Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

LAPORAN KASUS NEUROLOGI Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Pembimbing : dr.

Pembimbing :

dr. Slamet Triyono, Sp.S

Disusun oleh :

Anandanu Pramadya

(406137011)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA

2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 Laporan Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit

Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Kudus

  • I. IDENTITAS PASIEN

Nama

:

Ny. S

Umur

:

46 tahun

Jeniskelamin

:

Prempuan

Agama

:

Islam

Status

:

Menikah

Alamat

:

menawan 05/05 gebog, Kudus

Pekerjaan

:

Petani Sayur

Pendidikan

:

Lulusan SD

No.CM

:

712 537

Dirawat di ruang

:

Melati 1

Masuk bangsal

:

25 Juni 2015

Dikasuskan

:

26 Juni 2015

DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIF

TANGGAL

MASALAH PASIF

TANGGAL

1. Paraparese

26 Juni 2015

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 pukul 13.00 WIB dan 30 Juni 2015 pukul 11.00 WIB di bangsal Melati 1, RSUD Kudus

  • 1. KELUHAN UTAMA

: Kelemahan pada kedua anggota gerak bawah

  • 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Lokasi : anggota gerak bawah (tungkai bawah kanan dan kiri)
Lokasi
:
anggota gerak bawah (tungkai bawah kanan dan
kiri)

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011  Onset : Keluhan dimulai lebih kurang 3 bulan

Onset

: Keluhan dimulai lebih kurang 3 bulan yang lalu, diawali dengan lemas pada kedua kaki saat berjalan, pasien masih dapat berdiri sendiri dengan kedua kaki, pasien mulai tidak dapat berdiri, harus di angkat (gendong) bila beraktifitas sejak lebih kurang 1 bulan belakangan ini.

Kualitas

:

pasien tidak dapat berdiri tegak dan berjalan,

 

sehingga tidak dapat melakukan aktifitas sehari - hari

 

Kuantitas

:

Kelemahan

pada

kedua

kaki

dirasa

terus

 

menerus tanpa adanya perbaikan, pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini.

Faktor memperberat

:

-

Faktor memperingan

:

-

Gejala penyerta

:

kaki sering terasa panas, terkadang dingin yang

 

tidak nyaman dan mengganggu, disertai dengan kesemutan. Pasien mengeluhkan juga susah buang air besar lebih kurang 2 bulan belakangan ini.

KRONOLOGI

25 Juni 2015 Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan kedua tungkai tidak bisa digerakan dan berdiri sejak 1 bulan SMRS. Keluhan diawali dengan kedua tungkai terasa lemas dan sering kesemutan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan semakin lama menjadi semakin memburuk sehingga pasien sering merasa lemas dan tidak kuat berjalan, lebih kurang 1 bulan belakangan ini pasien sama sekali tidak bisa berdiri sendiri sehingga untuk sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien, dan belum pernah berobat sebelumnya. Keluhan yang dirasa pasien disertai dengan kesemutan pada kedua tungkai, dan pasien sering merasa panas dan dingin pada kedua tungkai, sering kali mengganggu pasien sehingga pasien kesulitan untuk tidur pada malam hari, keluhan dirasa terus menerus, terkadang membaik dengan pasien sering merubah posisi letak kedua tungkai. Namun keadaan membaik dirasa hanya sementara saja, kemudian kesemutan yang disertai rasa panas dan dingin pada kedua tungkai kembali dirasa oleh pasien.

  • 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

   Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Trauma (-) Riwayat Parese Pedis Dextra (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Trauma (-)
Riwayat Parese Pedis Dextra (-)

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011  Riwayat Gangguan memori (-)  Riwayat DM (-)

Riwayat Gangguan memori (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Gastritis (-)

Riwayat Stroke (-)

Riwayat Asma(-)

Riwayat Alergi(-)

Riwayat Merokok (-)

Riwayat Penyakit jantung(-)

  • 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Hipertensi(-)

Riwayat Stroke (-)

Riwayat Asma(-)

Riwayat Penyakit jantung(-)

  • 5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien dan suami pasien bekerja sebagai buruh tani, berobat dengan menggunakan BPJS kelas 3, kesan sosial ekonomi kurang

III.

OBJEKTIF

STATUS PRESENT

Kesadaran

:

Compos Mentis, E 4 V 5 M 6

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

TekananDarah

140/80 mmHg

Nadi

76x/menit, regular, isi cukup

RR

24x/menit, thorako-abdominal

Suhu aksiler

36.7 o C

a)

Kepala

: Bentuk

Mesocephale

 

Nyeri Tekan

 

Mata

Conjungtiva anemis Sklera Ikterik

- - / - - / -

 

Pupil

bulat, isokor,diameter 3mm / 3 mm

Reflex Cahaya Langsung

+ / +

Reflex Cahaya Tak Langsung : + / +

 

Hidung

: Rhinorrhea

:

:

:

:

:

:

-

 

Epistaksis

Deviasi septum

- -

 

Telinga

: Otorrhea

- / -

 

Nyeri tekan tragus

- / -

Nyeri tekan mastoid

- / -

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011  Riwayat Gangguan memori (-)  Riwayat DM (-)

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 b) Sikap Leher : Normal Pergerakan : Normal Pembesaran
  • b) Sikap

Leher

 

:

Normal

Pergerakan

:

Normal

Pembesaran KGB

:

Tidak ada

Kaku kuduk

:

-

Nyeri tekan

:

-

  • c) : Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan (-)

Thorax

:

Inspeksi

 

Palpasi

:

Stem fremitus dextra et sinistra simetris

Perkusi

:

Paru

: sonor pada seluruh lapang paru

 

Jantung

 

Auskultasi

: Paru

: redup : vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing

 

(-), ronki (-)

Jantung

: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

d)

Abdomen

: Inspeksi

: datar

:

 

Auskultasi

: peristaltik (+), normal

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi

supel, nyeri tekan abdomen (-)

STATUS PSIKIKUS

Cara berpikir

: Baik

Perasaan hati

: Tidak dinilai

Tingkah laku

: Normoaktif

Ingatan

: Baik

Kecerdasan

: Baik

STATUS NEUROLOGIS

a.

Kepala

Bentuk

: Mesocephale

-

Nyeri tekan :

Simetris

: +

Pulsasi

:

-

b.

Leher

Sikap

: Normal

Pergerakan

: Normal

-

Kaku kuduk :

c.

Nervus Cranialis

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 b) Sikap Leher : Normal Pergerakan : Normal Pembesaran

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 1. Nervus I (Olfaktorius) Subjektif Normosmia Dengan bahan Kopi
  • 1. Nervus I (Olfaktorius)

 

Subjektif

Normosmia

Dengan bahan

Kopi dan Teh

  • 2. Nervus II (Opticus)

   

KANAN

KIRI

Tajam penglihatan

6/60

6/60

Lapang penglihatan

Baik

Baik

Melihat warna

Baik

Baik

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

  • 3. Nervus III (Okulomotorius)

 
   

KANAN

KIRI

Pergerakan bulbus

Normal

Normal

Strabismus konvergen

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Eksoftalmus

(-)

(-)

Ptosis

(-)

(-)

Pupil : diameter

3 mm

3 mm

Pupil : bentuk

Bulat, isokor

Bulat, isokor

Refleks cahaya langsung

(+)

(+)

Refleks cahaya tidak langsung

(+)

(+)

Refleks konvergensi

(+)

(+)

Melihat kembar

(-)

(-)

  • 4. Nervus IV (Troklearis)

 
   

KANAN

KIRI

Pergerakan mata

Normal

Normal

Sikap bulbus

Sentral

Sentral

Melihat kembar

(-)

(-)

  • 5. Nervus V (Trigeminus)

 
   

KANAN

KIRI

Membuka mulut

Dapat, simetris

Dapat, simetris

Mengunyah

Dapat

Dapat

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 1. Nervus I (Olfaktorius) Subjektif Normosmia Dengan bahan Kopi

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 Menggigit Dapat, samakuat Dapat,samakuat Reflek kornea + + Sensibilitas
 

Menggigit

Dapat, samakuat

Dapat,samakuat

Reflek kornea

+

+

Sensibilitas muka

Normal

Normal

  • 6. Nervus VI (Abducens)

 
   

KANAN

KIRI

Pergerakan bola mata

Normal

Normal

Sikap bulbus

Sentral

Sentral

Diplopia

(-)

(-)

  • 7. Nervus VII (Facialis)

 
   

KANAN

KIRI

Raut muka

Simetris

Fisurapalpebra

Simetris

Mengerutkan dahi

Dapat, simetris

Mengangkat alis

Dapat, simetris

Menutup mata

+

+

Menyeringai

Dapat, sudut mulut tidak ada yang

 

tertinggal

Mencucu

Simetris

Pengecapan lidah 2/3 anterior

Normal

Sensibilitas

Normal

  • 8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

 

KANAN

KIRI

Detik arloji

+

+

Suara berbisik

Baik

Baik

Tes Webber

Tidak ada lateralisasi

Tes Rinne

+ normal

+ normal

  • 9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan Sensibilitas faring +
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Tidak dilakukan
Sensibilitas faring
+

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 10. Nervus X (Vagus) Arkus faring saat diam Simetris,
  • 10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring saat diam

Simetris, uvula di tengah

Arkus faring saat bicara

Terangkat simetris, uvula di tengah

Berbicara

Dapat

Menelan

Dapat

  • 11. Nervus XI (Accesorius)

   

KANAN

KIRI

 

Mengangkat bahu

dapat

dapat

Memalingkan kepala

 

dapat

dapat

  • 12. Nervus XII (Hipoglossus)

 
   

KANAN

KIRI

 

Pergerakan lidah

Normal

Normal

Tremor lidah

(-)

(-)

Artikulasi

Baik

Baik

Kedudukan lidah saat di dalam mulut

Deviasi (-)

Deviasi (-)

 

Kedudukan lidah mulut

saat

di

luar

Deviasi (-)

-Deviasi (-)

d.

Badan dan anggota gerak 1. Badan

 
 

Motorik

: Respirasi

 

:

spontan, thorako-abdominal

 

Duduk

:

:

:

:

:

dapat dilakukan tanpa bantuan

Bentuk kolumna vertebralis

: normal, di tengah

Pergerakan kolumna

dalam batas normal

Sensibilitas : Taktil

Berkurang setinggi umbilikal kebawah

Nyeri

(+)

Termis

(+)

Refleks

:

 

KANAN

KIRI

Refleks kulit perut atas

Normal

Normal

Refleks kulit perut tengah

Normal

Normal

Refleks kulit perut bawah

berkurang

berkurang

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 10. Nervus X (Vagus) Arkus faring saat diam Simetris,

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 2. Anggota gerak atas (29 Juli 2015) Motorik: KANAN
  • 2. Anggota gerak atas (29 Juli 2015)

 

Motorik:

 

KANAN

KIRI

Pergerakan

Normal

Normal

Kekuatan

5

5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sensibilitas

:

 

KANAN

KIRI

Taktil

+

+

Nyeri

+

+

Termis

+

+

Diskriminasi 2 titik

+

+

Refleks :

 

KANAN

KIRI

Refleksfisiologis :

 

Bisep

(+)

(+)

Trisep

(+)

(+)

Brachii

(+)

(+)

Reflekspatologis :

 

Hoffman tromner

(-)

(-)

  • 3. Anggota gerak bawah (29 Juli 2015)

