HISTEREKTOMI VAGINAL SEBAGAI CARA PENGANGKATAN KANDUNGAN UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS HIDUP WANITA UNIVERSITAS GADJAH MADA Pidato Pengukwhan Jabatan Guru Besar Pada Fakuitas Kedokteran Universitas Gadjah Mada ° Diucapkan di depan Rapat Terbuka Majelis Guru Besar Universitas Gadjah Mada pada tanggal 24 Juni 2009 di Yogyakarta Oleh Prof. Dr. dr, H. Ibnu Pranoto, Sp.OG(K), Sp.And,Bismillaabirrohmaanirrohiim Assataamu‘alaikum warrahmatullaahi wabarokaatuh Yang saya hormati, Ketua, Sekretaris, dan Anggota Majelis Wali Amanat Universitas Gadjah Mada, Ketua, Sekretaris, dan Anggota Majelis Guru Besar Universitas Gadjah Madu, Ketua, Sekretaris, dan Anegota Senat Akademikt Universtias Gadjah Mada, Rekior, Wakil Rektor Senior, dan para Wakil Rektor Universitas Gadjah Mada, Dekan dan para Wakil Dekun di lingkungan Universitas Gadjai Mada, Segenap Sivitas Akademika Universitas Gadjah Muda, Para Tamu Undangun, Teman Sejawat, para Dosen, Mahasiswa, dan sengk Keluarga yang saya cintal, Pertama-tama perkenankanlah saya menyampaikan puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah scnantiasa melimpahkan rahmat, nikmat, dan karunia-Nya, sehingga pada han imi kita semua dapat berkumpul dalam keadaan schat wal’afiat, untuk mengikuti Rapat Terbuka Majelis Guru Besar Universitas Gadjah Mada. Selanjuinya saya ingin menghaturkan terima kasih yang tidak terhingga kepada Ketua dan Sekretaris Majelis Gueu Besar, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menyampaikan pidato pengukuhan saya sebagai Guru Besar dalam bidang Obstetri dan Ginckologi, di Balai Senat Universitas Gadjah Mada. Adapun pidato pengukuhan saya bexudul: Histerektomi Vaginal sebagai Cara Pengangkatan Kaoduogan untuk Meningkatkan Kualitas Hidup Wanita PEMBUKAAN Saudora sekalian yang saya hormati Judul ini sengaja saya pilih setelah sekian lama menangani2 wanita-wanita yang diangkat kandungannya, yang bukan hanya oleh karena prolaps uteri saja, Pendekatan kepada keluarga khususnya pasien dan berkontemplasi. merefleksikan setiap langkah perjalanan hidup saya dalam memahami ilmu, menelach, mengaplikasikan, bahkan mendesiminasikan kepada para mahasiswa, teman sejawat, dan berbagai kalangan. dni juga menjadi bagian panjang dari perjalanan hidup saya dalam menyerap ilmu, yang temyata tidak pemah berujung, menembus batas wakiu, jarak, dan ruang yang tak berdinding. Dimensi ilmu yang demikian luas dan tak bertepi membuat saya tierasa sémakin jazh dart sempuma. Pengetahuan yang bisa saya serap temyata hampir tidak berarti dibandingkan dengan kekayaan ilmu yang ada di alam semesta ini. Saya menyadari, bahwa semakin banyak saya memperoleh ilmu, semakin kelihatan kecil dan terbatas kemampuan saya. Allah Maha Besar dengan segala karunia-Nya. PENDAHULUAN Para hadirin yang saya mutiakan, Histerektomj adalah tindakan pengangkatan uterus yang mempakan operasi ginekologi mayor paling sering dilakukan setelah seksio sesaria. Tindakan histerektomi dilakukan sebanyak 6,1-8,6 tindakan per 1000 wanita di seluruh dunia dan sekitar 75% telah dilakukan pada wanita usia 20-40 tahun. Pada usia 60 tahun, 30% Wanila Amerika telah menjalani operasi ini dan hampir 90% disebabkan kelainan yang bersifat jinak terutama fibroid. Histerektomi merupakén pengobatan definitif untuk gangguan perdarahan uterus dan memiliki tingkat kepuasan yang paling tinggi dibandingkan berbagai bentuk penegobatan lainnya. Histerektomi merupakan tindakan operasi yang aman dengan kerusakan organ visceral berkisar 0,5-2% dan tingkat kematian sebesar 9,5-2 per 1000. Histerektomi telah berkembang pesat dalam beberapa tahun terakhir, dari operasi yang semula memerlukan irisan abdomen yang besar dan penyermbuhan yang lara scperti histerektomi abdominal total dan subtotal menjadi prosedur dengan risiko invasif yang minimal seperti3 histerektomi vaginal, laparoseopieetly assisted vaginal hystereeroamy dan histerektomi laparaskopik. Indikasi paling sering dilakukannya histercktomi adalah mioma uteri atau fibroid yang merupakan penyebab utama menoragia. Indikasi lainnya adalah perdarahan uterus disfungsienal, prolaps uteri, endometriosis, keganasan pada setviks, endometrium dan ovarium, Histercktomi juga berkaitan dengan kasus obstctri seperti perdarahan post partum] yang musif karena atomia uteri atau ruptur uteri, endomeiritis septik dengan pyometra dan inversi ute’ dengan komplikasi. Histerektomi juga dilakukan schagai manajcmen pada kehamilan ektopik yang berimplantasi pada serviks atau comu dan pada penyakil tropoblastik gestasional yang tidak respon kemoterapi (Lefebvre, efaf, 2002), Saat ini terdapat 3 macam histcrektomi, yaitu abdominal, vaginal dan laparoskopik. Histerektonm abdominal biasanya dilakukan pada keganasan ginckologi, sedangkan kelainan pelvis yang lain seperti endometriosis atau adhesi atau a uterus membesar, histerektomi abdominal telap merupakan pilihan jika uterus tidak dapat dikeluarkan dengan metode yang lainnya. Histercktomi vaginal awalnya hanya dilakukan untuk prolaps uteri tetapi saat ini juga dikerjakan pada kelainan menstruasi dengan ukuran uterus yang relatif nomial, Histerektomi vaginal metiliki risike invasif yang lebih rendah dibandingkan histercktomi abdominal. Pada histerektomi laparoskopik, ada bagian operasi yang dilakukan secara laparoskopi (Garry, 1998), Histerektomi abdominal lebih diminati sebanyak 3 kali lipat dibandingkan histerektomi vaginal walaupun memiliki morbeditas yang lebih tinggi, penyembuhan yang lebih Jambat dan lebih mahal biayanya. Melihat hal tersebut, seharusnya histercktomi vaginal pada kasus bukan prolaps uterus dijakukan pada pasien yang memenuhi kriteria yaitu besar uterus tidak lebih dari usia kehamilan 12 minggu atau kurang dari 280 gram, tidak ada endometriosis atau tidak (erdapat imobililas uterus akibat perlckatan dengan juringan sekitamya (Hetal, 2006).SEJARAH Para hadirin yang saya ntuliakan, Sebenamya, histercktomi vaginal merupakan salah satu tindakan operasi besar paling lama yang pemah dilakukan oleh manusia, berdasarkan referensi dari jaman Hiprokrates pada abad ke-3 sebelum Masehi dan selanjumya ditulis oleh Soranus dari Ephesus pada tabun 120 setelah Masehi. Sedangkan pendekatan abdominal ' baru dikembangkan 150 tahun yang lalu, dimana Burmham melakukan histercktomi abdominal pertama kali dan bethasil pada tahun 1853. Meskipun kedua presedur itu awalnya memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi, namun médifikasi teknik dengan sedikit pemakaian sutura, kemajuan dalam antiseptik dan anestesia serta pemakaian antibiotika yang adekuat telah menjadikan tindakan histerektom? aman dan merupakan operasi utama yang paling sering dilakukan di dunia setelah operasi sesar. Incvasi-inovasi baru yang ada misalnya perkermbangan sistem pemberian hormon intra uterina dan pengembangan teknik bedah dengan invasi minimal misalnya ablasi endometrium, diharapkan bisa mengurangi tindakan histerektomi (Kovac dan Zimmerman, 2007). PROSEDUR OPERAS1 Para hadirin yang saya multakan, Histerektomi merupakan operasi yang terencana dan terdapat waktu untuk persiapan tindakan schingge dapat meminimalkan. morbidilas. Untuk mendapatkan hasil optimal bagi dokter dan pasien itu sendiri, diperlukan persiapan figik yang baik antara lain terjaganya kebugaran. Kesulitan operasi, peningkatan risiko perioperatif, risiko tromboemboli, infeksi luka, hematoma dan infeksi respiratoris paska operasi dapat terjadi pada keadaan kegemukan. Anemia meningkatkan Tisikg infeksi loka postoperatifdan menghambat proses penyembuhan. Diperlukan pengosongan rektum sebelum menjalani operasi sehingga dapat menghindari rasa tidak nyaman selelah operasi dan konstipasi. Pemeriksaan aboratorium dasar meliputi pemeriksaan hematologi dan biokimia, urinalisis, elektrokardiografi dan conigen5 dada. Antibiotik profilaksi diberikan sefalosporin generasi pertama dosis tunggal. Pemakaian antibiotika profilaksi terbukti bisa mengurangi risiko mfeksi postoperatif. Sebelum melakukan tindakan operasi harus dimintakan iin tertulis (infarmed consent) kepada pasien dan keluarganya. [jin ini memerlukan tiga elemen yaitu kemauan, kapasitas dan pengetahuan. Pemakaian anestesi baik secara anestesi umum atau regional telah banyak dilakukan, dengan kesimpulan yang tidak banyak berbeda, meskiput lebih dipilih anestesi regional (Pranoto, 2006 ). Histerektomi Abdominal Histerektomt abdominal juga dilakukan pada perdarahan uterus disfungsional, mioma uterus, dan prolaps uteri, dimana frekuensi terjadinya komplikasi lebih tinggi pada tindakan yang dilakukan atas indikasi mioma. (Bashir, et.e/, 2005). Hasil penelitian saya di RS. Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2006 menunjukkan scbanyak 87,6% histerektomi abdominal dilakukan atas indikas! mioma uteri, 2,1% atas indikasi perderahan uterus disfimgsienal dan 0,8% dilakukan atas indikasi prolaps uterus (Pranoto, 2006). Dibandingkan dengan metode lainnya, histercktomi abdominal lebih mudah dan luas melihat medan operasi, tetapi berkaitan dengan penode infeksi dan demam yang lebih lama, masa mondok yang lebih lama, serta kehilangan darah yang lebih banyak. Selain itu infoksi luka operasi pada dinding abdomen juga lebih besar (Johnson, ef af, 2008; Pranoto, 2006}. Histerektomi abdominal memiliki risiko ileus yang. lebih tinggi secara signifikan dibandingkan pendekatan histerektomi yang lain. Cidera usus dan emboli paru terjadi sekitar 1% sedangkan pada histerektomi vagina! ha] tersebut tidak perah terjadi (Harmanli, 2004). Komplikasi secara keseluruhan adalah 19,8% pada histcrektomi abdominal dan 9,3% pada histerektomi vaginal (McCracken, cat. 2006). Histerektomi Vaginal Histerektomi vaginal dapat dilakukan pada keadaan perdarahan uterus disfungsional, leiomioma uterus, prolaps uterus, keganasan6 serviks stadium awal., adencmiosis dan hiperplasia endometrial (Thompson, et.a?.. 2008} Pengalaman saya dalam melakukan histerektomi vaginal pada kasus karsinoma vagina yang disertai prolaps uterus memberikan hasil yang baik dan morbiditas yang rendah (Pranoto, 2008). Di RS. Dr. Sardjito, indikasi melakukan histerektomi vaginal terbanyak adalah prolaps uterus yaitu 79,1% kemudian mioma ten sebanyak 20,9% (Pranoto, 2006). Kontraindikasi histerektomi vaginal adalah apabila jalur vaginal udak memungkinkan atau ketika terdapat kondisi patologis yang lebih Serius seperti endometriosis, pelvic adhesive disease, adnexal pathology, chronic peivie pain, dan chronic pelvic inflammatory disease. * Banyak ahli bedah ginekologis tidak melakukan histerekiomi vaginal pada kasus dengan riwayat operast pelvis sebelumnya {misalnya satu atau lebih scksic sesarea), uterus dengan besar lebih dari 16 minggu atau bila diperlakan ooforektomi dan karena keganasan (Thompson, e7.a/., 2008). Bukit klinis menunjukkan bahwa pasien yang menjalani histerektomi vaginal menunjukkan morbiditas yang rendah, rasa nyeri yang lebih ringan. kesembuyhan lebik cepat dan lebih cepat kembali menjalankan aktiviias normal, biaya perawatan vang relatif rendah dibandingkan histerektomi abdominal. Histerektomi abdominal total memiliki risiko komplikasi 1.7 kali lebih tmggi dibandingkan histerektomi vaginal. Seeura estetik, histerektomi vaginal juga tidak menimbulkan sikatrik yang tampak (Neil, et.al, 2005; Kovac, 1995). Kehilangan darah pada operasi histerektorni vaginal lebih sedikit dibandingkan dengan histerektomi abdominal {251,62+ 253,74 ml vs 699.17 + 291,77 mi, p<0,001}, sehingga wansfusi darah lebih banyak diberikan pada pasien yang menjalani histerektomi abdominal yaitu 45% vs 186% (Pranato, 2006). Pendekatan vaginal sebaiknya dijadikan pilihan yang utama untuk dikerjakan pada pasien. Kegagalan memberikan perawatan vaginai bisa dianggap melanggar etika dasar cereris paribus, Dalam prinsip ini dikatakan bila ada dua pendekatan yang mungkin untuk mencapai tujuan medis, dokter bedah kadang kala bertindak tidak etis bila mempergunakan cara yang lebih menyebabkan kesakitan/ morbidilas dibanding cara yang lainnya. Setiap dokter bedahnT kandungan harus selalu berlatth dan mencari pengalaman baru diperlukan untuk memaksimalkan tindakan operasi vaginal tcrutama dalam melakukan histerektomi, olch karena dengan pendckatan operas; melalui salurad alarm tentunya menuliki ngkat mvyasi yang minimal dan memberi manfaat maksimal bagi pasion. Bila histerektomi vaginal dilakukan, tentu bahayanya lebih kecil dan komplikasi dapat dihindari. Tak satupun aturan ctika yang membatasi pendckatan yang lebih baik dalam operasi atas dasar kurany terlalihnya seorang dokter bedah. Tak ada kealuian operasi khusus yang menperbolehkan pemakaian pendekatan suboptimal untuk mengatasi masalah atas dasar ketidakmampuan dokter dalam melakukan operast yang terbaik. flistercklomi vagina! — tetap merupakan cara terbaik untuk operasi penganykatan uterus, Operasi melalui vagina ini tidak mengakibatkan kematian pasien dan dapat meningkaikan kulitas kehidupan atau wetfere pasien. Vagina merupakan fuang yang terbatas untuk operasi, maka jumlah instrumen yang dipergunakan pada setiap tik selania prasedur ini harus dijaga tetap minimal untuk mencegah terbatasnya pundangan daiam mang operasi. Banyaknya instramen yang dipergunakan selama operasi berbanding terbalik dengan ketrampilan dokter bedah, dan kualttas perlengkapan berbanding langsung dengan ketrampilan dokicr bedahinya. Instrumen dan perlengkapan yang diperlukan untuk histerektomi vaginal lebih sederhana dibandingkan histerekromi abdominal. . . Komplikasi Iisterektomi Vaginal Beberapa dokter bedah metakai larutan encer indigo caratae atau methylene blve unluk memastikan adanya cedera operasi yang mungkin terjadi pada kandung kemih pada saat histercktomi vaginal, Bila dimasukkan pada kandung kemih, setiap kebocoran bisa terlihat pada medan operasi sebingga lokasi jejas segera diketahui untuk ditokalisasi. Bila terjadi jejas sistotomi yang tak sengaja. maka dipertukan bisterektomi vaginal yang lengkap sebelum memperbaiki kandung kemih. Kandung kemih ini harus demobikisasi secara adckuat disckitar jejas operasi untuk memudahkan dokter bedah mefakukan evaluasi sclengkapnya, sejauh mana luasan sistotomi yang akan.kandungan harus selalu berlatih dan mencari penyalaman bari yang diperlukan untuk memaksimalkan tindakan operasi vaginal tcrutama dalam melakukan histercktomi, oleh karena dengan pendekataty operasi melalui saluran alami tentunya memiliki tingkat mvasi yang minimal dan member} mantaat maksimal bagi pasien. Bila histerekiomi vaginal dilakukan, tentu bahayanya lebih keeil dan komplikasi dapat dihindari, ‘Tak satupun aturan ctika yang membatasi pendckatan yang lebih baik dalam operasi atas dasar kurang terlatihnya seorang dokter bedah. Tak ada keahlian operasi kbusus yang, memperbolehkan pemakaian pendekatan suboptimal untuk TMengatasi masalah atas dasar ketidakmampuan dokter dalam melakukan operasi yang terbaik, Ulistercktomi vaginal tetap merupakan cara terbaik untuk operasi pengangkatan uterus, Operasi melalui vagina ini tidak mengakihatkan