi
dapat dilakukan selama 10 kali

Pada latihan selanjutnya harus di damping oleh fisioterapis untuk memberi instruksi latihan
sebagai berikut:1,5
Static squad
Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, mengencangkan otot-otot di bagian depan
paha Anda dengan meremas lutut Anda turun ke tempat tidur dan menarik jari-jari kaki
ke arah Anda. Tahan sampai hitungan 5, rileks sepenuhnya

Gluteal squeeze
Kencangkan otot pantat Anda bersama seketat mungkin untuk hitungan 5, rileks
sepenuhnya.
 Heel side
Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, geser tumit kaki dioperasikan Anda ke arah
Anda ballowing pinggul dan lutut menekuk. Jangan biarkan tikungan pinggul Anda lebih
dari sudut kanan. Geser tumit Anda kembali turun lagi, rileks sepenuhnya.

Hip abduction
Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, menjaga kedua kaki lurus dan jari-jari kaki
menunjuk ke arah langit-langit seluruh, memindahkan kaki dioperasikan Anda ke
samping perlahan-lahan.
Kembali kaki Anda ke posisi awal, rileks sepenuhnya.

Long arc quadriceps

Di kursi Anda, menendang kaki Anda ke depan dan luruskan kaki Anda dioperasikan
perlahan, tahan selama 5 detik dan perlahan-lahan menurunkan kembali ke bawah. Rileks
sepenuhnya.