 

Motorik:

 

KANAN

KIRI

Pergerakan

berkurang

berkurang

Kekuatan otot

 

Kuadrisep femoris

4

4

Iliopsoas

2

2

hamstring

2

2

gastroknemius

3

3

Tonus

Hipotonus

Hipotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sensibilitas :
Sensibilitas
:

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 KANAN KIRI Taktil berkurang berkurang Nyeri + + Termis
 

KANAN

KIRI

Taktil

berkurang

berkurang

Nyeri

+

+

Termis

+

+

Diskriminasi 2 titik

berkurang

berkurang

Refleks :

 

KANAN

KIRI

Refleks fisiologis :

Patella

meningkat

meningkat

Achiles

meningkat

meningkat

Refleks patologis :

Babinski

(+)

(+)

Chaddock

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Schaefer

(-)

(-)

Klonus paha

(-)

(-)

Klonus kaki

(+)

(+)

  • e. Koordinasi, Gait, danKeseimbangan

 

Cara berjalan

Tidak dapat dilakukan

Tes Romberg

Tidak dapat dilakukan

Disdiadokokinesis

normal

Ataxia

-

Dismetria

-

  • f. Gerakan Abnormal

 
 

Tremor

(-)

Khorea

(-)

Athetosis

(-)

Mioklonus

(-)

  • g. Alat Vegetatif

 
 

Miksi

Normal

Defekasi

Sulit BAB

  • h. TesTambahan

 
 

Laseggue test

- / -

 

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Kernig test - / - Patrick - / - Kontra patrick - / - Kaku kuduk,
Kernig test
- / -
Patrick
- / -
Kontra patrick
- / -
Kaku kuduk, Brudzinski I, II
- / -

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Laboratorium

 

(25 Juli 2015)

Golongan Darah : O Rh +

 

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

NilaiRujukan

 

LAB. RUTIN

 
 

Lekosit

 

6,3

10 3 /ul

4,0 – 12,0

Eritrosit

 

4,12

jt/ul

4,5 – 5,9

Hemoglobin

 

12,3

g/dL

14,0 – 18,0

Hematokrit

 

36,9

%

49-52

Trombosit

 

274

10 3 /ul

150 – 400

KIMIA

Limfosit

 

10,1

%

25 – 40

Monosit

 

5,4

%

2 – 8

KLINIK

Netrofil

 

82,7

%

50-70

Eosinofil

 

1,1

%

2-4

Basofil

 

0,5

%

0-1

MCH

Pemeriksaan

 

Hasil

29,9

Satuan

pg

NilaiRujukan

27,0-31,0

MCHC

 

33,3

KIMIA KLINIK

g/dl

 

33,0-37,0

MCV Ureum

 

89,6 16,4

ml/dL fL

79,0-99,0 19 - 44

RDW Creatinin

 

13,0 0,4

ml/dL %

10,0-15,0 0,6 - 1,3

MPV Kolesterol

 

10,0 178

ml/dL fL

6,5-11,0 <=200

PDW HDL Kolesterol

 

10,8 46

ml/dL fL

10,0-18,0 27-67

 

LDL Kolesterol

116,0

ml/dL

< 150

Trigliserida

80

ml/dL

< 160

Urid Acid

3,5

ml/dL

3,5 – 7,2

(2 Juli 2015)

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 Kernig test - / - Patrick - / -

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 HISTOLOGI DAN SITOLOGI Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan Liquor Cerebro

HISTOLOGI DAN SITOLOGI

 

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

NilaiRujukan

 

Liquor Cerebro Spinalis

 
 

Nonne

+

Negatif

Pandy

+

Negatif

Jumlah Sel

 

Leukosit

0

/mm3

Eritrosit

0

/mm3

Hitung Jenis Leukosit

 

PMN

0

NN

0

Gula Cairan

74

mg/dL

40 – 80

Protein

200

mg/dL

20 – 45

Makroskopis :

