Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERINGATAN TERAKHIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Ruangan :

Benar telah melakukan kesalahan diantaranya :

1. Tidak menaikkan suntikan pasien dengan benar.


2. Tidak benar menulis dan mengoperkan pasien ke pada teman operan saya.
3. Melakukan tindakan medis yang tidak tepat terhadap pasien.

Saya berjanji tidak akan melakukan kesalahan yang tertera di atas dan peraturan yang
berlaku di RSU DELIA dan saya siap di keluarkan dari RSU DELIA jika saya
melakukan kesalahan lagi. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dik . Ka. Ruangan Hormat saya