Anda di halaman 1dari 9

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 48 tahun

Alamat : Jl. M.T. Haryono gang 19, Malang

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal MRS : Senin, 12 Oktober 2015 (Pagi)

Tanggal periksa : Senin, 12 Oktober 2015 (Sore)

2.2 Anamnesis

1. Keluhan utama : Nyeri di telapak tangan kanan

2. Keluhan penyerta : Benjolan di telapak tangan kanan di


bawah pangkal jari manis dan jari manis tangan kanan tidak bisa
digenggam

3. Riwayat penyakit sekarang :


Ny. T mengeluhkan nyeri di telapak tangan kanan. Nyeri dirasakan
pertama kali muncul pada bulan Desember tahun 2014 dengan karakter
nyeri sengkring-sengkring secara terus menerus ketika nyeri sudah timbul.
Nyeri akan membaik setelah beberapa saat jari tidak digerakkan. Nyeri
tidak menjalar ke bagian lainnya. Nyeri terasa semakin berat dan
mengganggu ketika beraktivitas.
Selain nyeri, Ny. T merasakan terdapat benjolan di telapak tangan
kanannya, tepatnya berada di bawah jari manis. Benjolan ini mulai
muncul pada bulan Januari tahun 2015 dengan ukuran kecil.

3
2

Ny. T juga mengeluh tidak dapat menekukkan jari manis pada


tangan kanan, ketika menggenggam. Keluhan tersebut mulai muncul
pada bulan Januari tahun 2015 atau bersamaan dengan ditemukannya
keluhan benjolan pada telapak tangan kanan. Jari yang tidak dapat
digenggam hanya pada jari manis tangan kanan dan dirasakan terus
menerus hingga sekarang.

Kemudian tidak didapatkan keluhan berupa pembengkakan pada 3


sendi atau lebih, simetris, kaku pada pagi hari atau lainnya yang
merupakan tanda-tanda penyakit reumatoid artritis.

Fungsi vegetatif Ny. T yaitu buang air besar dan buang air kecil tidak
terdapat keluhan.

4. Riwayat penyakit dahulu :


- Riwayat penyakit serupa
: pernah ketika usia remaja,
lokasi berada di jari kelingking
tangan kanan dan sudah
dioperasi
- Penyakit darah tinggi :
positif dan rutin kontrol setiap
bulan sampai sekarang
- Penyakit gula darah :
disangkal
- Riwayat MRS : batu empedu,
penyakit lambung, usus buntu,
caesar
- Riwayat trauma :
disangkal

5. Riwayat pengobatan :
- Darah tinggi : - amlodipin dan isonopril
- kontrol 1x/ bulan untuk penyakit
hipertensi
3

- Penyakit sekarang : belum pernah diobati


- Riwayat operasi : - penyakit yang sama
- batu empedu
- usus buntu
- caesar (sectio cesarea)

6. Riwayat penyakit keluarga :


Riwayat penyakit serupa : disangkal
Bapak dan kakek Ny. T : penyakit darah tinggi
Ibu Ny. T : memiki penyakit gula darah

7. Riwayat kebiasaan :
Aktif melakukan kegiatan rumah tangga yang melibatkan gerakan
tangan yang berulang dan statis seperti mencuci pakaian, piring dan
lainnya.

8. Riwayat gizi :
Ny. T makan teratur 3x/sehari dengan menu nasi sedikit, sayur-sayuran
lebih banyak dan lauk berganti ganti setiap harinya seperti ikan, ayam dan
lainnya. Konsumsi ayam hanya sedikit dan jarang untuk dijadikan lauk.

9. Riwayat alergi
- Suhu dingin
- Makanan seperti telur dan ayam

10. Riwayat sosial ekonomi


- Sosial ekonomi menengah

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Baik,

b. GCS : 4,5,6

c. Vital sign :
4

Tensi : 140/80 mmHg BB : - kg (tidak ada data)


Nadi : 80x/mnt TB : - cm (tidak ada data)
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,50C

d. Kulit
Turgor kulit normal
CRT < 2 detik
e. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
Kepala : Bentuk simetris, tidak luka, rambut
tidak mudah dicabut, makula (-), papula (-), nodul (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor, mata cowong (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-),
epistaksis (-/-), deformitas (-)
Mulut : Bibir pucat (-), mukosa basah, lesi (-)
Telinga : Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-),
pendengaran berkurang (-)
Leher : trakea ditengah, lesi pada kulit (-),
pembesaran KGB (-/-)

f. Pemeriksaan Thorax :
Cor :
I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis teraba
P : batas kanan atas : ICS II parasternal line dekstra
batas kiri atas : ICS II parasternal line sinistra
batas kanan bawah : ICS IV parasternal line dekstra
batas kiri bawah : ICS V mid calvicula line sinistra
A : terdengar BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Pulmo :
I : pengembangan dada simetris kanan-kiri
P : fremitus simetris kanan-kiri, krepitasi (-)
5

P : sonor
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Rhonki Wheezing

- - - -

- -

- - - -

g. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : dinding abdomen supel, lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang perut
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

h. Sistem Collumna Vertebralis :


Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)

i. Pemeriksaan Ekstremitas :
Atas : Lesi (-/-), Benjolan (-/-), Akral dingin (-/-), Edema (-/-),
nyeri tekan (-/-), gangguan pergerakan (+/-, jari manis),
snapping (+/-, jari manis)
Bawah : Lesi (-/-), Benjolan (-/-), Akral dingin (-/-), Edema (-/-),
nyeri tekan (-/-), gangguan pergerakan (-/-)

j. Pemeriksaan Neurologik :
a. Fungsi sensorik : tidak ada data
6

b.Fungsi motorik : jari tangan


kanan tidak mampu menggenggam penuh

k. Status Lokalis (metacarpal dextra)


