Anda di halaman 1dari 8

Kuesioner Tim Pembina UKS Kecamatan

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT: TIM PEMBINA UKS KECAMATAN

A. DATA DASAR
1. Nama Provinsi :

2. Nama Kabupaten/Kota :

3. Nama Kecamatan :

4. Puskesmas :

5. Alamat TP UKS :

B. DATA KEGIATAN
1. Kapan Tim Pembina UKS Kecamatan ini dibentuk?

Sebutkan Tahun Bulan

2. Berapa jumlah anggota Tim Pembina UKS Kecamatan ini? dan sebutkan
jumlahnya?

1. Dinas Pendidikan orang

2. Puskesmas Orang

3. Penilik/Pendais/Pergurais/PPA/ orang
KUA

4. Lainnya, sebutkan Berapa orang orang

3. Apakah pada tahun 2015 Tim Pembina UKS Kecamatan ini mempunyai kegiatan
pemantauan?

1. Tidak mempunyai Langsung kepertanyaan nomor 6

2. Mempunyai Sasaran sekolah

4. Pada tahun 2015 berapa kali Tim Pembina UKS ini melakukan pemantauan pada

sekolah:

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawabantidakatautidak tahu pada pertanyaan


nomor 4 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 5.

1
Kuesioner Tim Pembina UKS Kecamatan

5. Pemantauan tahun 2015 pada sekolah tersebut kegiatan apa saja yang
mendapatkan perhatian?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.


Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

Ya Tidak Tdk tahu

a. Kebersihan sekolah

b. Kebersihan UKS

c. Ketersediaan sarana UKS

d. Pemanfaatan sarana UKS

e. Ketersediaan obat-obatan di UKS

f. Lainnya, sebutkan:

6. Apakah pada tahun 2015 Tim Pembina UKS ini mempunyai kegiatan
pemantauan?

1. Tidak mempunyai Langsung kepertanyaan nomor 9.

2. Mempunyai Sasaran sekolah

7. Pada tahun 2015 berapa kali Tim Pembina UKS ini melakukan pemantauan

Pada sekolah:

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban tidak atau tidak tahu pada


pertanyaan nomor 7 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 8.

2
Kuesioner Tim Pembina UKS Kecamatan

8. Pemantauan tahun 2015 pada sekolah tersebut kegiatan apa saja yang
mendapatkan perhatian ?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.


Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

Ya Tidak Tdk tahu

a. Kebersihan sekolah

b. Kebersihan UKS

c. Ketersediaan sarana UKS

d. Pemanfaatan sarana UKS

e. Ketersediaan obat-obatan di UKS

f. Lainnya, sebutkan:

9. Apakah pada tahun 2015 Tim Pembina UKS ini mempunyai kegiatan pelatihan?

1. Tidak mempunyai Langsung kepertanyaan nomor 12.

2. Mempunyai Sasaran sekolah

10. Apakah pada pelatihan tahun 2015 tersebut Tim Pembina UKS ini mengundang
sekolah

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban tidak atau tidak tahu pada


pertanyaan nomor 10 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 11.

3
Kuesioner Tim Pembina UKS Kecamatan

11. Pada pelatihan tahun 2015 tersebut Topik/Substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.


Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

Tidak
NO Topik/Substansi Ya Tidak
tahu

a. Perencanaan program UKS


Perencanaan bulanan, semester,
tahunan

b. Pemantauan dan evaluasi UKS


Monev triwulanan, semester dan
tahunan

c. Pembinaan UKS
1. Program Provinsi, Kabupaten, Kota,
Kecamatan
2. Program Sekolah

d. Kesehatan umum
1. Sarana/prasarana sanitasi
2. Kebersihan lingkungan

e. Kesehatan anak/remaja
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)

f. Gizi umum
1. Pengadaan/pembinaan kantin
sekolah
2. Pemberian makanan berprotein
g. Pencegahan dan penanggulangan
Narkoba, HIV/AIDS
1. Sosialisasi (pelatihan, leafet,
brosur, dll)
2. Menjalin kerjasama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP dan BNK
h. Karakter Bangsa
1. Pelatihan/workshop (tk sekolah,
kab, kota, dan provinsi)
2. Outbond (Pramuka, PMR, PMI,
Paskibra, Pelatihan Baris)
Berbaris/PBB, dll)
3. Kunjungan tempat bersejarah,
tempat ibadah, dll

j. Lainya sebutkan:

4
Kuesioner Tim Pembina UKS Kecamatan

12. Apakah pada tahun 2015 Tim Pembina UKS ini mempunyai kegiatan pelatihan?

1. Tidak mempunyai Langsung kepertanyaan nomor 15.

2. Mempunyai Sasaran sekolah

13. Apakah pada pelatihan tahun 2015 tersebut Tim Pembina UKS ini mengundang
sekolah

1. Tidak 3. Tidaktahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban tidak atau tidak tahu pada


pertanyaan nomor 13 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 14.

14. Pada pelatihan tahun 2015 tersebut Topik/Substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian ?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.


Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

Tidak
NO Topik/Substansi Ya Tidak
tahu

a. Perencanaan program UKS


Perencanaan bulanan, semester,
tahunan

b. Pemantauan dan evaluasi UKS


Monev triwulanan, semester dan
tahunan

c. Pembinaan UKS
1. Program Provinsi, Kabupaten, Kota,
Kecamatan
2. Program Sekolah

d. Kesehatan umum
1. Sarana/prasarana sanitasi
2. Kebersihan lingkungan

e. Kesehatan anak/remaja
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)

f. Gizi umum
3. Pengadaan/pembinaan kantin
sekolah
4. Pemberian makanan berprotein
g. Pencegahan dan penanggulangan
Narkoba, HIV/AIDS
3. Sosialisasi (pelatihan, leafet,
brosur, dll)
4. Menjalin kerjasama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP dan BNK

5
Kuesioner Tim Pembina UKS Kecamatan

h. Karakter Bangsa
4. Pelatihan/workshop (tk sekolah,
kab, kota, dan provinsi)
5. Outbond (Pramuka, PMR, PMI,
Paskibra, Pelatihan Baris)
Berbaris/PBB, dll)
6. Kunjungan tempat bersejarah,
tempat ibadah, dll

j. Lainya sebutkan:

15. Apakah pada tahun 2015 Tim Pembina UKS Kecamatan ini mempunyai
kegiatan Rapat Koordinasi ?

1. Tidak mempunyai Langsung kepertanyaan nomor 18.

2. Mempunyai Sasaran sekolah

16. Apakah pada Rapat Koordinasi tahun 2015 tersebut Tim Pembina UKS
Kecamatan ini mengundang sekolah

1. Tidak 3. Tidak tahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban tidak atau tidak tahu pada pertanyaan
nomor16 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 17.

17. Pada Rapat Koordinasi tahun 2015 tersebut aspek apa saja yang mendapatkan
perhatian ?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.


Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

TIDAK
No TOPIK/SUBSTANSI YA TIDAK
TAHU
A Perencanaan Program UKS
- Perencanaan Bulanan, semester, tahunan
B Pemantauan dan Evaluasi UKS
- Monev Triwulan, semester, tahunan
C Pembinaan UKS
1. Program Provinsi, Kabupaten, Kota dan
Kecamatan
2. Program Sekolah

6
Kuesioner Tim Pembina UKS Kecamatan

D Kesehatan Umum
1. Sarana/prasarana sanitasi
2. Kebersihan Lingkungan
E Kesehatan anak/remaja
- Kesehatan Reproduksi Remaja (KKR)
F Gizi Umum
1. Pengadaan/pembinaan kantin sekolah
2. Pemberian makanan berprotein
G Pencegahan dan Penanggulangan Narkoba,
HIV/AIDS
1. Sosialisasi (pelatihan, leaflet, brosur, dll)
2. Menjalin kerja sama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP, dan BNK
H Karakter Bangsa
1. Pelatihan/Workshop (tingkat Sekolah,
Kab./Kota, dan Provinsi)
2. Outbond (Pramuka, PMR, PMI, Paskibra,
Pelatihan Baris Berbaris, dll)
3. Kunjungan tempat bersejarah, tempat
ibadah, dll
I Lainnya Sebutkan :

18. Apakah pada tahun 2015 Tim Pembina UKS ini mempunyai kegiatan Rapat
Koordinasi?

1. Tidak mempunyai Tidak perlu mengisi pertanyaan nomor

2. Mempunyai Sasaran Sekolah

19. Apakah pada Rapat Koordinasi tahun 2015 tersebut Tim Pembina UKS ini
mengundang

sekolah

1. Tidak 3. Tidaktahu

2. Pernah Berapa kali ?, sebutkan

Jika Saudara memilih jawaban tidak atau tidak tahu pada pertanyaan
nomor19 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 20.

20. Pada Rapat Koordinasi tahun 2015 tersebut Topik/Substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian?

Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.


Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.

7
Kuesioner Tim Pembina UKS Kecamatan

Tidak
NO Topik/Substansi Ya Tidak
tahu

a. Perencanaan program UKS


Perencanaan bulanan, semester,
tahunan

b. Pemantauan dan evaluasi UKS


Monev triwulanan, semester dan
tahunan

c. Pembinaan UKS
3. Program Provinsi, Kabupaten, Kota,
Kecamatan
4. Program Sekolah

d. Kesehatan umum
3. Sarana/prasarana sanitasi
4. Kebersihan lingkungan

e. Kesehatan anak/remaja
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)

f. Gizi umum
5. Pengadaan/pembinaan kantin
sekolah
6. Pemberian makanan berprotein
g. Pencegahan dan penanggulangan
Narkoba, HIV/AIDS
5. Sosialisasi (pelatihan, leafet,
brosur, dll)
6. Menjalin kerjasama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP dan BNK
h. Karakter Bangsa
7. Pelatihan/workshop (tk sekolah,
kab, kota, dan provinsi)
8. Outbond (Pramuka, PMR, PMI,
Paskibra, Pelatihan Baris)
Berbaris/PBB, dll)
9. Kunjungan tempat bersejarah,
tempat ibadah, dll

j. Lainya sebutkan: