Anda di halaman 1dari 21

ASTEKINDO

DEWAN PENGURUS PUSAT


ASOSIASI TENAGA TEKNIK KONSTRUKSI INDONESIA
(Indonesian Construction Engineer Association)

Permohonan SKA - UTAMA


Diisi Sub Klasifikasi

Diisi Nama Pemohon

2014

Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A-5 Lantai IV Telp. 021-6622925, Jakarta-Utara 14440
Banyumas, 28 Januari 2017

Nomor : -
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Manajer Eksekutive
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
di -
Jakarta

Perihal : Permohonan SKA

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Kode
No Klasifikasi Sub Klasifikasi Klasifikasi
1 SIPIL Ahli Teknik Jalan 202
2
3
4
5
6

Sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Hormat k
Pemoho

MOECHAMAD AGUS SA
Kualifikasi Keterangan

Utama Naik Tingkat

Hormat kami,
Pemohon

MOECHAMAD AGUS SALIM AL FATHONI


ASOSIASI PILIHAN

Sertfikat yang dimohonkan : beri tanda () Astekindo


Kualifikasi Jenis Permohonan


Sub Klasifikasi / Kualifikasi / Permohonan Baru /
Permohonan Perubahan (Naik Tingkat/Pindah UTAMA BARU
Asosiasi)

ARSITEKTUR
101 Arsitek

102 Ahli Desain Interior

103 Ahli Lansekap

104 Ahli Iluminasi

S I P I L
201 Ahli Teknik Bangunan Gedung

202 Ahli Teknik Jalan

203 Ahli Teknik Jembatan

204 Ahli Keselamatan Jalan

205 Ahli Teknik Terowongan

206 Ahli Teknik Landasan Terbang

207 Ahli Teknik Jalan Rel

208 Ahli Teknik Dermaga

209 Ahli Teknik Bangunan Lepas Pantai

210 Ahli Teknik Bendungan Besar

211 Ahli Teknik Sumber Daya Air

214 Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan

215 Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan

216 Ahli Geoteknik

217 Ahli Geodesi

MEKANIKAL
301 Ahli Teknik Mekanikal

302 Ahli Teknik Sistem Tata Udara dan Refrigerasi

303 Ahli Teknik Plambing dan Pompa Mekanik

304 Ahli Teknik Proteksi Kebakaran

305 Ahli Teknik Transportasi Dalam Gedung

ELEKTRIKAL
401 Ahli Teknik Tenaga Listrik

405 Ahli Teknik Elektronika dan Telekomunikasi Dalam Gedung

406 Ahli Teknik Sistem Sinyal Telekomunikasi Kereta Api

TATA LINGKUNGAN
501 Ahli Teknik Lingkungan

502 Ahli Perencanaan Wilayan dan Kota

503 Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah

504 Ahli Teknik Air Minum

MANAJEMEN PELAKSANAAN
601 Ahli Manajemen Konstruksi

602 Ahli Manajemen Proyek

603 Ahli K3 Konstruksi

604 Ahli Sistem Manajemen Mutu

Pemohon,

MOECHAMAD AGUS SALIM AL FATHONI


ASOSIASI PILIHAN

Gataki

Jenis Permohonan
PERUBAHAN


MOECHAMAD AGUS SALIM AL FATHONI
Lampiran Permohonan SKA K

Sebelum Konversi
No. No. NRKA Lama
Sub Klasifikasi Kode Kualifikasi Asosiasi
1

g una
5

i per
6

ak D
Tid
7

10
Hal 3 of 8 (Form Update Mei 2014)

ran Permohonan SKA Konversi

Tanggal Setelah Konversi


Keterangan
Terbit Berakhir Sub Klasifikasi Kode Asosiasi

a kan
erg un
CURRICULUM V

1 Nama : Moechamad Agus Salim Al Fathoni


2 Tempat & Tgl Lahir : Temanggung, 27 Agustus 1964
3 Alamat : Jl. Soka Indah No. 15RT. 005 RW. 001
Kelurahan : Karangsoka
Kecamatan : Kembaran
Kota : Kabupaten Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah
4 No. KTP : 3302202708640000
5 No. NPWP : 79.912.061.3-521.000
6 Nomor HP Pemohon : 6285741880202
6 No Reg Asosiasi :
7a Riwayat Pendidikan

No. Jenjang Pendidikan Nama Sekolah

1 Sarjana Teknik Universitas Gajah Mada

7b Riwayat Kursus & Pelathan

No. Nama Kursus & Pelatihan Penyelenggara

7c Riwayat Pengalaman Organisasi & Perusahaan & Instansi

No. Nama Organisasi & Perusahaan & Instansi

3
7d Pengalaman Kerja di Proyek :
No. Lokasi Proyek

1 Peningkatan Jalan Parungpanjang-Bunar Parungpanjang - Jawa Barat

2 Peningkatan Jalan Pangandaran-Cimerak dan Cimerak- Pangandaran - Jawa Barat


Kalapagenep
3 Pameungpeuk - Jawa Barat
Peningkatan Jalan Pameungpeuk-Miramareu-Cikaengan
4 Sragen - Jawa Tengah
Pelebaran Jalan Sragen-Karanganyar
5 Peningkatan jalan Sokaraja-Kalimanah Sokaraja - Jawa Tengah