kematian pasien dan dapat Mmeningkatkan kulitas kebidupan atau treifare pasien Vagina merupakan ruang yang terbatas umtuk operasi, muka jumlah instrumen yang diperguoakan pada setiap Litik selama prosedur int harus dijaga tetap minimal untuk mencegah terbatasnya pandangan dalam ruang operasi, Banyaknya insiremen yang dipergunakan sclama operasi berbanding terbalik dengan ketrampilan dokter bedah, dan kualitas perlengkapan berbanding langsuig dengan ketrampilan dokter hedabnya. Instrumen dan perlengkapan vang diperlukan untuk histerektomi vaginal lebih sederhana dibandingkan histerektomi abdominal. ‘ . Komplikasi Histerektomi Vaginal Bebcrapa dokter bedah memakai larutan cneer indigo carnine atau meladene dive untuk memastikan adanya cedera operasi yang mungkin terjadi pada kandung kemih pada saat histercktomi vaginal. Bila dimasukkan pada kandung kemih, setiup kehocoran bisa terlihat pada medan opcrasi sehingga lokasi jejas’ scgera dikctahu untuk dtlakalisasi. Bila terjadi jeias ststotomi yang tak seng maka diperlukan histercktomi vaginal yang Jengkap schelum memperhaiki kandung kemih. Kandung keiih ind harus dimobilisasi secara adekuat disekitar jejas operasi untuk memudahkan dokter bedah melakukan evaluasi sclengkapnya. sejauh mana luasan sistotomi yang akan8 dilakukan dan untuk memastikan bahwa perbaikan itu bisa selesai lanpa regangan yang berlebihan. Prosedur Histerekiomi Vaginal Para hadirin yang saya mutiakan, Ada beberapa cara mengeluarkan uteras saat histerekiomi vaginal, yaitu tehnik morcclasi uterus transvaginal, tehnik hemiseksi dan tehnik coring intramyometrial (Kovac, 1995). Penutupan peritoneum seringkali dilakukan. Saya tidak pernah lupa untuk tidak meninggalkan peritoneum telap terbuka dan Themperkuat puncak vagina untuk memastikan tidak ada enterosel atau prolapsus puncak vagina sesudah operasi. Tujuan utama penutupan puncak vagina adalah mendekatkan tepi-tepi vagina dalam garis yang halus dan teratur. Jaringan sikatrik pada vagina kadangkala menyebabkan hipoestesia selama hubungan seksual. Bila puncak vagina difiksasi dengan baik, penutupan transversal diletakkan sedemikian rupa pada dinding anterior vagina sehingga dinding posterior vagina lebih dalam untuk hubungan seksual. Pemasangan tampon vagina scbaiknya tidak dilakukan setelah histerektomi vaginal keeuali bile melakukan operasi rekonstruksi pelvis karena akan mencegah perdaratian yang mungkin terjadi. Pengosongan kemih postoperatif mungkin akan tergangeu sehingga diperlukan pemasangan kateter tinggal untuk drainase kandung kemih. Pasien segera dianjurkan untuk melakukan mobilisasi setelah efek anestesi hilang. HISTEREKTOM] LAPAROSKOPI Para hadirin yang saya mudiakan, Salah satu kemajuan baru yang signifikan dalam prosedur operasi histerektomi pada beberapa tahun terakhir adalah penggunaan lapareskopi. Tehnik ini telah diaplikasikan di semua tindakan bedah spesialistis dengan hasil yang baik dan menawarkan solusi yang lebihtidak invasif bagi pasien dan masa pemulihan yang cepat. Ada tiga pengelompokkan histercktomi laparoskepik, yailu pertama laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) dimana tindakan yang dilakukan sebagian secara laparoskopik dan sebagian sccara vaginal tetapi arteri uterima tidak dilakukan secara laparoskopik. Kedua adalah Laparoscopic Histerectoun (LA) yailu dilakukan ligasi arteri. mterina secara laparoskepik kemudian histerektomi dilanjutkan seeara vaginal, Ketiga Jota! faparescapic Aysterectomy (TLH) yaitus seluruh tindakan operasi termasuk penjahitan puncak vagina dilakukan secara laparaskopik. Tindakan ini memerlukan ketrampilan yang tinggi. Tidak terdapat bukti yang jolas bahwa TLH memberikan keuntungan lebih dari pada jenis histerektomi laparoskopik yang lain (Neil, ev.a?., 2005). Beberapa indikasi untuk dilakukan histercktomi laparoskepik termasuk mioma uteri (51.9%), endometriosis (25.1%), endometrial hyperplasia (8.3%), abnormal werine bleeding (3.2%) dan karsinoma serviks stadium 1A (3.0%). Indikasi ulama untuk dilakukan histerektomi adalah mioma uteri dengan berat 130-730 gram (Siow, enal., 2007). Histerektomi laparoskepik memiliki bebcrapa kontraindikasi relatif seperti nuliparitas, kegomukan dan bila diperlukan ooforcktomi. TLH menawarkan beberapa keuntungan yaitu masa tinggal di RS yang lebih singkat. lebih cepat dapat kembahi bekerja dan sikatrik abdomen yang minimal. Tidak ada keharusan bahwa semua histerektomi harus dilakukan secata laparoskopik, tctapi mempunyai peran yang penting karcna memiliki morbiditas operasi yang Iebih rendah bila dibandingkan dengay histerektomi vaginal (Johnson, et.al, 2006). Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam lamarrya pasien dapat kembali menjajani aktivitas normal pada histerektomi laparoskopik dan histerektomi vaginal (Neil, etal. 2005), Uisterektomi laparoskopik tcmyata lebih sedikit infeksi puda luka di abdomen (O# 6,32, (0,12-0,85}) dan Iebih sedikit demam atau infeksi (OR 0,65 (0,49-0,87)) dibandingkan dengan histerektomi abdominal. Histercktomi laparoskopik juga berhubungan dengan lebih sedikit kehilangan darah dan Icbih kecil penurunan kadar bhacmoglobin dibandingkan dengan histerektomi abdominal (Neil, ey.af,. 