16

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Plak
2.1.1 Defenisi Plak
Plak adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme
yang berkembang biak di atas suatu matriks yang terbentuk dan melekat erat pada
permukaan gigi yang tidak dibersihkan. Banyak bakteri melekat pada pelikel film
glikoprotein yang terbentuk oleh saliva di enamel atau permukaan akar yang
terekspos. Kombinasi plak, pelikel dan bakteri disebut sebagai biofilm oral.
Akumulasi dan metabolisme bakteri yang melekat pada jaringan keras rongga mulut
ini adalah penyebab utama dari karies, gingivitis, dan periodontitis.6,7
Beberapa hasil penelitian menunjukkan komposisi mikroorganisme dalam plak
berbeda-beda. Pada awal pembentukan plak, bakteri kokus gram positif merupakan
jenis yang paling banyak dijumpai seperti Streptococcus mutans, Streptococcus
sanguis, Streptococcus mitis dan Streptococcus salivarius serta beberapa strain
lainnya. Streptococci merupakan spesies bakteri pertama yang menempel pada gigi
dan mengawali pembentukan plak. Spesies lainnya akan menginifiltrasi plak secara
progresif dan setelah beberapa hari menghalangi pertumbuhan, sehingga gram negatif
akan menjadi predominan.6,8
Organisme yang paling kariogenik adalah Streptococcus Mutans,
Streptococcus Sobrinus, dan basilus Lactobacillus. Pada penderita karies aktif jumlah
laktobacillus pada plak gigi berkisar 104 105 sel/mg plak. Organisme-organisme ini
tidak hanya memproduksi asam organik dengan cepat dari karbohidrat, mereka juga
dapat bertahan dalam lingkungan asam. Walaupun demikian S. mutans diakui sebagai
penyebab utama karies oleh karena mempunyai sifat asidogenik (memproduksi asam)
dan asidurik (resisten terhadap asam).6,8
Stephan (1940) dalam penelitiannya menunjukkan bahwa plak dental yang
terpapar sukrosa mampu dengan cepat memproduksi asam dan menyebabkan

Universitas Sumatera Utara

 17

penurunan pH, kemudian secara perlahan kembali ke nilai normal pH plak. Setelah
proses tersebut, hubungan sebab akibat dari asam kuat yang diproduksi oleh plak
merespon sukrosa, sehingga proses aktivitas karies mulai terbentuk. Proses
fermentasi yang dimulai dengan produksi asam organik kuat seperti asam laktat, asam
format, dan asam piruvat menyebabkan demineralisasi permukaan gigi.9
Hasil dari fermentasi bakteri dalam rongga mulut adalah penurunan pH dalam
waktu sekitar 4-5 menit, dan tahap penurunan pH ini berlanjut sampai beberapa jam
tergantung dengan keberadaan faktor proteksi saliva. Metabolisme bakteri terhadap
karbohidrat pada plak dapat menyebabkan turunnya pH dengan sangat cepat hingga
2-4 poin pada permukaan gigi. Demineralisasi yang menyebabkan karies sebanding
dengan level pH dan durasi kontak pH yang rendah dengan permukaan gigi.9

2.1.2 Struktur dan Komposisi Plak Dental

Plak gigi secara luas dapat digolongkan sebagai supragingiva dan subgingiva
plak. Plak supragingiva ditemukan pada atau di atas margin gingiva dan
kemungkinan berkontak langsung dengan margin gingiva. Plak subgingiva ditemukan
di bawah margin gingiva.10
Plak gigi terdiri terutama dari mikroorganisme dan 1 gram plak (berat basah)
mengandung sekitar 2x1011 bakteri. Lebih dari 325 spesies bakteri yang berbeda
dapat ditemukan dalam plak dengan potensial lebih dari 500 spesies yang tercatat
pada sampel rongga mulut. Mikroorganisme yang bebas bakteri juga ditemukan
dalam plak dan termasuk spesies mikoplasma, protozoa, dan virus. Mikroorganisme
yang ada dalam matriks intraselular tersebut juga berisi beberapa sel pejamu, seperti
sel-sel epitel dan leukosit.10
Sekitar 70-80% kandungan plak terdiri dari mikroba dan sisanya mewakili
matriks ekstraseluler. Matriks interseluler sekitar 20% dari massa plak, terdiri dari
bahan organik dan anorganik berasal dari saliva, cairan sulkus gingiva, dan bakteri.
Bahan organik matriks tersebut adalah polisakarida, protein, glikoprotein dan lipid.
Komponen anorganik terdiri dari kalsium, magnesium, sodium, potasium, dan
fluorida. Garam anorganik merupakan konten tertinggi pada permukaan lingual

Universitas Sumatera Utara

 18

bagian bawah. Ion kalsium dapat membantu adhesi antara bakteri maupun bakteri
dengan pelikel. Sumber organik dan anorganik komponen adalah saliva. Jika terdapat
peningkatan konten mineral, massa plak dapat berkalsifikasi ke bentuk kalkulus.10

2.1.3 Tahap-tahap Pembentukan Plak

Tahap-tahap yang berbeda dalam pembentukan plak terdiri dari tiga tahap,
yaitu pembentukan pelikel, kolonisasi awal serta kolonisasi sekunder dan pematangan
plak.10

2.1.3.1 Pembentukan Pelikel

Dalam hitungan detik protein saliva membersihkan lapisan tipis dari
permukaan gigi yang sebagian besar adalah glikoprotein, yang melekat pada
permukaan gigi (serta pada restorasi dan gigi palsu). Lapisan ini disebut pelikel tipis
saliva (0,5) halus, tidak berwarna, transparan, dapat melekat pada permukaan gigi,
dan dapat dihapus hanya dengan gesekan. Timbul adanya elektrostatik antara
hidroksiapatit dan komponen saliva tertentu seperti glikoprotein. Pada awalnya
pelikel dalam keadaan bebas bakteri.10
Komponen khas pelikel pada berbagai daerah bervariasi komposisinya.
Pengamatan terhadap pelikel enamel yang baru terbentuk menunjukkan bahwa
komposisi asam aminonya berbeda dari komposisi saliva, dimana pelikel dibentuk
oleh adsorpsi makromolekul sekitar secara selektif. Pelikel berfungsi sebagai
penghalang protektif, yang akan bertindak sebagai pelumas permukaan dan mencegah
desikasi (pengeringan) jaringan. Selain itu, pelikel merupakan substrat dimana bakteri
dari sekitarnya akan melekat.10

2.1.3.2 Kolonisasi Awal Plak

Hanya membutuhkan waktu beberapa menit, pelikel langsung terdeposit oleh
populasi bakteri. Bakteri dapat terdeposit secara langsung pada enamel tetapi selalu
terjadi perlekatan dengan pelikel dan agregasi bakteri juga dilapisi oleh glikoprotein
saliva. Diet yang alami dari makan yang keras dan berserat pada permukaan oklusal

Universitas Sumatera Utara

 19

dan jika area kontak dari subjek cukup mengenai seluruh permukaan maka deposit
bakteri sangat minimal. Ketika mengkonsumsi diet lunak, gigi yang digunakan hanya
terkena sedikit atau tidak sama sekali permukaan gigi dan mendorong terjadinya
deposit dari bakteri. Akumulasi terbesar terdapat pada sisi yang tersembunyi pada
bagian yang tidak terkena gesekan dan pergerakan dari lidah. Regio interdental yang
berada di bawah daerah kontak merupakan sisi yang memiliki ketebalan plak
terbesar.10
Pada beberapa jam pertama, perlekatan jenis Streptococcus dan Actinomyces
pada pelikel merupakan awal dari kolonisasi. Pembentukan plak supragingiva diawali
oleh bakteri dengan kemampuannya membentuk polisakarida ekstraseluler yang
diikuti dengan perlekatan pada gigi dan yang lainnya termasuk pada Streptococcus
mitior, S. Sanguis, Actinomyces dan A. Naeslundi. Dua tahap pembentukan plak ini
membutuhkan waktu dalam 2 hari. Pertumbuhan plak disebabkan karena ikatan
multiplikasi internal dan deposisi pada permukaan gigi dengan masa multiplikasi
bakteri yang sangat lambat sampai plak menjadi matur.10

