Permiso de Trabajos Especiales

ESPACIO CONFINADO
Espacio confinado es cualquier recinto con aberturas limitadas de entrada y salida, con ventilacion natural
desfavorableen la que pueden acumularse contaminantes toxicos o inflamables, o tener una atmosfera deficiente en
oxgeno, y que no est concebido para una ocupacion continua por parte del trabajador
Fecha: Hora Inicio: Hora Fin:
Solicitante:
Ejecutante (Responsable):
Descripcin del Trabajo: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Lugar del Trabajo: _______________________________________________________________________________
Lista de Entrantes Autorizados
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Firma: ___________________________
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Firma: ___________________________
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Firma: ___________________________
Lista de Vigias
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Firma: ___________________________
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Firma: ___________________________
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Firma: ___________________________
Medios de Comunicacin:
Informacin de Emergencia
Responsable: Tel:
CHECK-LIST DE VERIFICACIN - PREVENCIN DE RIESGOS
Items a ser verificados Si No NA
El espacio confinado a ser intervenido se encuentra lavado y libre de gases y/o mezclas explosivas
El espacio confinado a ser intervenido tiene una atmosfera interior > 19% Oxgeno
Los empleados fueron capacitados en trabajo en espacio confinados Y primeros auxilios
Los empleados fueron capacitados en preparacin y respuesta ante emergencia
Dispone el trabajador los Elementos de Proteccin Personal necesarios para la realizacin de la tarea
El area de trabajo se encuentra vallada, sealizada y bloqueada
Se han dispuestos los elementos necesarios para garantizar la renovacion de aire en el espacio conf.
Se ha dispuesto un vigia permanente en la entrada del espacio confinado
Los trabajadores y el viga cuentan con un medio de comunicacin adecuado
Se cuenta con los elementos y dispositivos de rescates para espacios confinados.
Dispone de equipo de rescate preparado y en buenas condiciones de preservacin y cuidado
Dispone de Equipo de Respiracin Autnoma (ERA) en condiciones favorables
APROBACIN
Se autoriza a realizar el trabajo, siempre y cuando se cumplan las condiciones establecidas
Solicitante: _________________________________________________ Firma: ___________________________
Ejecutante: _________________________________________________ Firma: ___________________________
VERIFICACIN
El Area de trabajo ha sido inspeccionada por el representate autorizado por la empresa 30 minutos despues de la finalizacin el trabajo

Firma y aclaracion: _____________________________________ Fecha:____/______/_____Hora_______________