2005). Terdapal peningkatan yang signifikan pada kejadian cedera10 saluran kemih pada histerektomi laparoskopik dibandingkan histerekiemi abdominal dengan OX sebesar 2.61 (95% CI 1.22-5.60) Namun, tidak terdapat perbedaan bermakna pada kejadian cedera saluran kemih antara histerektomi laparoskopik dibandingkan dengan histerektomi vaginal (Neil, ef.ad., 2005) Pada penelitian yang dilakukan VALUE study yang dipublikasikan pada tahun 2002 dengan melibatkan 37.298 pasien yang menjalani tindakan histerektomi atas indikasi tumor jinak di Inggris tahun 1994 — 1995, didapatkan data bahwa komplikasi operasi secara keseluruhan paling tinggi didapatkan pada histerektomi laparoskopik (6.07%) dibandingkan tindakan Jain, Namun komphikasi post operasi secara keseluruhan ‘lebih cendah pada pasien yang dilakukan histerekiomi japaroskopik dibandingkan dengan tindakan histerektomi abdominal (7.98% vs 8.31%). Walaupun demikian komplikasi tindakan dapat diminimatkan dengan memperbaiki ketrampilan operasi yang sangat tergantung pada pelatihan dan tersedianya tenaga terlah untuk melakukan tehnik histerektomi laparoskopik (Reich and Robert, 2003). KEUNTUNGAN HISTEREKTOMI VAGINAL Para hadirin yang saya mutiakan, Keuntungan histercktomi vaginal dibandingkan histerektemi abdeminal adalah waktu cawat di RS lebih singkat, lebih cepat kermbali menjalani aktivitas normal dan lebih sedikit kejadian infeksi atau demam. Keuntungan histerektomi laparoskopik dibandingkan histerektomi abdominal adalah Kebilangan darah dan penurunan haemoglobin lebih sedikit, lama rawat inap yang lebih pendek, lebih cepat kembali menjalani aktivitas normal, lebih sedikit kejadian infeksi pada luka abdomen, lebih sedikit kejadian infeksi dan demam. Namun temyata laparoskopik histerektomi lebih lama waktu operasinya dan lebih sering terjadi cedera saluran kemih dibanding histerektomi abdominal. Tidak terdapat bokti ilmiah yang mendukung keunggulan histerektomi laparoskopik dibandingkan histerektomi vaginal, Histerektomi laparoskopik membutuhkan waktu operasi yang lebih lama dibandingkan histerektomi vaginal (Theodeor, et.al, 2009,Johnson, et.a/., 2005), Data ilmiah bercasarkan bukti saat int menuniukkan luaran yang lebih baik secara signifikan pada histerekiomi vaginal schingga scbaiknya menjadi pilihan tindakan dibandingkan histerektomi abdominal. Bila kcadaan tidak memungkinkan dilakukan histerektomi vaginal maka histerektomi laparuskopik dapat mengganti tindakan histerektorai abdominal walaupun waktu operast menjadi lebih lama dan memerlukan kcahhan khusus Johnson, et.a/.. 2006), Keputusan pendekatan tindekan mana yang dipihh hans diputuskan oleh pasien melalui diskusi yang mempertimbangkan azas manfaat-risiko (do no Aare) (Theodaor, eat, 2009; Johnson, ef.a/., 2006) Para haiirin yang saya mutiaken, Pasien yang menjalant histerektomi vaginal telah tcrbukti secata klinis dapat kembali menjalani kegiatan sehari-hari lebih cepat, momiliki fungsi seksual yang baik, nyeri paska operasi yang lebih sedikit, lama tinggal di RS lebih singkat dan biaya lebih murah. Hal tersebut membenkan keuntungan financial dan psikelogis bagi pasien dan keluarganya. Histerektomi vaginal terbukti memiliki morbiditas yang Icbih rendah dibanding histerektemi abdominal dan memiliki keunlungan yang = achanding «dengan tiidakan __histerektomi laparoskopik. Histerekiomi vaginal juga memberikan kcuntungan estetik secara kosmetika karena tidak meninggalkan jaringan sikatrik yang tampak (Neil, e.a/, 2005; Johnson, ev.e?, 2006). Para hatdirin yang seva nnuliakan, Saat ini dan di masa mendatang histerekiomi vaginal akan menjadi tindakan pilhan untuk kelaifan tumor ginekologi jinak, schingga kemampuan tiap ahli ginekologi untuk melakukan tindakan tersebut perlu dan sebaiknya selalu dipelihara. Penentuan route vagina tidak tergantung pada keadaan klinismya, tetapi pada altitude doktemya. Tidak ada kebutuhan untuk ekstra Jatihan dan skil yang terlatih atau peralutan yang komplet umtuk vaginal histerektomi. Para dekter yang menjalam pendidikan obstetri dan ginekologi1z Seharusnya mendapatkan pelatihan histerektomi vaginal sehingga saat lulus sadah memiliki ketrampilan tersebut dan dapat mengaplikasinya dengan baik. Di Amerika Serikat, para residen mendapatkan program latihan untuk mendapatkan pengakuan ketrampilan uniuk melakukan histcrektom! vaginal. Sertifikasi dilakukan oleh — konsulian uroginekologi sebagai bukti kempetensi untuk seorang spesialis obstetr| dan ginekolag (Weinstein, 2001). Saat ini di Indonesia belum ad2 lembaga pendidikan yang Mengalur prosedur untuk memberikan sertifikasi. Belum ada juga yang mengharuskan keikutsertaan residen untuk memperoleh setlifikasi tersebut, sehingga tidak semua residen mendapat latihan yang baik sclama dalam pendidikan. Berdasarkan hal tersebut, saya