FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT :

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA/RM U JK Dx Medis
UC CVL IVL ETT/VENTI

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
 INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH
PLEBITISHASIL KULTUR AB
VAP HAP ISK IAD BARING
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT :

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TIRAH HASIL
TGL JUMLAH PASIEN PLEBITIS AB
TINDAKAN
INFEKSI RUMAH SAKIT BARING KULTUR
UC IVL ETT VAP HAP ISK IAD

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer