Anda di halaman 1dari 6
Fax ony 0 from ate Pages incudng this pape suet Pr Zur Insurance Indonsla FL, Suman Paxs Indofeas Tower send, Sudan Kav. 76-78 suka 12010 Telephone 462 (21)579 35779, Fax 452 (20) 255 43670 tose uch com mel eimindoneso@euich com ZURICH PT NESTLE INDONESIA au number Attn, Ibu Ariesnawati Kristiawan Cahya owreterence — CK/F2013-19898 10-Oct-2013 3 TIURGENT OFORREVIW CLAEASECOMMENT CIPLEASEREPLY CRLEASERECYCLE FOR YOURINFORMATION Persetujuan penggantian klaim pihak ke III (Tiss a computer generated document, no signature is necessary) Bersama Ini kami sampalkan persetujuan biaya penggantian perbaikan kendaraan pihak ke IIT Merk/Th.Pembuatan, Honda No.Polisi TBA ‘Atas Nema 2 SUKRI Selaku pihak ke IIT dari kendaraan : Merk/Th.Pembuatan, TOYOTA AVANZA 1.3 £/ 2010 No.Polsi 8122452V ‘tas Nara 2 PI'NESTLE INDONESIA Claim No. 2 1076587 Biaye perbaikan + Rp. 450,000.00 Mohon agar dapat dilampitkan Copy STNK sepeda motor dan SIM pihak ke TIT atas nama Sukti Catatan: = Questionnaire di halaman 3 harap diberikan kepada tertanggung untuk di ‘tas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Salam, PT Zurich Insurance Indonesia Kiistiawan Cahya Questionnaire Pr Zurich insurance Indonesia SF, Seman Pana ‘ndofond Toner 4. Jen, Sudan Kav. 76.78 sokarta 12910 Indonesia Telephone +62 (20)579 35770 Fax 462 (21) 255 43670 heptane mal ciimindonasa@eurchcom Claims Customer Satisfaction Survey @ ZURICH To help us improving our service and increasing customer satisfaction, we would appreciate if you could find the time to fill in the questionnaire form below and send the completed form back to us either by fax or mail at the number and address shown below. Demi peningkatan service kam! dan kepuasan nasabah, kami akan sangat menghargal kesediaan anda untuk mengisi formulir kwesioner di bawah ini dan mengirimkannya ke pada kami baik langsung ataupun melalul fax di nomor dan alamat yang tercantum di bawah. ‘Please put a crs mark Bt on the respective column that best meets your opinion Farep mengi’tanda slang B8 paca plihan anda, Beeleat Good. ‘Acerge ak Seta ale orang emetan ‘Grea customer setacion tor aim hanaing 4 | Thgkat kenuasan and secre uma berkenean dangan peranganan Halt Oo When cis was reported fo us, ware you happy Tor nit we have explana or aised? 2 | saat anca metporian Malm, apstah anda ae dengan penelason dan saranda kar? o ‘id cla sta act prompty and acurtey? «| Anakah kam taf bert dengan cepa can tepal? Was stad of can sta satactory ar id ‘eyshe spent yu nice? 4 | apakah iim tf bers don berbieaa ‘dengan sopan? ‘Was asim sateen /peymert cone promot? 5 | Apakah putusen / pembayeran Kb dlshukan fsesagore mungen ? ‘id clan a extn Ga handling process ‘suieroy? 6 | Aookah Kim staff menerongan prosedur orangenan Ki dengan js? (e you think me provided sattactory corpantation fd party? (if any) 7 | Apatah kami sudoh menberkan konpenss! yong seu uni pk ego? (a a9) No. Pols / Plate umber No. Klaim / Cat Wo. Nama TPL J TPL Name 1: B12245RV 1078587 SUKRE Alamat / Adcress + Dusun V aman Damai - Kab Langkat Zurich Fax No: 024-515-0755 @ ZURICH Page 3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dl bawah ini : Nama Tertanggung —: PT NESTLE INDONESIA Alamat : Pemilik polis asuransi kendaraan berikut ini : No, Polis / Sertifkat : ZI CMV 1687016 Merk/Th. Pembuatan : TOYOTA AVANZA 1.3 £/ 2010 No. Polisi 1: B12245RV Claim No. 1076587 Dengan telah selesainya penggantian klaim pihak ke III , SUR seleku pengendaraan sepeda ‘motor pada kecelakaan tanggal 02 Oktober 2013 ai! Medan — Banda Aceh , maka kami bersedia untuk menandatangani kwitansi dan menerima pembayaran sesual yang disetujui langsung dari: PT ZURICH INSURANCE INDONESIA ‘SUDIRMAN PLAZA ~ MENARA INDOFOOD ~ LANTAI 8 JLJENDERAL SUDIRMAN KAV 76 ~ 78 JAKARTA 12910 dengan jumiah netto sebesar Rp. 150,000.00 Dengan telah diterimanya pembayaran tersebut diatas, maka kami menyatakan tidak mempunyai tagihan apapun lagi terhadap PT Zurich Insurance Indonesia sehubungan dengan klaim in Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 10-Oct-2013, Yang menyatakan, (PLNESTLE INDONESIA) andatangan dan ap peruabsan) Fax to Cony From ate eget incu ths page subject Pr zrich Insurance Indonesia 8°, Sudan asa \ndofood Tower 5. Jed, Soden KN. 7678 sitar 12910 Indonesa Telephone +62 (201578 36770 Fax 62 1) 255 43670 butputen.zurehcom Email csimindonesosencorn @ ZURICH PT NESTLE INDONESIA Fouwunbe 55757266 