metakukan pelatihan bagi spesialis obstetri dan ginekelogi dengan metede latihan magany dibawah pengawasan, video dan kuliah, schingga diharapkan setclah pefatihan tersebut terdapat peningkatan ketrampilan bedah vaginal. Sebagai guru dalam bidang uroginckologi, sudah menjadi kewajiban saya untuk melakukan sesuatu yang terbaik dan mengajarkanmya kepada para dokter residen dan spesialis obstetri dan ginekologi yang menjamin ketrampilan dan mendorong untuk terus belajar seliap waktu. Histereklomi vaginal memerlukan ketrampilan yang kompleks dan tembutuhkan pengetahuan kognilif (persiapan untuk Kinerjanya) serta demonstrasi untuk akuisisi ketrampilan (perilaku kinerja). Saya menempatkan pengalarnan operasi dalam pelatihan sebagai pertimbangan yang penting karena dapat mempersingkat waktu belajar. Saya melakukan konsep aktif selama melakukan operasi untuk tmengembangkan satu atau beberapa aspek kasus dan mengajarkan pengalaman terscbut pada anak didik, dilakukan secara selektif terutama kasus yang sulil dalam upaya untuk mengajarkan efisiensi gerakan dalam medan operasi. Pengetahuan anatomi bedah vaginal merupakan hal yang penting untuk memastikan keamanan dan efisiensi operasi. Anatomi saat operasi berlainan dengan saat belajat anatomi cadaver, sehingga diperlukan pemeriksan anatomi yang lebih cermat pada pasien dalam kcadaan teranestesi sebelum dilakukan operasi. Peralatan untuk hisierektomi vaginal perle diperkenalkan kepada residen obstetri dan ginckologi, karena penggunaannya yang13 Spesifik daft lebih sederhana dibandingkan histerektomi abdominal. PENUTUP Pare hacdirin yang saya multakan, Saya menyampaikan simpulan dalam pidato ini scbagai berikut: bila diperlukan pelaksanaan histerektomi, maka pendckatan vaginal lebih baik dibandingkan dengan tehnik yang lain, Masing-masing dokier bedah ginekolegi berkewajiban untuk memberikan ukses cara operasi yang paling baik yang. dilakukan dalam suasana klinis yang ada Dokter bedah yginekologi im harus mendapaikan kétrampilail yang merfadai untuk bisa mengerjakan keahliannya yang maksimal bagi pasienmya. Dalam hal histerektomi, maka jalan yang paling baik adalah pendekatan vaginal atau histercktormi vaginal, yang, merupakan rute primer yang paling baik. Saya sering melakukan histercktomi vaginal yang dilanjutkan dengan kolporafi anterior, kolperafi posterior, perincoplasti yang merupakan operasi vaginoplastt dan memberikan kepuasan seksual bagi pasangan yang masif aktif. Penggunaan metode histerektomi abdominal masib lebih banyak dibandingkan dengan histercktomi vaginal, namun saat ini penggtinaan metode histerektomi vaginal meningkat karena beberapa keuntungan. Diperlukan wakiu pendidikat yang lebih banyak bagi residen dan dokter obsictr' dan ginekologi yang sudah terbiasa dengan histerektonti abdominal. Pada banyak kasus, histerektomi vaginal lebih menguntungkan bagi pasien dibandiagkan dengan histereklomi abdominal. tetapi karena kurangnya pelatihan bagi residen dan dokter obsteri dan ginekoloyi yang terlanjur terbiasa dengan histerektomi abdominal sehingga metode histcrektomi vaginal ~mengalami hambatan. Histerektomi abdominal merupakan tindakan operasi yang invasif pada wanita dengan kelainan ginekologik. Prosedur terbaru yaitn histerektomi lapareskoprk memerlukan kemampuan optrasi yang tinggi scdangkan histerektomi vaginal tidak memiliki luaran yang lebih buruk dan dinilai tcbth aman. Tidak terdapal bukti yang4 cukup untuk tendukung - penggunaan metode — histerektomi laparoskopik dibandingkan histerektomi vaginal. Keuntungan dan kerugian histerektomi laparoskopik dibandingkan — histerektomi abdominal yaitu jumlah perdarahan Icbih sedikit, masa tinggal di RS yang lebih singkat, lebih cepat dapat kembali menjalani aktivitas normal dan lebih sedikit kejadian infeks: luka operasi dan demarn, Nattiun Waktu operasinya lebih fama dan lebih sering terjadi cedera saluran kemih, Para hadirin yang saya mitliaken, Setiap wanita hamil dan bersalin dalam prakiik kebidanan, berisiko mengalami kelemahan atau kerusakan dasar panggul yang pada suatu saat dapat menimbulkan masalah urogenilal seperti inkontinensia urine atau fekal dan prolaps organ urogenital. Peranan bidan dan dokter obsgin melakukan pertolongan persalinan yang baik dan benar seria menganjurkan untuk tidak terlalu sering melahirkan akan mencégah timbulnya kerusakan dasar panggul. Selama pendidikan, residen perlu mengikuti dan meiakukan operasi histerektomi vaginal dengan cermat, tekun dan telaten sebingga dapat benar-benar memahami dan menghayati tehnik histercktomi vaginal yang benar. Meningkatkan kKemampuan dokter spesialis obstetri dan ginekologi dapat dilekukan dengan ‘mengikuti pelatihan histerektomi vaginal sebagai motode alternatif disamping histerektomi abdominal. Ada berbapai variasi tchnik pada histerektomi vaginal yang harus dikuasaj oleh spesialis obstetri dan ginekologi sehingga dapat memilih tehnik yang terbaik dan paling TMenguntungkan pasien sesuai dengan kondisi pasien. Perhatian spesialis