Anda di halaman 1dari 13

Makalah Pribadi Special Sense

Rhinitis Alergik 8
Rhinitis Alergik

*Daniel France Risa Harahap

*Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

email: danielfrans25@yahoo.com

ANAMNESIS

Dimulai dengan menanyakan riwayat penyakit alergi dalam keluarga. Pasien juga perlu

ditanya mengenai gangguan alergi selain yang menyerang hidung, seperti asma, eksema, urtikaria,

atau sensitivitas obat. Juga perlu juga ditanyakan mengenai perubahan lingkungan ditempat kerja atau

di rumah sangat penting. Apakah ruang tempat tinggal didaerah yang lembab atau berdebu? Apakah

gejala timbul saat beraktivitas diluar rumah? Hewan peliharaan yang seringkali menjadi penyebab

gangguan. Juga ditanyakan tentang riwayat pengobatan sebelumnya dan obat-obatan apa yang telah

diberikan sebelumnya? Obat mana yang membantu meringankan gejala tanpa menimbulkan efek

samping?

Gejala alergi makanan kurang jelas dan memerlukan anamnesis yang sangat rinci. Saat

timbulnya awitan gejala adalah penting, contoh hubungannya dengan waktu-waktu makan. Karena

pasien mungkin alergi terhadap salah satu makanan favoritnya, maka mungkin sulit baginya untuk

Rhinitis Alergik 8
menerima kenyataan bahwa gejala-gejala tersebut dapat berkaitan dengan makanan yang sering

dikonsumsinya. Keinginan makan yang sangat kuat dapat merupakan gejala alergi. Sebaliknya,

idiosinkrasi terhadapa makanan tertentu dapat menyebabkan alergi. 1

PEMERIKSAAN FISIK

Terutama melakukan Inspeksi dengan melihat mukosa hidung pada pasien alergi biasanya

basah, pucat dan berwarna merah jambu keabuan. Konka tampak membengkak. Lalu bisa juga dengan

melihat sekret yang encer atau kental bahkan purulen, pada keadaan itu biasanya mukosa menjadi

radang dan merah, terbendung atau bahkan kering sekali.

1. Apusan Hidung

Apusan hidung seringkali memberi informasi tambahan untuk mendiagnosa Rhinitis. Apusan

biasanya diambil dari bawah konka inferior (beberapa apusan sekaligus) dan difiksasi dengan cermat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Uji Klinis Alergi

Uji Diet. Terdapat dua kategori utama: uji makanan provokatif dan berbagai macam diet

eliminasi. Yang pertama pada dasarnya merupakan pengekangan diri dari makanan terseangka selama

empat hingga sepuluh hari, kemudian makanan tersebut dikonsumsi dalam jumlah besar. Pasien

melaporkan perubahan-perubahan subjektif dan mengamati data objektif. Diet eliminasi telah

dikembangkan untuk sereal, susu telur, dan buah, dimana pemeriksa memilih diet tertentu .

2. Hitung eosinofil dalam darah tepi

Rhinitis Alergik 8
Eosinofil ditemukan dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan. Jika

basofil (>5 sel/LPG) mungkin disebabkan oleh alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel PMN

menunjukkan infeksi bakteri.

3. Pemeriksaan IgE total

Seringkali menunjukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi pada pasien lebih dari satu

macam penyakit, misalnya selain rinitis alergi juga menderita asma bronkial dan urtikaria.