6 Peningkatan Jalan Demak-Godong 1 Kabupaten Demak

7 Peningkatan jalan Klambu-Purwodadi 2 Purwodadi - Jawa Tengah

8 Pelebaran Jalan Todanan-Ngawen Ngawen - Jawa Tengah

9 Pelebaran Jalan Mayungan-Kadirejo Kadirejo

10 Proyek Pembangunan Hotmix

11 Peningkatan jalan Kolektor UPT Kroya

13

14

15

7e Study Kasus & Karya Tulis

No. Deskripsi

3
Hal 7of 8 (Form Upd
CURRICULUM VITAE

Al Fathoni
1964
05 RW. 001

< Wajib Diisi; diperlukan Asesor untuk Konfirmasi dgn Pemohon >

Alamat Jurusan & Program Study Tahun Lulus No. Ijazah

Teknik Sipil / Struktur 07 Mei 1993 24970/BWT-AS/93/TS/

Alamat No.Sertifikat Tahun

Alamat Jabatan Tgl Mulai & Akhir Deskripsi


Nilai Kontrak Tgl Mulai Tugas Tgl Selesai Tugas Jabatan

10-May-98 15-Dec-98 Pelaksana Proye

10-Mar-99 12-Oct-99 Team Leader

9-May-00 9-Dec-00 Team Leader

10-Apr-01 11-Oct-01 Ahli Sipil

10-Jun-02 10-Dec-02 Ahli Sipil

12-May-03 30-Sep-03 Pelaksana Proye

14-Apr-04 18-Oct-04 Pelaksana Proye

18-May-05 21-Nov-05 Ahli Sipil

17-Apr-07 18-Oct-07 Ahli Sipil

7-May-08 13-Dec-08 Manager

15-Mar-13 19-Dec-13 Manager

Tgl Mulai Tgl Selesai


(Tanda Tangan Pemohon dgn Pena Tinta Warna Biru)

MOECHAMAD AGUS SALIM AL FATHONI


f 8 (Form Update Mei 2014)

No. Ijazah

T-AS/93/TS/45-2524

Deskripsi
Jabatan

ksana Proyek

am Leader

am Leader

Ahli Sipil

Ahli Sipil

ksana Proyek

ksana Proyek

Ahli Sipil

Ahli Sipil

Manager

Manager
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PENUGASAN PERSONIL
Nomo : .

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs .H.Mulia Budy Artha


Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. Melista karya
Alamat :

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa :

Nama : Moechamad Agus Salim Al Fathoni


Tmp/Tgl. Lahir : Temanggung, 27 Agustus 1964
Pendidikan : Sarjana Teknik Sipil
Alamat : Jl. Soka Indah No. 15 Kabupaten Banyumas - Jawa Tengah
Jabatan : Manager

Adalah benar karyawan tetap Perusahaan kami terhitung sejak tanggal 25 januari 2017
sampai dengan sekarang.

Yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan proyek,


sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Keterangan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung
jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyumas, 28 Januari 2017


PT. MELISTA KARYA

Meterai Rp. 6.000

Drs .H. Mulia Budy Artha


Direktur
LAMPIRAN SURAT KETERANGAN
No. : .
Tgl. : 0

DAFTAR PENGALAMAN PROYEK

No. Nama Paket / Proyek Lokasi Proyek Nilai Kontrak Tgl Mulai Tgl Selesai

Parungpanjang -
Err:509 Peningkatan Jalan Parungpanjang-Bunar Jawa Barat - 10-May-98 15-Dec-98

Peningkatan Jalan Pangandaran-Cimerak dan Cimerak- Pangandaran -


1 Kalapagenep Jawa Barat - 10-Mar-99 12-Oct-99

Pameungpeuk -
2 Peningkatan Jalan Pameungpeuk-Miramareu-Cikaengan Jawa Barat - 9-May-00 9-Dec-00

Sragen - Jawa
3 Pelebaran Jalan Sragen-Karanganyar Tengah - 10-Apr-01 11-Oct-01

Sokaraja - Jawa
4 Peningkatan jalan Sokaraja-Kalimanah Tengah - 10-Jun-02 10-Dec-02

5 Peningkatan Jalan Demak-Godong 1 Kabupaten Demak - 12-May-03 30-Sep-03

Purwodadi - Jawa
6 Peningkatan jalan Klambu-Purwodadi 2 Tengah - 14-Apr-04 18-Oct-04

Ngawen - Jawa
7 Pelebaran Jalan Todanan-Ngawen Tengah - 18-May-05 21-Nov-05

8 Pelebaran Jalan Mayungan-Kadirejo Kadirejo - 17-Apr-07 18-Oct-07


9 Proyek Pembangunan Hotmix - 7-May-08 13-Dec-08
10 Peningkatan jalan Kolektor UPT Kroya - 15-Mar-13 19-Dec-13
11
13
14
15
TAR PENGALAMAN PROYEK

Jabatan

Pelaksana Proyek

Team Leader

Team Leader

Ahli Sipil

Ahli Sipil

Pelaksana Proyek

Pelaksana Proyek

Ahli Sipil
Ahli Sipil
Manager
Manager
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moechamad Agus Salim Al Fathoni


Tmp/Tgl. Lahir : Temanggung, 27 Agustus 1964
KTP. Nomer : 3302202708640000
Alamat : Jl. Soka Indah No. 15 Kabupaten Banyumas - Jawa Tengah
Nomor HP : 6285741880202

Menyatakan yang sesungguhnya bahwa seluruh data (Ijasah, KTP, NPWP, Pas Foto dan
Curiculum Vitae/Data Pengalaman) yang saya sampaikan adalah benar milik saya sendiri,
dan oleh karenanya saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari
diketemukan ada data yang tidak benar atau direkayasa/-dipalsukan.

Saya bersedia mengikuti uji kompetensi melalui Metode Wawancara dan observasi;
dan/atau Metode Uji Tertulis.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyumas, 28 Januari 2017

Meterai 6.000

MOECHAMAD AGUS SALIM AL FATHONI


Pemohon