obstetri dan ginekologi khususnya pada histerektormi vaginal akan melengkapi kemampuannya sebagai nilai tambah dalam melayani pasien dengan baik. Dalam sudut pandang ilmu pengetahuan saat ini, tidaklah dapat diterima bahwa seorang ahli bedah ginekologi memilih mute histerektomi hanya bérdasarkan perasaan hyamat dan lebth percaya dirt menggunakan pendekatan abdominal. Ahli obstetri~dan ginekologi perlu bekerja dilandasi dengan etik, untuk membuat kepatusan yang berdasarkan bukti klinis terbaik yang tersedia saat ini (de no farm).UCAPAN TERIMA KASIH Hadivin yang saya muliakan Sebelum saya mengakhiri pidato pengukuhan ini ijinkanlah saya sekali lagi menghaturkan rasa synkur kepada Allah SWT yang telah dan senantiasa membimbing, memberi petunjuk dan memberi Kekuatan pada diri saya, terutama pada saat kesulitan, sewaktu mengalami tiusibah menderita kanker otak, selingga saya mendapatkan jalan keluar, dan akhimya saya memperoleh kehormatan diangkat sebagai Guru Besar. Sesungguhnya pengangkatan saya sebagai Guru Besar ini semata-mata karunia Allah SWT, Amin. Sclanjutnya, ucapan terima kasih ini saya sampaikan dengan rasa hormat: - Kepada Pemerintah Republik Indonesia, dalam hal ini Mentcri Pendidikan Nasional saya mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada saya untuk menduduki jabatan Guru Besar dalam [Imu Cbsteta dan Ginekologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. - Kepada Ketua, Sekretans dan anggota Majelig Guru Besar, Kea, Sekretaris dan anggota Majelis Wali Amanat; Ketua, Sekretaris dan anggota Senat Akademmk, Reklor dan Wakil Rekler Universitas Gadjah Mada, yang telah menyctujui pengesahan untuk menerima jabatan Guru+Besar ini, saya sampaikan terima kasih yang setulus-tulusnya. + Kepada Dekan, Pengurus Fakultas dan Senat Fakultas Kedokteran UGM yang telah membenkan dukungan dan menyetujui pengesahan jabatan Guru Besar ini, saya ucapkan tcrima Kasih, - Kepada para Guru Besar, dosen dan karyawan FK UGM, saya berhutang budi atas pembelajaran kepada saya. - Tetima kasih pada guru-guru saya khususnya, (alm) dr. Soeprono dan (alm) dr. H. Prastowo Mardjikoen yang rondidik menjadi ahli obstetri dan ginekologi. - Terima kasih kepada Direksi dan karyawan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, atas kerjasamanya. Khususnya pasien yang saya Tawal sebagai guru lerbaik dalam proses pembelajaran selama ini - Penghormatan kepada Prof Dr. dr Arief Adimulya MSc, SpAnd,16 yang memperkenalkan andrologi dan membimbing $3 di Unair. ~ Terma kasih Prof. Lary 7D. Zaneveld dan Prof. Richard Rowling, selama bekerja di Lab. Andrologi dan /VF di Rush- Presbvierian Medical Center, Chicago, Hitnois, USA. - Penghargaan kepada Prof. Dr. ir. Joedora Soedarsono, atas bantannya mendapatkan beasiswa dari World Bark ke Amerika. - Terima kasih dr. Wolfharf dari team Oncology Perth Australia, yang mengajarkan dan mempraktekkan anestesi epidural: - Terma kasih Prof. J.H. Ravina dari Hopital Bichat, Prof. Philippe Poitout dari Hospital | 'Hoiel-Diew Paris, dan bantuan pemerintah Perancis selama satu tahun sebagai Stagiaires (CIES), dan imemberikan kesempatan untuk ibadah haji dalam perjalanan pulang dari Perancis. - Penghargaan yang tinggi saya kepada guru saya di SR, SMP dan SMA yang telah mengantar saya ke jenjang akademik tertinggi ini, - [bu, (alm) Hj. Siti Aminah yang telah melahirkan, membesarkan, mendidik kami, 9 bersaudara tanpa pamih dalam keadaan yang tidak mudah pada saat itu. Perjuangan dan pengorbanan [bu-lah yang mMembuai saya pada hari ini bisa berdir| dihadapan hadirin. - Bapak, (alm) R.Ng.H.Mardjopranoto yatig penuh sayang mendidik kami. Maafkan Masto bila tidak bisa metyadi kakak dan panutan yang baik bagi kalian. Simbah (alm), dimana saya banyak menghabiskan waktu dan nderek selama masa SMA. - Papi, (alm) Brigjen dr. H. Sadjiman Atmosudigdo, Ahli bedah, mertua dan guru saya yang sabar dan bijaksana. Mami yang tak henti-hentinya mendoakai dan membimbing dalam sikap di kehidupan berkeluarga dan bermasyarakat. - (seriku tercinta drg. Keke Sri Indrawati, Sp.Orth yang pada hari int berulang tahun dan anakku Endro Pranoto yang saling memberi perhatian, cinta dan kasih sayang. schingga kami menjadi tim yang solid dan saling mendukung. Kalianlah pemacu semangat dan pehta hidupku, membuatku semakin bersyukur atas kesempatan kedua dan ketiga yang Allah berikan kepada saya untuk terus menjalankan perintah-Nya dan menyelesaikan tugas-tugas kehidupan yang diatmanahkan-Nya kepada saya. Masih banyak lagi ucapan tenma kasih dan penghargaan mgin saya sampaikan kepada semua pihak yang telah berjasa dalam17 pencapatan ini, tctapi dengan permohofian maaf sebesar-besamya, hanya waktu dan ruanglah yang memibatasi saya untuk dapat menvampaikan satu persatu, Semua rahmat dan hidayah datangnya dari Allah SWT semata, dan semua kekurangan dan kesalahan itu akibat kelalaian saya scndiri oleh karena itu saya mohon maaf sebesar-besarmya apabila ada segala hal yang tidak berkenan dihati para hadirin sekalian, baik dalam isi maupun dalam penyajian pidato pengukuhan ini Dengan mengucap Alhamdyfiilahhirobbl ulamin, saya meng- akhiri pidato pengukuhan ini. Atas kesabaran dan perhatian hadinn mengikuti pidato pengukuhan ini saya ucapkan terima kasih. Billahitranfig wathidayaa, Wassatamu ‘alaikum warahmatullahi wabarakatuh,18 DAFTAR PUSTAKA Bashir R, Parveen Z, Sultana R, Khan B. Two year audit of complications of hysterectomy at Ayub Teaching Hospital, Abbottabad. JAC 2005; 1 7(2):726-29 Garry R. Towards evidence-based hysterectomy. Gynaecol Endose 1998;7:225-33 Harmanli OH, Gentzler CK, Bynn S, Dandoln MH. A cornparison of abdommal and vagal hysterectomy for large uterus, /nt J Gynaecol Obsrer 2004;87( 1 ):1923, Hetal B. Hysterectomy. 