Anda di halaman 1dari 2

Nomor : 039/RSU Delia/IV/2016

Hal : Pemberitahuan Klaim BPJS Kesehatan

Selesai 22, Juli 2016

KepadaYth,
Bapak/ Ibu BPJS Kesehatan cabang Utama Medan
Di : TEMPAT

Denganhormat ,

Bersamaan dengan surat ini kami mengajukan klaim RSU.DELIA untuk pelayanan

bulan Juni 2016. Dengan rincian sebagai berikut :

RJTL (Rawatan Jalan Tingkat Lanjut ):

Jumlahpasien : 360 kasus

Total biaya : RP.60.162.900

RITL (Rawat Inap Tingkat Lanjut) :

Jumlahpasien : 341 kasus

Total biaya : Rp. . 873.038.300

Jumlah biaya : RP. 933.201.200

Terbilang :Sembilan ratus tiga puluh tiga juta dua ratus seribu
dua ratus rupiah .

Demikianlah surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.
Direktur RS.DELIA

(dr. HARRY WAHYUDI)