Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM DELIA

SURAT PERNYATAAN
Saya yang betanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
NP. HP :
HUBUNGAN :
Menyatakan bahwa pasien dengan :
NAMA :
ALAMAT :
NO. KARTU BPJS/PENDAFTARAN :
Benar dibawa ke RSU DELIA dengan kemauan sendiri tanpa didampingin oleh
Bidan/Perawat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Saksi keluarga Saksi RSU DELIA
1. . 1. .

2. . 2. .

RUMAH SAKIT UMUM DELIA


SURAT PERNYATAAN
Saya yang betanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
NP. HP :
HUBUNGAN :
Menyatakan bahwa pasien dengan :
NAMA :
ALAMAT :
NO. KARTU BPJS/PENDAFTARAN :
Benar dibawa ke RSU DELIA dengan kemauan sendiri tanpa didampingin oleh
Bidan/Perawat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Saksi keluarga Saksi RSU DELIA
1. . 1. .

2. . 2. .