2006 [cited 2607 Feb}:[13 screens]. Available from: URL: Atip:/wnow,. emeétlicine. com Jotmson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach 1o hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issuc 2. Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obster Gynecol. 1995;85:18-23 . Kovac SR dan Zimmerman CW. Vaginal Surgery. Ia: Advances in Reconstructive Vaginal Surgery, Ist Edition, Lippmcot Williams & Wilkins 2007: 104-127 Lefebvre B, Allaire C, Jefrrey J, Vilos G. Hysterectomy. SOGC 2002;109:1-12 Mc Cracken G, Hunter D, Morgon D, Price JH. Comparison of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, total abdominal hysterectomy and vaginal hysterectomy. The Uister Medical Journal 2006; 75 (1) 54-58 Neil J, David B, Anne L. Emma T, Liz C, Ray G. Methods of Hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BM./ 2005,330; 1478. Pranoto I, The comparasion of the vaginal versus abdominal hysterectomy. Indones J of Clin Epid & Biostar . 2006, 13: 20- 22 Pranoto 1. The evaluation of vaginal hysterectomy using spinal anaesthesia, Berkala Hmu Kedokteran, 2007,39:105-107 Pranoto I. Perawatan ambulansia sehari pasca histerektomi pervaginam pada prolapsus uteri. MOGY 2002;25: 104-10819 Reich H and Roberts L. Laparoscopic hystereclamy in current gynecological practice. Rev Gywecol Prac 2003;3:32-40 Siow A, Nikam ¥ A, Ng C. Su BMC. Urological complications of laparoscopic hysterectomy: a four year review at KK Women’s and Children’s Hospital, Singapore. Singapore Med J 2007; 48 (217 Theodoor EN, Neil J, David B, Anne L, Emma T, Elizabeth C, Ray G, Sabine van Voorst, Ben WJM, Kirsten K. Surgical Approach To Hysterectomy For Benign Gynaecological Disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issuc 2, 2009 Thompson JD, Warshaw J, Bent AE. Hysterectomy, in: Rock JA, Thompson JD, eds. TeLinde's Operative Gynecology. 10th ed. Philadetphia, PA: Lippincott-Raven; 2008: 745-762 Weinstein SA. A mentoring society. Am / Obsrer Gvnecol 2001;185 1294-129820 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lengkap Dr.dr. H. Ibnu Pranato, SpOG(K), SpAnd. Tempat, Tg] Lahir : Solo, 25 Oktober 1945 Jabatan/Gol. Guru Besar Alamat Rumah : Bakungan, RT 03 Wedomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta Alamat Kantor ; Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UGM/RS Dr Sardjito Yogyakarta. Telp (0274) 544003 E-mail : ib_pranolo@yahoo.com Jabatan : Ketua Divisi Uroginekologi Bagian Obsgin FK UGM Keluarga Tstri drg. Sri Indrawati, Sp.Orth. Anak Endro Pranoto Pendidikan : Sl UGM. Kedokteran Umum, 1973 PPDS 1 UGM, Spesialis Obsgin, 1979 UNAIR, Spesialis Andrologi, 1995 83 UNAIR, Infertilitas & Andrologi, 1996 Riwayat Pekerjaan : 1975-Sekarang : Staf Pengajar Bagian Obstetri dan Ginckologi FK UGM 1981-Sekarang : Anggota SMF Obstetri dan Ginekologi RS Dr. Sardjito 2004-Sekarang : Ketua Divisi Uroginekologi FK UGM Keangotaan Perkumpulan Profesi 1, Ikatan Dokter Indonesia Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia Perkumpulan Kontinensia Indonesia Perkumpulan Andrologi Indonesia Perkumpulan Endoskopi Ginekologi Indonesia we BNry 6, Perhimpunan Disfingsi Dasar Panggul Wanita Indonesia 9. Perhimpunan Urogenikologi Indoncsia Karva ilmiah 1. Risk Factors of Prolongation of Yotal Hysterectomy Oleh: Ibnu Pranote Katya ilmiah yang dimuat di Indonesian Journal of Clinical Epidemiology & Biostatistics Vol. 9 No. 1 April 2002 ISSN 141 1- 601 Uterotonika Profilaksi untuk Mencegah Perdarahan pada Persalinan Normal! dan Pasea Persalinan Oleh: Ibau Pranoto Karya ilmiah yang dimuat di Majalah Berkala [imu Kedokteran Vol 33 No. 4. 200] ISSN 0126-1312 Perawatan Ambulansia Schari Pasca Histereklomi Pervaginam pada Prolapsus Lier ‘Oleh: Toru Pranoie Karya ilmiah yang dimuat di Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia Vol. 25 No. 1 2001 ISSN 0503-7924, Pemasangan icin Fallope pada Sterilisasi. _T/ubektami Minilaparotomi dengan Anestesi Epidural. Oleh: Ibnu Pranoto Karya iimigh yang imyat di Majalah Qbsteri dan Ciinekologi [ndonesia Vol. 25 No. 2. 2001 [SSN 0303-7924, Taran Perinatal Pada Seksiosesar¢a Dengan Anestesi Spinal dau Anestesi Unum, Oleh: Tbnu Pranoto Karya ilmiah yang dimuat di Jumal Biosains Wol. 5 No. 3 September 2003. ISSN 1412-1433.