2.1.3.3 Kolonisasi Sekunder dan Pematangan Plak

Bakteri pengkoloni sekunder melekat ke plak setelah kolonisasi awal dan
mengambil keuntungan atas perubahan lingkungan yang terjadi sebagai akibat
pertumbuhan plak dan metabolismenya. Pertama-tama pada proses ini, terdapat sisa
ruang intersisial dibentuk oleh interaksi bakteri seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya yaitu dengan gram negatif kokus seperti jenis Neisseria dan Veilonella.
Kemudian, setelah 4-7 hari sebagai tanda pembentukan plak yaitu adanya inflamasi
gingiva yang terus berkembang. Selama proses ini kondisi lingkungan akan berubah
secara bertahap sehingga menyebabkan perubahan yang lebih jauh. Hal ini termasuk
pembukaan sulkus gingiva yang merupakan bagian dari pertumbuhan bakteri yang
lebih dalam ditandai dengan aliran cairan dari sulkus gingiva. Hal ini memungkinkan
bakteri lain yang memilki kebutuhan metabolisme berbeda untuk masuk ke dalam
plak, termasuk gram negatif seperti jenis Prevotella, Porphyromonas,
Capnocytophaga, Fusobacterium dan Bacteroides. Setelah 7-11 hari kompleksibilitas

Universitas Sumatera Utara

 20

dari plak semakin meningkat lebih jauh dengan adanya gambaran bakteri motil
seperti Spirocaeta dan Vibros. Interaksi bakteri yang lebih jauh mengakibatkan
perbedaan jumlah dan jenisnya. Kolonisasi sekunder ini juga terbentuk dari beberapa
kelompok bakteri yang berasal dari plak subgingiva pada pembentukan selanjutnya.10
Pada proses ini plak sangat lunak, lapisan yang tidak terkalsifikasi merupakan
tempat akumulasi bakteri yang melekat pada objek lain seperti restorasi, gigi tiruan,
dan kalkulus. Lapisan tipis ini hampir terlihat dan dapat diperlihatkan hanya dengan
menggunakan disclosing agent. Lapisan ini terlihat adanya deposit warna kekuningan
atau abu-abu yang tidak dapat dihilangkan hanya dengan berkumur atau dengan
irigasi tetapi dengan menggunakan sikat gigi.10

2.2 Kontrol Plak

Kontrol plak biasanya berarti langkah-langkah pencegahan yang bertujuan
untuk menghilangkan plak gigi dan mencegahnya muncul kembali. Hal ini dapat
dicapai baik secara mekanis atau kimia. Secara mekanis, kontrol plak dapat dilakukan
sehari-hari dengan menyikat gigi dan flossing.11
Terdapat beberapa metode menyikat gigi yang direkomendasikan oleh dokter
gigi dan lembaga asosiasi dokter gigi. Metode menyikat gigi berbeda-beda
berdasarkan perbedaan umur pada pasien dan pasien dengan keadaan tertentu. Salah
satu metode menyikat gigi adalah metode Stillman. Pasien diinstruksikan
mengarahkan kepala sikat gigi dengan arah 45 derajat lebih ke mahkota daripada ke
arah apikal dengan gerakan menggetarkan dan memutar pendek. Metode yang paling
mudah adalah metode Scrub, dengan kepala sikat gigi dipegang secara pararel
terhadap gingiva dengan gerakan horizontal membersihkan sulkus gingiva, serta
bagian oklusal dan lingual dengan cara yang sama.23
Metode menyikat gigi yang umum digunakan adalah metode Bass, yaitu
dengan meletakkan sikat gigi dengan arah 45 derajat terhadap sumbu gigi, kemudian
ditekan kearah gingiva sehingga bulu sikat masuk ke dalam sulkus gingiva dengan
gerakan memutar. Untuk permukaan belakang gigi, sikat gigi dipegang secara

