Anda di halaman 1dari 5

Kode Respon:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA


WACANA

Jalan Arjuna Utara, No 6, Jakarta 11510 NO TELP: (021)56942061

Nur Farhana Amani binti Che Wan Ahmad 102013536

Bapak/Ibu yang saya hormati,

Saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana. Dalam hal ini saya
sedang mengadakan penelitian. Kuisioner ini berhubungan dengan kekerapan dan intensitas
olahraga anda. Hasil kuisioner ini tidak untuk dipublikasikan tetapi hanyalah untuk manfaat
penelitian semata-mata.

Atas bantuan dan kesediaan waktu, dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Hari/Tgl:

Petunjuk pengisian: Berilah tanda ( / )jika ya, (x) jika tidak pada kolum jawaban pilihan anda.

Isi (.............) sesuai dengan pendapat anda.

A.1 Informasi Peribadi

1. Nama:

2. Umur:

3. Jenis Kelamin: laki-laki perempuan

3. Alamat tempat tinggal:

4. Tanggal/Waktu lahir:

5. Nomor induk mahasiswa(NIM):


A.2 Informasi Kesehatan

1. Berat badan/tinggi badan: IMT:

2. Ukur lingkar pinggang:

3. Tanda-tanda Vital:

Suhu: _____
Tekanan darah: _______
Kadar pernafasan: _____
Denyut Nadi: _________

A.3 Riwayat Sosial

1.Adakah anda memiliki tidur yang cukup?(ya/tidak:berapa jam):

2.Adakah seorang perokok aktif? Ya Tidak

A.4 Kuesioner Aktivitas Fisik

Untuk mengisi kuesioner nomor 1 hingga 4 berilah tanda (/)ya atau (x) tidak pada pilihan
sesuai dengan jawapan anda.

1. Bagaimana aktivitas anda?


Aktivitas ringan: (contoh) berjalan di atas permukaan datar, dengan
kecepatan 2.5-3m/jam, bekerja di garasi, membersihkan rumah,
aktivitas menulis

Aktivitas sedang: (contoh): berjalan di atas permukaan datar, dengan


kecepatan 3.5-4m/jam, mencangkul, membawa beban, berspeda

Aktivitas berat: berjalan menanjak beban, mendaki gunung, bermain


basket
2. Apakah anda berolahraga? Jika tidak, tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 3, 4,
16, 17, 18, dan nomor 19.

Ya
Tidak

3. Jika anda berolahraga: Olahraga pertama yang paling sering, termasuk olahraga
apakah yang anda sering lakukan?
Tingkat rendah: Biliard, melaut, bowling, golf,dll.
Tingkat sedang: badminton, berspeda, menari, berennag, tenis
Tingkat berat: bertinju, bola basket, sepak bola, mendayung

4. Jika anda berolahraga: olahraga kedua yang paling sering, termasuk olahraga apakah
yang sering anda lakukan?
Tingkat rendah: Biliard, melaut, bowling, golf,dll.
Tingkat sedang: badminton, berspeda, menari, berennag, tenis
Tingkat berat: bertinju, bola basket, sepak bola, mendayung

Untuk mengisi kuesioner nomor 5 sampai nomor 22, berilah tanda (/) di kolom yang
sesuai dengan jawaban anda

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu


pernah kadang
5 Seberapa sering anda duduk di kampus?
6 Seberapa sering anda berdiri di kampus?
7 Seberapa sering anda berjalan di kampus?
8 Selama di kampus seberapa sering anda
mengangkat beban berat?
9 Apakah anda sering merasa lelah secara
fisik, setelah kuliah?
10 Seberapa sering anda berkeringat di
kampus?
11 Seberapa sering anda menonton televise,
selama waktu senggang?
12 Selama waktu senggang apakah anda
berjalan-jalan?
13 Selama waktu senggang apakah anda
berolahraga?
14 Selama waktu senggang apakah anda
bermain speda?
15 Seberapa sering anda berkeringat selama
waktu senggang saat melakukan aktivitas?

No Pertanyaan <1jam 1-2 jam 2-3 jam 3-4 >4 jam


jam
16 Jika anda berolahraga: olahraga pertama
yang paling sering.
Berapa banyak anda berolahraga dalam
seminggu?
17 Jika anda berolahraga: olahraga kedua yang
paling sering.
Berapa banyak anda berolahraga dalam
seminggu?

No <1 1-3 4-6 7-9 >9


bulan bulan bulan bulan bulan
18 Jika anda berolahraga: olahraga pertama
yang paling sering.
Berapa banyak anda berolahraga dalam
setahun?
19 Jika anda berolahraga: olahraga kedua yang
paling sering.
Berapa banyak anda berolahraga dalam
setahun?
No Pertanyaaan 5 5-15 15-30 30-45 >45
menit menit menit menit menit
20 Selama waktu senggang berapa menit anda
berjalan, berspeda perhari keadaan bekerja,
sekolah, berbelanja?

No Pertanyaan Lebih Lebih Sama Lebih Lebih


sangat berat berat ringan sangat
berat ringan
21 Bila dibandingkan dengan orang yang
sebaya dengan anda, aktivitas anda
tergolong?
22 Bila dibandingkan orang yang sebaya
dengan anda, aktivitas anda selama waktu
senggang tergolong?