Pemeriksaan IgE diperlukan untuk prediksi kemungkinan alergi pada bayi atau anak kecil dari suatu

keluarga dengan derajat alergi yang tinggi. Pemeriksaan yang lebih bermakana adalah pemeriksaan

IgE spesifik dengan RAST (Radio Immuno Sorbent Test) atau ELISA (Enzyme Linked Immuno

Sorbent Assay Test). Pemeriksaan sitologi hidung, walaupun tidak dapat memastikan diagnosis, tetap

berguna sebagai pemeriksaan pelengkap. 2

DIAGNOSIS

Cara mendiagnosis Rhinitis terutama alergik yang diutamakan yaitu dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang baik, namun rhinitis juga dapat dibagi dengan kalsifikasi. Kalsifikasi rhinitis

alergi sebelumnya dibagi berdasarkan waktu pajanan menjadi rinitis alergi musiman (seasonal),

sepanjang tahun (perenial) dan akibat kerja (occasional). Rinitis alergi musiman hanya ada di negara

yang memiliki empat musim. Alergen penyebabnya spesifik, yaitu tepungsari dan spora jamur. Gejala

ketiganya hampir sama, hanya sifat berlangsungnya yang berbeda. Gejala rinitis alergi sepanjang

tahun timbul terus menerus atau intermiten. Namun sekarang klasifikasi rinitis alergi menggunakan

parameter gejala dan kualitas hidup, berdasarkan lamanya dibagi menjadi intermiten dengan gejala 4

hari perminggu atau 4 minggu dan persisten dengan gejala >4 hari perminggu dan > 4 minggu.

Berdasarkan beratnya penyakit dibagi dalam ringan dan sedang-berat tergantung dari gejala dan

kualitas hidup. Dikatakan ringan yaitu tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian,

Rhinitis Alergik 8
bersantai, olah raga, belajar, bekerja dan lain-lain yang mengganggu. Dikatakan sedang-berat jika

terdapat satu atau lebih gangguan tersebut di atas.

Intermiten Persisten

Gejala Gejala

4 hari per minggu > 4 hari per minggu

atau 4 minggu dan > 4 minggu

Ringan Sedang-Berat

Satu atau lebih gejala

tidur normal tidur terganggu

aktivitas sehari-hari, saat olah raga aktivitas sehari-hari, saat olahraga

dan santai normal terganggu.

bekerja dan sekolah normal masalah dalam sekolah dan bekerja

DIAGNOSIS BANDING

1. Rhinitis Simpleks

Diagnosis banding bisa dikatakan rhinitis simpleks karena rhinitis tipe ini adalah tipe rhinitis

yang sering ditemukan pada manusia. Dan biasanya sering disebut common cold atau selesma.

Biasanya disebabkan beberapa jenis virus dan biasanya rhinovirus. Virus lainnya adalah myxovirus,

virus Coxsakie, dan virus ECHO.

Gejalanya didapatkan rasa panas, kering dan gatal didalam hidung juga hidung tersumbat dan

ingus encer, dan biasanya disertai nyeri kepala dan demam. Penyakit ini bisa terjadi karena tidak

Rhinitis Alergik 8
adanya daya tahan tubuh yang kuat. Pada kasus tidak ditemukan peningkatan suhu badan, sehingga

tidak bisa didiagnosis dengan common cold. 3

2. Rhinitis Vasomotor

Adalah suatu keadaan idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia,

perubahan hormonal ataupun pajanan obat. Berdasarkan patofisiologinya, terdapat gangguan

fisiologik mukosa hidung yang disebabkan oleh bertambahnya aktifitas saraf simpatik. Gejalanya

berupa hidung tersumbat yang bergantian kiri dan kanan, tergantung pada posisi pasien. Selain itu,

terdapat rinore yang mukoid atau serosa. Gejalanya dapat memburuk pada pagi hari karna adanya

perubahan suhu ekstrim, udara lembab, atau asap rokok.

Diagnosis ini tidak dapat dilakukan karena tidak terdapat gatal hidung, atau bersin-bersin

yang menetap jika dibandingkan dengan rhinitis alergik.

TATALAKSANA

a. Penghindaran alergen.

