PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :....................................................................................... Nama :....................................................................................... Nama :.......................................................................................

Tgl Lahir / Kelamin :...................................tahun, laki-laki/ perempuan Tgl Lahir / Kelamin :....................................tahun, laki-laki/ perempuan Tgl Lahir / Kelamin :....................................tahun, laki-laki/ perempuan

Alamat :....................................................................................... Alamat :....................................................................................... Alamat :.......................................................................................

No. Telepon :.................................................................................. No. Telepon :.................................................................................. No. Telepon :..................................................................................

Selaku Pasien atau keluarga, dengan ini menyatakan persetujuan : Selaku Pasien atau keluarga, dengan ini menyatakan persetujuan : Selaku Pasien atau keluarga, dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang
membutuhkan perawata medis, saya mengijinkan dokter membutuhkan perawata medis, saya mengijinkan dokter dan membutuhkan perawata medis, saya mengijinkan dokter
dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan
prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis seperti prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan
medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional
mereka. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan mereka.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti
dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil terhadap perawatn prosedur dan pemeriksaan apapun yang dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun, terhadap perawatn prosedur dan pemeriksaan dilakukan kepada saya. apapun, terhadap perawatn prosedur dan pemeriksaan
apapun yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa: apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa: a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan 3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan
tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk setiap orang yang memberikan atau mengamati tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau pengobatan) setiap saat. identitas setiap orang yang memberikan atau
mengamati pengobatan) setiap saat. b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki untuk persetujuan, atau penolakan untuk setiap b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki
hak untuk persetujuan, atau penolakan untuk setiap prosedur / thetapy. hak untuk persetujuan, atau penolakan untuk setiap
prosedur / thetapy. c. Saya mengerti hak dan kewajiban sebagai pasien di prosedur / thetapy.
c. Saya mengerti hak dan kewajiban sebagai pasien di Puskesmas sugihwaras. c. Saya mengerti hak dan kewajiban sebagai pasien di
Puskesmas sugihwaras. Puskesmas sugihwaras.

Sugihwaras,.......................................20......
Sugihwaras,.......................................20...... Sugihwaras,.......................................20......

Dokter Saksi 1 Yang menyatakan, Dokter Saksi 1 Yang menyatakan, Dokter Saksi 1 Yang menyatakan,
Pemberi informasi Pemberi informasi Pemberi informasi

...... ......