Universitas Sumatera Utara

 21

vertikal. Menurut Wainwright dan Sheiham (2014), metode Bass adalah metode yang
paling efektif dan praktis sebagai metode menyikat gigi pada orang dewasa. 23

Gambar 1. Metode Bass23

Perawatan ortodonti membutuhkan penyingkiran plak dan sisa makanan yang

adekuat di sekitar alat ortodonti. Dibutuhkan lebih dari sekedar menggosok gigi untuk
11,12
menjaga kebersihan rongga mulut pada pasien ortodonti. Kontrol plak yang baik
adalah faktor yang penting dalam pemeliharaan kesehatan rongga mulut pada pasien
selama perawatan ortodonti cekat. Bracket, archwires dan perangkat ortodonti cekat
lainnya menyebabkan penumpukan plak karena menyebabkan gangguan dalam
proses pembersihan rongga mulut oleh pasien. Pembersihan mekanis permukaan gigi
dengan prosedur menyikat gigi sehari-hari ditambahkan dengan obat kumur yang
mampu mengurangi plak sangat dianjurkan untuk mencegah penyakit gigi dan
gingiva selama perawatan ortodonti.18

2.3.Indeks Plak
Terdapat beberapa jenis indeks plak yang sering digunakan yaitu Indeks Plak
Ramford, indeks plak OLeary dan indeks plak Loe & Silness. Indeks plak Ramford
adalah indeks plak yang menggunakan enam gigi untuk mengukur indeks plak. Gigi
yang dipilih diberikan disclosing solution dan akumulasi plak dihitung dengan
menggunakan kriteria dari P0-P3 seperti dibawah ini:

Universitas Sumatera Utara

 22

Tabel 1. Kriteria pemberian skor pada pengukuran Indeks Plak Ramford13

Skala Kriteria
P0 Tidak ada plak.
P1 Ada lapisan tipis plak di semua bagian interproximal dan permukaan
ginggiva dari gigi.
P2 Penumpukan plak di semua bagian interproximal dan permukaan
ginggiva tetapi menutupi kurang dari setengah dari keseluruhan
mahkota.
P3 Penumpukan plak di semua bagian interproximal dan permukaan
ginggiva tetapi menutupi lebih dari setengah dari keseluruhan
mahkota.

Indeks plak yang sangat sederhana dengan metode yang terjangkau untuk
mengevaluasi kebersihan rongga mulut di perkenalkan oleh OLeary dkk. Semua
permukaan gigi yang terkena disclosing solution dihitung. Gigi yang positif memiliki
plak dibagi dengan jumlah gigi yang dievaluasi dan hasilnya dikalikan 100 untuk
mendapatkan indeks presentasi. Dengan metode ini, distribusi topografi plak seluruh
gigi-geligi dapat dinilai dengan mudah.13
Indeks Plak (IP1) yang diperkenalkan oleh Loe & Silness sedikit berbeda
dengan indeks-indeks lain yang mengukur plak karena tidak didasarkan pada
perluasan plak melainkan pada ketebalan penumpukannya. Pengukuran dilakukan
pada empat sisi: distovestibular, vestibular, mesiovestibular dan oral. Alat yang
digunakan adalah kaca mulut dan sonde.14
Skor IP1 satu gigi dihitung dengan membagi jumlah skor pada keempat sisi
dengan empat. Skor IP1 individu dihitung dengan menjumlahkan skor per gigi, lalu
dibagi dengan jumlah gigi yang diperiksa. Indeks ini mempunyai kelebihan karena
dapat digunakan untuk penelitian longitudinal dan uji klinis.14