Merupakan terapi yang paling ideal. Cara pengobatan ini bertujuan untuk mencegah kontak

antara alergen dengan IgE spesifik dapat dihindari sehingga degranulasi sel mastosit tidak

berlangsung dan gejalapun dapat dihindari. Namun, dalam praktek adalah sangat sulit mencegah

kontak dengan alergen tersebut. Masih banyak data yang diperlukan untuk mengetahui pentingnya

peranan penghindaran alergen.

b. Pengobatan medikamentosa

Cara penngobatan ini merupakan konsep untuk mencegah dan atau menetralisasi kinerja molekul-

molekul mediator yang dilepas sel-sel inflamasi alergis dan atau mencegah pecahnya dinding sel

dengan harapan gejala dapat dihilangkan. Obat-obat yang digunakan untuk rinitis pada umumnya

Rhinitis Alergik 8
diberikan intranasal atau oral. Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamin H-1, yang bekerja

secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 sel target, dan merupakan preparat farmakologik yang

paling sering dipakai sebagai lini pertama pengobatan rinitis alergi. Antihistamin diabsorbsi secara

oral dengan cepat dan mudah serta efektif untuk mengatasi gejala pada respons fase cepat seperti

rinore, bersin, gatal, tetapi tidak efektif untuk mengatasi obstruksi hidung pada fase lambat.

Preparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa dipakai sebagai dekongestan

hidung oral dengan atau tanpa kombinasi denfgan antihistamin atau topikal. Namun pemakaian secara

topikal hanya boleh untuk beberapa hari saja untuk menghindari terjadinya rinitis alergi

medikamentosa. Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala sumbatan hidung akibat respons fase

lambat tidak dapat diatasi dengan obat lain. Kortikosteroid topikal bekerja untuk mengurangi jumlah

sel mastosit pada mukosa hidung, mencegah pengeluaran protein sitotoksik dari eosinofil, mengurangi

aktifitas limfosit. Preparat antikolinergik topikal bermanfaat untuk mengatasi rinore, karena aktifitas

inhibisi reseptor kolinergik pada permukaan sel efektor. Pengobatan baru lainnya untuk rinitis alergi

di masa yang akan datang adalah anti leukotrien, anti IgE, DNA rekombinan. Obat-obat tidak

memiliki efek jangka panjang setelah dihentikan. Karenanya pada penyakit yang persisten, diperlukan

terapi pemeliharaan.

c. Imunoterapi spesifik

Imunoterapi spesifik efektif jika diberikan secara optimal. Imunoterapi subkutan masih

menimbulkan pertentangan dalam efektifitas dan keamanan. Oleh karena itu, dianjurkan penggunaan

dosis optimal vaksin yang diberi label dalam unit biologis atau dalam ukuran masa dari alergen

utama. Dosis optimal untuk sebagian besar alergen utama adalah 5 sampai 20 m g. Imunoterapi

subkutan harus dilakukan oleh tenaga terlatih dan penderita harus dipantau selama 20 menit setelah

pemberian subkutan. Indikasi imunoterapi spesifik subkutan:

- Penderita yang tidak terkontrol baik dengan farmakoterapi konvensional

- Penderita yang gejala-gejalanya tidak dapat dikontrol baik dengan antihistamin H1 dan

farmakoterapi

- Penderita yang tidak menginginkan farmakoterapi

Rhinitis Alergik 8
- Penderita dengan farmakoterapi yang menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan

- Penderita yang tidak ingin menerima terapi farmakologis jangka panjang. Imunoterapi spesifik nasal

dan sublingual dosis tinggi-imunoterapi spesifik oral

- Dapat digunakan dengan dosis sekurang-kurangnya 50-100 kali lebih besar dari pada yang

digunakan untuk imunoterapi subkutan.

- Pada penderita yang mempunyai efek samping atau menolak imunoterapi subkutan

- Indikasinya mengikuti indikasi dari suntikan subsukatan

Pada anak-anak, imunoterapi spesifik adalah efektif. Namun tidak direkomendasikan untuk

melakukan imunoterapi pada anak dibawah umur 5 tahun.

d. Imunoterapi non-spesifik

Imunoterapi non-spesifik menggunakan steroid topikal. Hasil akhir sama seperti pengobatan

imunoterapi spesifik-alergen konvensional yaitu samasama mampu menekan reaksi inflamasi, namun

ditinjau dari aspek biomolekuler terdapat mekanisme yang sangat berbeda. Glukokortikosteroid

(GCSs) berikatan dengan reseptor GCS yang berada di dalam sitoplasma sel, kemudian menembus

membran inti sel dan mempengaruhi DNA sehingga tidak membentuk mRNA. Akibat selanjutnya

menghambat produksi sitokin pro-inflammatory.

e. Edukasi

Pemeliharaan dan peningkatan kebugaran jasmani telah diketahui

berkhasiat dalam menurunkan gejala alergis. Mekanisme biomolekulernya

terajadi pada peningkatan populasi limfosit TH yang berguna pada

penghambatan reaksi alergis, serta melalui mekanisme imunopsikoneurologis.

f. Operatif

Tindakan bedah dilakukan sebagai tindakan tambahan pada beberapa penderita yang sangat selektif.

Seperti tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan bila konka inferior

hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25 % atau

triklor asetat.

ETIOLOGI

Rhinitis Alergik 8
Rinitis alergi melibatkan interaksi antara lingkungan dengan predisposisi genetik dalam

perkembangan penyakitnya. Faktor genetik dan herediter sangat berperan pada ekspresi rinitis alergi.

Penyebab rinitis alergi tersering adalah alergen inhalan pada dewasa dan ingestan pada anak-anak.

Pada anak-anak sering disertai gejala alergi lain, seperti urtikaria dan gangguan pencernaan. Penyebab

rinitis alergi dapat berbeda tergantung dari klasifikasi. Beberapa pasien sensitif terhadap beberapa

alergen. Alergen yang menyebabkan rinitis alergi musiman biasanya berupa serbuk sari atau jamur.

Rinitis alergi perenial (sepanjang tahun) diantaranya debu tungau, terdapat dua spesies utama tungau

yaitu Dermatophagoides farinae dan Dermatophagoides pteronyssinus, jamur, binatang peliharaan

seperti kecoa dan binatang pengerat.. Faktor resiko untuk terpaparnya debu tungau biasanya karpet

serta sprai tempat tidur, suhu yang tinggi, dan faktor kelembaban udara. Kelembaban yang tinggi

merupakan faktor resiko untuk untuk tumbuhnya jamur. Riwayat hobi berkebun/rekreasi ke

pegunungan membantu identifikasi untuk terpaparnya serbuk sari. Berbagai pemicu yang bisa

berperan dan memperberat adalah beberapa faktor nonspesifik diantaranya asap rokok, polusi udara,

bau aroma yang kuat atau merangsang, perubahan cuaca, dan kelembaban yang tinggi.

PATOFISIOLOGI

Rhinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan tahap sensititasi dan

diikuti dengan tahap provokasi/ reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu Immediate Phase

Allergic Reaction atau Reaksi Alergi Fase Cepat yang berlangsung sejak kontak dengan alergen

sampai 1 jam setelahnya dan Late Phase Allergic Reaction atau Reaksi Allergi Fase Lambat yang

berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase hiperaktivitas) setelah pemaparan dan dapat

berlangsung sampai 24-48 jam.

Pada kontak pertama dengan alergen atau tahap sensititasi, makrofag atau monosit yang

berperan sebagai sel penyaji (Antigen Presenting Cells/APC) akan menangkap alergen yang

menempel di permukaan mukosa hidung. Setelah diproses, antigen akan membentuk fragmen pendek

peptida dan bergabung dengan molekul HLA kelas II membentuk komplek peptida MHC kelas II

(Major Histocompability Complex) yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th 0).

Kemudian sel penyaji akan melepas sitokin seperti interleukin 1 (IL 1) yang akan mengaktifkan Th 0

Rhinitis Alergik 8
untuk berproliferasi menjadi Th1 dan Th 2. Th 2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL3, IL4,

IL 5 dan IL 13. IL 4 dan IL 13 dapat diikat reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel

limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi Ig E. Ig E disirkulasi darah akan masuk ke jaringan

dan diikat oleh reseptor IgE dipermukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga kedua sel

ini menjadi aktif. Proses ini disebut sensititasi yang menghasilkan sel mediator yang tersensititasi.

Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar dengan alergen yang sama, maka kedua rantai IgE

akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecah-nya dinding sel) mastosit dan basofil

dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk (Preformed Mediator) terutama

histamin. Selain histamin, juga dikeluarkan Newly Formed Mediators antara lain Prostaglandin D2,

Leukotrien D4, Leukotrien C4, bradikinin, Platelet Activating Factor, dan berbagai sitokin. IL-3 IL4

IL5 IL6 GM-CSF (Granulosite Macrophage Colony Stimulating Factor) dll. Inilah yang disebut

sebagai Reaksi Alergi Fase Cepat.

Histamin akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa

gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamin juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet

mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Gejala lain

adalah hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid. Selain histamin merangsang ujung saraf

Vidianus, juga menyebabkan rangsangan pada mukosa hidung sehingga terjadi pengeluaran Inter

Cellular Adhesion Molecule 1.

Pada RAFC, sel mastosit juga akan melepaskan molekul kemotaktik yang menyebabkan

akumulasi sel eosinofil dan netrofil di jaringan target. Repon ini tidak berhenti sampai disini saja,

tetapi gejala akan berlanjut dan mencapai puncak 6-8 jam setelah pemaparan. Pada RAFL ini ditandai

dengan penambahan jenis dan jumlah sel inflamasi seperti eosinofil, limfosit, neutrofil, basofil dan

mastosit di mukosa hidung serta peningkatan sitokin seperti IL3, IL4, IL5 dan Granulocyte

Macrophag Colony Stimulating Faktor dan ICAM 1 pada sekret hidung. Timbulnya gejala hiperaktif

atau hiperresponsif hidung adalah akibat peranan eosinofil dengan mediator inflamasi dari granulnya

seperti Eosinofilic Derived Protein, Major Basic Protein, dan Eosinophilic Peroxidase. Pada fase ini,

Rhinitis Alergik 8
selain faktor spesifik (alergen), iritasi oleh faktor non-spesifik dapat memperberat gejala seperti asap

rokok, bau yang merangsang, perubahan cuaca dan kelembapan udara yang tinggi. 4

MANIFESTASI KLINIS

Gejala utama adalah hidung tersumbat, rinore, gatal hidung disertai bersin. Kadang-kadang

didapati gatal pada mata dan tenggorok. Mungkin gejala tidak secara lengkap ditemukan pada seorang

penderita. Bila penyakit berlangsung cukup lama (lebih dari 2 tahun) pada anak dapat dijumpai gejala

spesifik yang lain, yaitu adanya allergic salute (anak sering menggosok hidung) sehingga lama

kelamaan berbentuk lipatan kulit melintang pada dorsum nasi yang timbul akibat kebiasaan tersebut

(allergic crease). Gejala lain adalah allergic shiners yaitu didapati bayangan gelap dibawah kelopak

mata.5

EPIDEMIOLOGI

Rhinitis adalah masalah klinis yang paling umum terjadi pada pasien dengan alergi. Rinitis

secara konsisten berada pada urutan enam penyakit kronis utama di Amerika Serikat. Morbiditas dari

rinitis menyebabkan kualitas hidup yang menurun dikarenakan sakit kepala, mudah lelah, gangguan

kognisi, dan efek samping obat-obatan. Rinitis alergi dapat menurunkan kualitas hidup, antara lain

fungsi fisik, problem bekerja, nyeri badan, vitalitas, fungsi sosial, stabilitas emosi, bahkan kesehatan

mental.

