Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR PERTANYAAN DAN TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit : .

Seksi / Fungsi : MTBS Lingkup Audit :


No. Urut Audit : Kode Dokumen :
Pada kolom 3 isikan salah satu dari
SS = Sesuai ; TS = Tidak Sesuai
Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual

No Rincian Pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4
1 Apakah telah ditetapkan mutu di MTBS ?
Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran
2 indikatormutu ? Bagaimana hasil analisanya ? apakah
dilakukan perubahan ?
Apakah dilakukan tindakan perbaikan dan pencegahan
3
apabila indikator mutu tidak tercapai ?
Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan
4
MTBS ?
Apakah semua bagian layanan telah memiliki system /
5 protap yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?
6 Apakah pegawai mematuhi protap yang ditetapkan ?
DAFTAR PERTANYAAN DAN TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit : .

Seksi / Fungsi : BP UMUM Lingkup Audit :


No. Urut Audit : Kode Dokumen :
Pada kolom 3 isikan salah satu dari
SS = Sesuai ; TS = Tidak Sesuai
Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual

No Rincian Pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4
Apakah telah ditetapkan indikator mutu di klinik / BP
1
Umum ?
Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator
2
mutu ? bagaimana hasil analisanya ?
Apakah dilakukan tindakan perbaikan dan pencegahan
3
apabila indikator mutu tidak tercapai ?
Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan
4
BP Umum ?
Apakah semua bagian layanan telah memiliki system /
5 protap yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?
6 Apakah pegawai mematuhi protap yang telah ditetapkan ?
Apakah dilakukan observasi proses dalam protap yang
7
dilakukan ?
Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak
8
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protap ?
9 Apakah ada surat pelimpahan tugas ?
Apakah petugas telah mendapatkan kompetensi secara
10
tertulis (SIP, SIK, SIPP) ?
Apakah terdapat perawatan alat medis ? Apakah terdapat
perawatan tabung oksigen, kemampuan petugas untuk
11
menggunakan , IK tabung oksigen, dipastikan juga siapa
yang menggunakan dan berapa sisanya ?
12 Adakah konsistensi pelaporan 10 besar penyakit ?
13 Apakah terdapat pencatat kode penyakit dalam rekam
medis (hardcopy) ? apakah rekam medis diisi lengkap
(nama petugas baik medis maupun paramedis berupa
nama ataupun paraf) ?
Adakah tersediaan buku register kunjungan yang
14
memungkinkan verifikasi ulang oleh medis ?
15 Apakah alat ukur di PB Umum telah terkalibrasi ?
Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai
16 sterilisasi alat, pemantauan proses sterilisasi (setting
waktu dan temperatur) ?
Adakah data pendukung (form maupun register)
mengenai rujukan internal pasien dirujuk ke pelayanan
17
lain ? dan terdapatkah register rujukan eksternal (BPJS
dan UMUM )
Apakah terdapat register keterangan sakit/sehat ? apakah
18
metode dan jalur proses disusun dalam protap/SOP ?
Apakah dapat dipastikan data vital sign saat dilakukan
19
pemeriksaan tercatat lengkap di rekam medis ?
Adakah manifest limbah ? adakah SOP yang memastikan
20
limbah tidak dibuang sembarangan ?
Apakah terdapat pengendalian terhadap inform coccent ?
21
terdapatkah analisanya ?
22 Adakah pencatatan terdapat semua kegiatan tindakan ?
Adakah ketersediaan petugas yang kompeten dan selalu
23
ready kapanpun diperlukan pada keadaan gawat darurat ?
Apakah yang gawat darurat telah ditetapkan prosedur
24 (Tarif, penggunaan ambulan, rekam medis, mekanisme
pendaftaran tersendiri) ?
Ketersediaan peralatan emergency ? terdapatkah best
25
practise : stock level ditetapkan ?
Adakah pengendalian terhadap proses pelayanan
26
emergency ?
PERTANYAAN DAN TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit : .

Seksi / Fungsi : KIA Lingkup Audit :


No. Urut Audit : Kode Dokumen :
Pada kolom 3 isikan salah satu dari
SS = Sesuai ; TS = Tidak Sesuai
Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual

No Rincian Pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4
1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu KIA ?
Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator
2
mutu ? bagaimana hasil analisanya ?
3 Apakah ada pengendalian terhadap petugas KIA ?
Apakah semua bagian layanan telah memiliki system /
4 protap yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?
5 Apakah pegawai mematuhi protap yang telah ditetapkan ?
Apakah dilakukan observasi proses dengan protap yang
6
dilakukan ?
Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak
7
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protap ?
8 Apakah ada surat pelimpahan tugas ?
Apakah petugas telah mendapatkan kompetensi secara
9
tertulis (SIP, SIK, SIPP) ?
Apakah semua buku sebagai bukti proses dimasukkan
10
dalam daftar induk rekam mutu ?
11 Apa yang dilakukan bila buku rekaman sudah habis ?
Adakah pencatatan pasien baru di luar wilayah dalam
12
buku terkendali ?
13 Adakah buku pencatatan rujukan internal / eksternal ?
Apakah dilakukan pencatatan surat keluar / masuk
14
termasuk surat keterangan sehat / calan pengantin ?
Apakah dilakukan pencatatan surat keluar / masuk
15
termasuk surat keterangan cuti hamil ?
Adakah pengendalian inform concent terhadap tindakan
16
KIA ?
17 Adakah identifikasi kohort IBU secara jelas ?
18 Adakah dokumen RM terisi secara jelas dan lengkap ?
Adakah jadwal pelayanan dan ketersediaan petugas
19
secara continue ?
Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai
20 sterilisasi alat, pemantauan proses sterilisasi (setting
waktu dan temperatur) ?
Adakah manifest limbah ? adakah SOP yang memastikan
21
limbah tidak dibuang sembarangan ?
Apakah terdapat pengendalian terhadap inform coccent ?
22
terdapatkah analisanya ?
23 Adakah pencatatan terdapat semua kegiatan tindakan ?
Adakah jadwal pemeliharaan alat dan ruangan secara
24
jelas ?
Bagaimana memastikan register ditulis lengkap dan benar
25
?
Bagaimana mekanisme keterkaitan KIA di UKM dengan
26
KIA di UKP ?
Apakah telah dilakukan perencanaan di KIA? Bagaimana
27
analisanya ?
Apakah telah dilakukan SMD / MMD ? bagaimana
28 mekanismenya ? bagaimana hubungannya dengan
perencanaan puskesmas ?
Adakah keterkaitan linsek dalam penyusunan
29
perencanaan KIA ? Bagaimana mekanismenya ?
PERTANYAAN DAN TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit : .

Seksi / Fungsi : KB Lingkup Audit :


No. Urut Audit : Kode Dokumen :
Pada kolom 3 isikan salah satu dari
SS = Sesuai ; TS = Tidak Sesuai
Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual

No Rincian Pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4
1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu KB ?
Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator
2
mutu ? bagaimana hasil analisanya ?
Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan
3
KB ?
Apakah unit KB telah memiliki system / protap yang
4 menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan pemeriksaan,
tindakan maupun terapi ?
5 Apakah pegawai mematuhi protap yang telah ditetapkan ?
Apakah dilakukan observasi proses dengan protap yang
6
dilakukan ?
Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak
7
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protap ?
8 Apakah ada surat pelimpahan tugas ?
Apakah petugas telah mendapatkan kompetensi secara
9
tertulis (STR, SIK, SIPB) ?
Apakah semua format laporan sebagai bukti proses
10
dimasukkan dalam daftar induk rekaman mutu ?
11 Apa yang dilakukan apabila format laporan sudah habis ?
Adakah pencatatan pasien baru di luar wilayah dalam
12
buku terkendali ?
13 Adakah buku pencatatan rujukan internal / eksternal ?
Adakah pengendalian inform concent terhadap tindakan
14
KB ?
15 Adakah kartu KB terisi secara jelas dan lengkap ?
Adakah jadwal pelayanan dan ketersediaan petugas
16
secara continue ?
17 Apakah alat ukur di KB telah terkalibrasi ?
Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai
18 sterilisasi alat, pemantauan proses sterilisasi (setting
waktu dan temperatur) ?
Adakah manifest limbah ? memastikan limbah tidak
19
dibuang sembarangan ?
Apakah terdapat pengendalian terhadap inform coccent ?
20
terdapatkah analisanya ?
21 Adakah pencatatan terdapat semua kegiatan tindakan ?
Adakah jadwal pemeliharaan alat dan ruangan secara
22
jelas ?
Bagaimana memastikan register ditulis lengkap dan benar
23
?

Mengesahkan Auditor Mutu Internal Audite


Wakil Manajemen Mutu