Elektrolit Chlorida

115

mmol/L

 

Warna

: putih kekuningan

Kekeruhan

: Jernih

Bekuan

: - / negatif

  • 2. Foto Lumbosakral (27 Juni 2015)

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 HISTOLOGI DAN SITOLOGI Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan Liquor Cerebro

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 FOTO LUMBOSAKRAL  Alignment vertebra lumbal normal  Diskus
Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 FOTO LUMBOSAKRAL  Alignment vertebra lumbal normal  Diskus

FOTO LUMBOSAKRAL

 Alignment vertebra lumbal normal  Diskus intervertebralis L5-S1 sempit  Tampak osteofit di L1-L5
Alignment vertebra lumbal normal
Diskus intervertebralis L5-S1 sempit
Tampak osteofit di L1-L5

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

 Tidak tampak destruksi tulang  Pedicle normal KESAN :
Tidak tampak destruksi tulang
Pedicle normal
KESAN :

Spondilosis Lumbalis dengan Susupect HNP di L5 – S1

  • 3. Myelografi (2 Juli 2015)

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011  Tidak tampak destruksi tulang  Pedicle normal KESAN

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah
Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 MYELOGRAFI  Kontras masuk melalui LP, mengisi cavum subaracnoid
Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 MYELOGRAFI  Kontras masuk melalui LP, mengisi cavum subaracnoid

MYELOGRAFI

 Kontras masuk melalui LP, mengisi cavum subaracnoid  Aliran kontras ke arah lumbal lancar sedangkan
Kontras masuk melalui LP, mengisi cavum subaracnoid
Aliran kontras ke arah lumbal lancar sedangkan ke arah thoracal terhenti di vertebra Th 8 dan Th 6

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011  Tampak kompresi vertebra Th 8 KESAN : Suspect

Tampak kompresi vertebra Th 8

KESAN :

Suspect massa medula spinalissetinggi Th 8 dan Th 6

Dengan Kompresi Vertebra Th 8

V.

RINGKASAN

Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 pukul 13.00 WIB dan 30

Juni 2015 pukul 11.00 WIB di bangsal Melati 1, RSUD Kudus

Keluhan utama :

Kelemahan pada kedua anggota gerak bawah

Kronologi :

25 Juni 2015 Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan kedua tungkai

tidak bisa digerakan dan berdiri sejak 1 bulan SMRS. Keluhan diawali dengan kedua tungkai

terasa lemas dan sering kesemutan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan semakin lama menjadi

semakin memburuk sehingga pasien sering merasa lemas dan tidak kuat berjalan, lebih

kurang 1 bulan belakangan ini pasien sama sekali tidak bisa berdiri sendiri sehingga untuk

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011  Tampak kompresi vertebra Th 8 KESAN : Suspect

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan seperti ini baru

sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan

pasien, dan belum pernah berobat sebelumnya.

Keluhan yang dirasa pasien disertai dengan kesemutan pada kedua tungkai, dan pasien

sering merasa panas dan dingin pada kedua tungkai, sering kali mengganggu pasien sehingga

pasien kesulitan untuk tidur pada malam hari, keluhan dirasa terus menerus, terkadang

membaik dengan pasien sering merubah posisi letak kedua tungkai. Namun keadaan

membaik dirasa hanya sementara saja, kemudian kesemutan yang disertai rasa panas dan

dingin pada kedua tungkai kembali dirasa oleh pasien.

Pemeriksaan umum dan neurologi ( 29 Juli 2015 ):

Kesadaran

:

Compos Mentis, E 4 V 5 M 6

TekananDarah

:

140/80 mmHg

Nadi

:

76x/menit, regular, isi cukup

RR

:

24x/menit, thorako-abdominal

Suhu aksiler

:

36.7 o C

Sensibilitas : Taktil

: Berkurang setinggi umbilikal kebawah

 

Nyeri

:

(+)

Termis :

(+)

Refleks

:

 

KANAN

KIRI

Refleks kulit perut bawah

berkurang

berkurang

Tungkai Bawah

 

Motorik:

 

KANAN

KIRI

Pergerakan

 

berkurang

berkurang

Kekuatan otot

 

Kuadrisep femoris

 

4

4

Iliopsoas

 

2

2

hamstring

 

2

2

gastroknemius

 

3

3

Tonus

Hipotonus

Hipotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sensibilitas :
Sensibilitas
:

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011 KANAN KIRI Taktil berkurang berkurang Nyeri + + Termis
 

KANAN

KIRI

Taktil

berkurang

berkurang

Nyeri

+

+

Termis

+

+

Diskriminasi 2 titik

berkurang

berkurang

Refleks :

 

KANAN

KIRI

Refleks fisiologis :

Patella

meningkat

meningkat

Achiles

meningkat

meningkat

Refleks patologis :

Babinski

(+)

(+)

Klonus kaki

(+)

(+)

Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium :

25 Juni 2015

Hitung jenis : Neutrofil meningkat : 82,7 %

Limfosit menurun : 10,1 %

Eosinofil menurun : 1,1 %

Kimia Klinik : Ureum menurun : 16,4 mg/dL

Creatini menurun : 0,4 mg/dL

2 Juli 2015

Serologi dan Sitologi ( Liquor Cerebro Spinalis )

Nonne dan Pandy + ( positif )

Protein meningkat : 200 mg/dL

Elektrolit Chlorida meningkat : 115 mmol/L

RADIOLOGI :

27 Juni 2015

FOTO LUMBOSAKRAL

 Alignment vertebra lumbal normal  Diskus intervertebralis L5-S1 sempit
Alignment vertebra lumbal normal
Diskus intervertebralis L5-S1 sempit

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

 Tampak osteofit di L1-L5  Tidak tampak destruksi tulang  Pedicle normal KESAN :
Tampak osteofit di L1-L5
Tidak tampak destruksi tulang
Pedicle normal
KESAN :

Spondilosis Lumbalis dengan Susupect HNP di L5 – S1

 

2 Juli 2015

MYELOGRAFI

Kontras masuk melalui LP, mengisi cavum subaracnoid

Aliran kontras ke arah lumbal lancar sedangkan ke arah thoracal terhenti di vertebra Th 8

dan Th 6

Tampak kompresi vertebra Th 8

KESAN :

Suspect massa medula spinalis setinggi Th 8 dan Th 6

Dengan Kompresi Vertebra Th 8

VI.

ASSESMENT

I . Diagnosis Neurologi

 
 
  • 1. : Paraparese Tungkai bawah kanan dan kiri

Diagnosa klinis

  • 2. : Medula Spinalis setinggi Thorakal 6 dan 8

Diagnosa topis

  • 3. Diagnosa etiologi

: Susp. Massa Medula Spinalis setinggi Th 6 dan 8

 

II. Diagnosa lainnya

 
  • 1. Diagnosa lain

:

-

VII.

PLANNING

DIAGNOSIS

Pemeriksaan neurologis, MRI vertebra thorakal

TERAPI

  • 1. Medikamentosa

Metil Prednisolon 2x5mg

Metcobalamin 2x500ng

Pregabalin 1x75mg

  • 2. Non medikamentosa Monitor :keadaan umum, nilai GCS, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda Edukasi :

 Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.  Cukup istirahat
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Cukup istirahat

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

 Minum obat secara teratur.  Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga.  Konsultasi dokter spesialis
Minum obat secara teratur.
Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga.
Konsultasi dokter spesialis bedah saraf

VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam

: dubia ad

Quo ad sanam

: dubia ad

Quo ad fungsionam

: dubia ad

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011  Minum obat secara teratur.  Memberikan dukungan kepada

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 22 Juni 2015– 25 Juli 2015