Prevalensi

Rinitis alergi telah menjadi masalah kesehatan global yang ditemukan di seluruh dunia, sedikitnya

terdapat 10-25 % populasi dengan prevalensi yang semakin meningkat sehingga berdampak pada

kehidupan sosial, kInerja di sekolah serta produktivitas kerja. Diperkirakan biaya yang dihabiskan

baik secara langsung maupun tidak langsung akibat rinitis alergi ini sekitar 5,3 miliar dolar amerika

pertahun. Di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 40 juta orang menderita rinitis alergi sekitar 20%

dari populasi. Secara akumulatif prevalensi rinitis alergi sekitar 15% pada laki-laki dan 14% pada

wanita, bervariasi pada tiap negara. Ini mungkin diakibatkan karena perbedaan geografik, tipe dan

Rhinitis Alergik 8
potensi alergen. Rinitis alergi dapat terjadi pada semua ras, prevalensinya berbeda-beda tergantung

perbedaan genetik, faktor geografi, lingkungan serta jumlah populasi. Dalam hubungannya dengan

jenis kelamin, jika rinitis alergi terjadi pada masa kanak-kanak maka laki-laki lebih tinggi daripada

wanita namun pada masa dewasa prevalensinya sama antara laki-laki dan wanita. Dilihat dari segi

onset rinitis alergi umumnya terjadi pada masa kanak-kanak, remaja dan dewasa muda. Dilaporkan

bahwa rinitis alergi 40% terjadi pada masa kanak-kanak. Pada laki-laki terjadi antara onset 8-11

tahun, namun demikian rinitis alergi dapat terjadi pada semua umur.

KOMPLIKASI

Komplikasi Rhinitis alergi yang paling sering adalah:

1. Polip hidung

Alergi hidung merupakan salah satu faktor terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip

hidung.

2. Otitis Media efusi yang sering residif, terutama pada anak-anak.

3. Sinusitis paranasal.

Merupakan inflamasi mukosa satu atau lebih sinus para nasal. Terjadi akibat edema ostia

sinus oleh proses alergis dalam mukosa. Edema mukosa ostia menyebabkan sumbatan ostia.

Penyumbatan tersebut akan menyebabkan penimbunan mukus sehingga terjadi penurunan oksigenasi

dan tekanan udara rongga sinus. Hal tersebut akan menyuburkan pertumbuhan bakteri terutama

bakteri anaerob. Selain dari itu, proses alergi akan menyebabkan rusaknya fungsi barier epitel antara

lain akibat dekstruksi mukosa oleh mediator-mediator protein basa yang dilepas sel eosinofil (MBP)

dengan akibat sinusitis akan semakin parah.

PROGNOSIS

Baik, tetapi kadang-kadang dapat menimbulkan komplikasi misalnya dari obat-obatan yang

diberikan malah membuat penyakit baru. Maka dari itu, perlu mengetahui farmakologi yang baik

untuk rhinitis alergic ini.

Rhinitis Alergik 8
PENCEGAHAN

Hindari faktor pencetus (debu, udara dingin, kasur kapuk, karpet, asap rokok dan makanan)

Mencuci alas tidur, sarung bantal dan selimut setiap minggu, bila mungkin dengan air panas

(>55oC).

Menjemur cucian di bawah sinar matahari langsung.

Sedikit mungkin menggunakan perabotan rumah dari bahan kain atau kain berbulu.

Menggunakan gorden yang dapat di cuci.

Jaga kebersihan rumah agar tidak berdebu

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam GI, Boies LR, Higler PH. Boies : Buku Ajar THT (Boies Fundamental of Otolaryngology). Ed 6.

Jakarta: EGC. 1997.h. 201-4.

2. Supardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Rastuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala Leher. Ed 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. h. 128-132.

3. Kurniawan AN. Susunan pernapasan. dalam: Staf pengajar FKUI. Patologi Umum 1990: 160

4. Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FKUI

2006; (4): 392-4.

5. Arsyad HE, Hadjat HF, Iskandar HN. Penatalaksanaan penyakit dan kelainan telinga-hidung-tenggorokan.

Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1992. h. 76-9.

Rhinitis Alergik 8