Universitas Sumatera Utara

 23

Tabel 2. Kriteria pemberian skor pada pengukuran Indeks Plak Loe & Silness14

Skala Kriteria
0 Tidak ada lapisan plak di daerah gingiva.
1 Ada lapisan tipis plak menumpuk ke tepi gingiva bebas dan
permukaan gigi yang berdekatan. Plak ditandai hanya dengan
menggesek-gesekkan sonde sepanjang permukaan gigi.
2 Penumpukan yang sedang dari deposit lunak didalam saku dan tepi
gingiva dan/atau permukaan gigi yang berdekatam, yang dapat dilihat
dengan mata telanjang.
3 Penumpukan yang banyak dari deposit lunak didalam saku dan/atau
pada tepi permukaan gigi yang berbatasan.

Kriteria penilaian indeks plak Loe & Silness adalah:14

a). Baik : 0 - 0,9
b). Sedang : 1 - 1,9
c). Buruk :23

2.4 Obat Kumur yang Mengandung Minyak Esensial

Obat kumur adalah larutan atau cairan yang digunakan untuk membilas rongga
mulut dengan tujuan untuk menghancurkan bakteri patogen, sebagai astrigent,
penghilang bau mulut, memiliki efek terapi untuk menghilangkan radang dan
mencegah karies. Obat kumur juga memberikan efek kimia yang mampu mengurangi
maupun menghilangkan akumulasi plak.15
Pada saat ini, terdapat dua obat kumur antiseptik yang berpotensial
mengurangi jumlah plak dan gingivitis dan mendapatkan The Scientific Affairs Seals
of Acceptance dari Dewan American Dental Assosiation yaitu obat kumur
Chlorhexidine dan obat kumur yang mengandung minyak esensial yaitu Listerine.
Namun, di samping kegunaan chlorhexidine terdapat beberapa kekurangan dari obat
kumur tersebut, antara lain dijumpai stain kecoklatan pada gigi, lidah, tambalan
restorasi, mengubah sensasi rasa sampai 4 jam setelah berkumur dan terkadang
dihubungkan dengan penumpukan kalkulus pada supragingival. Di sisi lain, obat
kumur yang mengandung minyak esensial yang mengandung campuran dari tiga zat
fenolik turunan minyak esensial yaitu 0,064% thymol, 0,092% eucalyptol, dan

Universitas Sumatera Utara

 24

0,024% menthol digabungkan dengan 0,060% metil salisilat merupakan obat kumur
yang mempunyai efek yang serupa dengan chlorhexidine sebagai antiplak dan
antigingivitis namun tidak memiliki efek samping yang tidak diinginkan.
Dalam penelitian Santos (2003), penggunaan obat kumur yang mengandung
minyak essensial telah terbukti aman. Setelah 6 bulan pemakaian, dengan pemakaian
yang rutin, tidak terdapat kenaikan bakteri patogen di dalam rongga mulut. Berkumur
dengan obat kumur yang mengandung minyak esensial selama 6 bulan tidak
menunjukkan adanya stain pada gigi atau penumpukan kalkulus supragingival,
sedangkan chlorhexidine meningkatkan dua hal tersebut secara signifikan.16
Salah satu obat kumur dengan kandungan minyak esensial yang beredar luas di
masyarakat adalah Listerine. Cara kerja senyawa fenol ini adalah melawan sel bakteri
secara kompleks dan menyebabkan denaturasi protein yang mengakibatkan kerusakan
membran sel dan kebocoran dari komponen intraselular bakteri. Dengan kecilnya
efek samping yang merugikan dan manfaatnya sebagai antibakterial, senyawa fenolik
ini telah digunakan sebagai obat kumur untuk mencegah oral kavitas.17
Mekanisme aksi dari obat kumur yang mengandung minyak esensial adalah
sebagai bahan antibakteri. Paparan obat kumur dengan kandungan minyak esensial
selama 30 detik menghasilkan perubahan permukaan sel morfologi patogen yang
menyebabkan sel bakteri kehilangan integritas membran. Perubahan permukaan sel
juga dapat mengubah kolonisasi bakteri yang berpotensi mempengaruhi pertumbuhan
dan metabolisme organisme bakteri. Komposisi ekstrak fenolik berperan sebagai
antimikrobial dengan mekanisme sebagai berikut:17
Menyebabkan denaturasi protein pada bakteri
Mengubah membran sel bakteri
Mengubah aktivitas enzim pada bakteri
Menyebabkan perforasi pada membran sel dan menyebabkan konten
intraselular mengalir keluar dengan cepat.
Mengubah fungsi neutrofil dengan menekan pembentukan dan radikal bebas
yang ada dihasilkan dalam neutrofil dan dengan mengubah kemotaksis
neutrofil.

Universitas Sumatera Utara

 25

Penelitian Habashneh dkk., (2014) menunjukkan bahwa dengan berkumur dua

kali sehari selama 4 minggu dengan obat kumur yang mengandung minyak esensial
sebagai penambahan pada metode pembersihan rongga mulut sehari-hari secara
mekanis, mampu menurunkan akumulasi plak dan gingivitis secara signifikan. Obat
kumur yang mengandung minyak esensial telah banyak diteliti dalam percobaan
klinis yang menunjukkan bahwa obat kumur tersebut mampu mengurangi akumulasi
plak sebanyak 22-36% dan mengurangi gingivitis sebanyak 23-36% dengan studi
terpanjang selama 9 bulan.5
Penelitian Santos (2003), dalam 6-9 bulan, berkumur dengan obat kumur yang
mengandung minyak esensial lebih baik dibandingkan berkumur dengan air biasa, hal
tersebut secara signifikan mampu mengurangi plak dan menaikkan kekebalan
terhadap gingivitis. Studi ini menyimpulkan obat kumur yang mengandung minyak
esensial adalah agen pembersih mulut sehari-hari yang mampu mengontrol plak dan
gingivitis.16
Penilitian Kumar dkk., (2006), membandingkan clorhexidine, listerine dan
sodium flouride menunjukkan bahwa listerine (obat kumur yang mengandung minyak
esensial) adalah yang paling efektif dalam mengurangi penumpukan plak pada pasien
ortodonti cekat. Obat kumur yang mengandung minyak esensial menduduki peringkat
kedua setelah chlorhexidine sebagai obat kumur yang mampu mengurangi total
koloni bakteri patogen, mengurangi insiden gingivitis, dan inhibitor plak bakteri.
Studi ini menunjukkan bahwa penggunaan obat kumur dalam prosedur pembersihan
rongga mulut selama perawatan ortodonti memiliki peranan yang penting dalam
merawat kebersihan rongga mulut pasien.17,18

Universitas Sumatera Utara

 26

2.5 Kerangka Teori

Pasien Ortodonti Cekat

Peningkatan Plak pada Status

Kebersihan Rongga Mulut

Struktur dan Tahap

Defenisi Plak Komposisi Plak Pembentukan Plak Kontrol Plak

1. Pembentukan
Pelikel
2. Kolonisasi Awal
Plak
3. Kolonisasi
Sekunder dan
Pematangan Plak

Indeks plak Obat kumur yang

mengandung minyak
esensial

Universitas Sumatera Utara

 27

2.6 Kerangka Konsep

Variabel bebas: Variabel terikat:

Obat kumur yang
mengandung minyak Indeks Plak
esensial

Variabel Terkendali: Variabel Tak Terkendali :

1. Waktu dan Frekuensi 1. Diet
menyikat gigi 2. Riwayat Maloklusi
2. Lama berkumur dengan
3. Kontrol ke dokter gigi
mengggunakan obat
kumur 4. Konsistensi dan pH
3. Frekuensi berkumur saliva
4. Volume obat kumur 5. Tahap perawatan
5. Teknik kontrol plak

Universitas Sumatera Utara