Attn, Ibu Aries Keistiawan Cahya Oureefoence — CK/F2013-19898 10-Oct-2013 3 ZUAGENT CIFORREVEW CIALEASECONMUNT CFLEASERERLY CALEASERECYCLE C1 FORYOURIMFORMATION ‘Surat Perintah Kerja (This @ computer generated! document, no signature is necessary) Bersama ini kami sampaiken persetujuan biaya perbaikan kendaraan tersebut di bawah ini Merk/Th.Pembuatan : TOYOTA AVANZA 1.3 E/ 2010 No.Polisi 1 BIZ24SRV Atas Nama 1 PT NESTLE INDONESIA Claim No. 1 2013-19898 Biya perbalkan: Jasa: Rp. 4,305,000.00 Spareparts: Rp. _3.117,000.00_ + Rp. 7,422,000.00 Dikurangi Resiko Senditi Rp. 750,000.00 - (1X Rp. 750,000.00) Penggantian Rp. 6,672,000.00 Mohon agar kendaraan dapat segera diperbalki dan bila telah selesai, resiko sendiri dapat ditagih langsung kepada Tertanggung serta mengirimkan kwitansi asli kepada kami Catatan: - Apabila ada spareparts bekas penggantian, mohon disimpan untuk pemeriksaan kami sewaktu-waktu. = Trvoice untuk pekerjaan ini hanya akan kami proses apabila dilampiri dengan surat kuasa (lembar ke 2) yang telah dilengkapi dan dis. = Questionnaire di halaman 3 harap diberikan kepada tertanggung untuk disi. + Masa berlaku SPK ini adalah 1 tahun terhitung sejak tanggal diterbitkan ‘Atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Salam, PT Zurich Insurance Indofesia Kiistiawan Cahya Questionnaire PT Zurich Insurance indonesia 2, Suman aca indo Toner 1 end Suman Kev. 7678 dakar 2910 Indes Telephone #62 21) 57936770 Fx +62 (21)255 49670 rtp zien. com Email caimindonesz@asich.com ZURICH Claims Customer Satisfaction Survey To help us improving our service and increasing customer satisfaction, we would appreciate {if you could find the time to fil in the questionnaire form below and send the completed form back to us either by fax or mail at the number and address shown below. Demi peningkatan service kami dan kepuasan nasabah, kami akan sangat menghargal kesediaan anda untuk mengisi formulir kwesioner di bawah ini dan mengirimkannya ke pada kami baik langsung ataupun melalui fax di nomor dan alamat yang tercantum di bawah, ‘Please put a crass mark fl on the respective column that best meets your opin Harep mengls tenda siang pala phan anda Beeline | Gent | Aveo Tsuda Kurang | Mengocowa eekseat | Bek past | te, | Meee ‘Orval este station fr cn hoding 1 | Tega kepuasan anda scar unum oO oO a Oo Qa berkenean dengan penanganan Win en ca was reported to us, were you happy Tor what we have expla or arsed? 2 | saat ance metporkan Kam, epatah ando a o o o o ‘as dengan parjelaan dan san dt fart? ‘Did claim stat ect promptly and ecuratoy? 2 | Aptana eter engencesan |) a od oO go Was atte oF sn ea attain and id ej speak you nea? 4 | Aoakah Kaim staff berskap dan borbicera a oO o a a dengon sopan? Was cain setemert [payment done pronpty? 5 | Apakah putusan/ pembayaran Naim diakakan Oo a) Qa Qa Oo Seeagore mungion? ‘id dl sia ex li handing prose eaten? 6 | Ansa en at menerangkan rsedor a od a dg a fenanganan Kain dengan jane? (Bo you think we provided satstectory compensation to third pary? (any) 7 | Apekah kami sudzh memberkan kompensast Oo a a Qo Qo yang sesual uu pak etiga? (act a) Nio, Pols / Pate Number +: BI224sRV No. Klaim / Claim No. 2 2013-19898 Nama Tertanggung / insured Name ; PT NESTLE INDONESIA Alamat / Adress : Zurich Fax No: 021-255-43670 @ ZURICH Page 3 SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tertanggung —: PT NESTLE INDOWESIA Alarat Pemilik polis asuransi kendaraan berikut ini : No. Polis / Sertiflkat : ZIPMC 1971905 Merk/Th. Pembuatan TOYOTA AVANZA 1.3 E/ 2010 No, Polisi 2 BI2245RV Claim No. 2 2013-19898 Dengan telah selesainya perbalkan kendaraan tersebut di atas dan telah diterima dalam keadaan baik kembali seperti semula, maka kami bersedia untuk menandatangani kwitansi dan menerima pembayaran sesuai yang disetujui langsung dari: PT ZURICH INSURANCE INDONESIA ‘SUDIRMAN PLAZA ~ MENARA INDOFOOD ~ LANTAT 8 {IL JENDERAL SUDIRMAN KAV 75 ~ 78 JAKARTA 12910 setelah dikurangi dengan biaya risiko sendiri yang menjadi tanggung jawab kami, dengan Jumiah netto sebesar Rp. 6,672,000.00 Dengan telah diterimanya pembayaran tersebut diatas, maka kami menyatakan tidak ‘mempunyai tagihan apapun lagi terhadap PT Zurich Insurance Indonesia sehubungan dengan klaim ini Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dlipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,10-Oct-2013 ‘Yang menyatakan, (PT NESTLE INDONESIA) (tandatangan dan cap peusahoan)