Look : tidak ada tanda-tanda radang, deformitas
(-)
Feel : tidak ditemukan gangguan
Move : tidak mampu menggenggam penuh, jari
manis tidak dapat ditekuk

2.4 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS


-

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG


-

2.6 RESUME
Ny. T dari rumah datang ke poli umum RSI Malang (12/10/2015) pagi hari
bersama suaminya, Ny. T mengeluhkan nyeri di telapak tangan kanan.
Nyeri dirasakan pertama kali muncul pada bulan Desember tahun 2014
dengan karakter nyeri sengkring-sengkring dan durasi terus menerus ketika
nyeri timbul. Nyeri tidak menjalar ke bagian lainnya namun memberat setelah
jari manis sebelah tangan kanan digerakkan. Nyeri dirasakan semakin
memberat dan mengganggu aktivitas sehingga mendorong Ny. T untuk datang
ke rumah sakit. Selain itu, terdapat benjolan di telapak tangan kanan Ny. T
tepatnya berada di bawah jari manis. Benjolan ini mulai muncul pada bulan
Januari tahun 2015 dengan ukuran kecil, padat dan sekarang ukurannya tidak
jauh berbeda. Ny. T juga mengeluh tidak dapat menekukkan jari manis
pada tangan kanan. Keluhan tersebut mulai muncul pada bulan Januari
tahun 2015 atau bersamaan dengan munculnya keluhan benjolan pada telapak
tangan kanan. Jari yang tidak dapat ditekukkan hanya pada jari manis tangan
kanan dan dirasakan terus menerus hingga sekarang. Ny. T pernah
mengalami hal yang sama di jari kelingking tangan kanan dan sudah
dioperasi. Ny. T juga aktif melakukan kegiatan rumah tangga yang
7

melibatkan gerakan tangan yang berulang dan statis seperti mencuci pakaian,
piring dan lainnya.

Pemeriksaan fisik didapatkan gangguan pergerakan tangan kanan yaitu


jari manis tidak dapat menggenggam penuh dan terdapat snapping.

2.7 DIAGNOSIS KERJA


Trigger Finger Digiti IV Extremitas Superior Dextra
Hipertensi grade I

2.8 PENATALAKASANAAN
a. Tatalaksana utama :
Pembedahan (bedah minor)
insisi pullay A1 digiti IV ekstremitas superior dextra

b. Medikamentosa pasca operasi:


Antibiotik: Amoxicillin tab 500 mg 3x/ hari, selama 5 hari
Analgesik: Metamizole tab 500 mg 3x/ hari, hentikan bila
nyeri sudah hilang
Hipertensi: obat dilanjutkan dan tetap rutin kontrol per
bulan.

c. Edukasi pasca operasi:


Hindari luka operasi dari air
Meminum obat tepat waktu sampai habis masa pengobatan

Lakukan fisioterapi
Hindari aktivitas dengan menggerakkan jari secara repetitif
8

2.9 Planning dan Monitoring

Subjective Objective Assessment Planning


Senin, 12 Oktober 2015 KU : baik Diagnosa Konsul dokter Sp.OT
(PAGI) GCS : 4, 5, 6 Trigger Finger Bedah minor
Nyeri di telapak tangan Vital Sign : Digiti IV
kanan TD = 140/80 mmHg extremitas
Benjolan di telapak N = 80x/menit superior dextra
tangan kanan RR = 20x/menit
Suhu = 36,5oC
Tidak dapat menekukkan
jari manis tangan kanan
Hasil pemeriksaan fisik
Gangguan pergerakan
tangan (digiti IV
extremitas superior
dextra), sapping (+)

Hasil pemeriksaan
penunjang :
GDS: tidak ada data
Senin, 12 Oktober 2015 KU: baik Diagnosa Konsul dokter Sp.OT
(SIANG) GCS: 4,5,6 Trigger Finger Meningkatkan suhu
Merasa kedinginan Digiti IV AC
karena suhu ruangan Hasil pemeriksaan fisik extremitas
Lokal Anastesi
Finger stiffness extremitas superior dextra
diberikan injeksi
superior digiti IV dextra
subkutan Lidocain 1
ampul
Insisi pullay A1 digiti
IV extremitas superior
dextra
Senin, 12 Oktober 2015 KU : baik Diagnosa Konsul dokter Sp.OT
(SORE) GCS : 4, 5, 6 Trigger Finger Pasca Pembedahan
Nyeri mulai muncul Vital Sign : Digiti IV Antibiotik:
pada daerah TD = tidak didapatkan data extremitas Amoxicillin tab 500
pembedahan N = tidak didapatkan data superior dextra mg 3x/hari, selama 5
RR = tidak didapatkan data hari
Suhu = tidak didapatkan
Analgesik:
data
Metamizole tab 500
mg 3x/hari, hentikan
Hasil pemeriksaan fisik
jika nyeri sudah hilang
pergerakan tangan (digiti
IV extremitas superior
Edukasi Pasien
dextra) dapat menekuk
Hindari luka operasi
namun belum maksimal
dari air
Meminum obat tepat
waktu sampai habis
9

masa pengobatan
Lakukan fisioterapi
Hindari aktivitas
dengan menggerakkan
jari secara repetitif