Anda di halaman 1dari 9

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Umur : 48 tahun

Alamat : Jl. M.T. Haryono gang 19, Malang

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Tanggal MRS : Senin, 12 Oktober 2015 (Pagi)

Tanggal pulang : Senin, 12 Oktober 2015 (Sore)

2.2 Anamnesis

1. Keluhan utama : Nyeri di telapak tangan kanan

2. Keluhan penyerta : Benjolan di bawah jari manis


telapak tangan kanan dan jari manis tangan kanan tidak bisa ditekuk

3. Riwayat penyakit sekarang :

Ny. T datang dari rumah ke poli umum RSI Malang (12/10/2015) pagi hari
bersama suaminya, Ny. T mengeluhkan nyeri di telapak tangan kanan.
Nyeri dirasakan pertama kali muncul pada bulan Desember tahun 2014
dengan karakter nyeri sengkring-sengkring dan durasi terus menerus
ketika nyeri timbul. Nyeri tidak menjalar ke bagian lainnya namun
memberat setelah jari manis sebelah tangan kanan digerakkan. Nyeri
dirasakan semakin memberat dan mengganggu aktivitas sehingga
mendorong Ny. T untuk datang ke rumah sakit. Selain itu, terdapat
benjolan di telapak tangan kanan Ny. T tepatnya berada di bawah jari
manis. Benjolan ini mulai muncul pada bulan Januari tahun 2015 dengan
ukuran kecil, padat dan sekarang ukurannya tidak jauh berbeda. Ny. T juga

3
2

mengeluh tidak dapat menekukkan jari manis pada tangan kanan.


Keluhan tersebut mulai muncul pada bulan Januari tahun 2015 atau
bersamaan dengan munculnya keluhan benjolan pada telapak tangan
kanan. Jari yang tidak dapat ditekukkan hanya pada jari manis tangan
kanan dan dirasakan terus menerus hingga sekarang. Kemudian tidak
diketahui adanya tanda-tanda penyakit reumatoid artritis seperti
pembengkakan pada 3 sendi atau lebih, simetris, kaku pada pagi hari atau
yang lainnya.

Fungsi vegetatif Ny. T yaitu buang air besar dan buang air kecil tidak
terdapat keluhan dan gangguan.

4. Riwayat penyakit dahulu


- Riwayat penyakit serupa : pernah ketika usia remaja,
lokasi berada di jari kelingking tangan kanan dan sudah
dioperasi
- Riwayat penyakit darah tinggi: positif dan sampai sekarang
rutin berobat setiap bulan
- Riwayat penyakit gula darah : disangkal
- Riwayat MRS : batu empedu, penyakit
lambung, usus buntu, caesar
- Riwayat kecelakaan atau trauma di bagian tangan kanan
disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal


Bapak dan kakek Ny. T memiliki penyakit darah tinggi dan
ibu Ny T. Memiki penyakit gula darah
6. Riwayat pengobatan

Ny. T aktif meminum Amlodipin dan Isonopril untuk penyakit hipertensi


dan rutin ke RSI Malang setiap 1x/bulan untuk check up. Ketika remaja
pernah dioperasi untuk mengatasi keluhan nyeri dan tidak dapat
menggerakkan jari kelingkin tangan kanan. Selain itu, Ny. T juga pernah
3

melakukanoperasi untuk penyakit batu empedu, penyakit lambung


penyakit usus buntu dan operasi caesar.

7. Riwayat gizi

Sehari-hari Ny. T makan teratur 3 kali sehari dengan menu nasi sedikit,
sayuran lebih banyak dan lauk berganti ganti setiap harinya seperti ikan,
ayam dan lainnya. Konsumsi ayam hanya sedikit dan jarang untuk
dijadikan lauk.

8. Riwayat kebiasaan

Aktif melakukan kegiatan rumah tangga yang melibatkan gerakan


tangan yang berulang dan statis seperti mencuci pakaian, piring dan
lainnya.

9. Riwayat sosial ekonomi

- Sosial ekonomi menengah

10. Riwayat alergi

- Dingin, makanan seperti telur dan ayam

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik, GCS (4,5,6)

2. Vital sign :

Tensi : 140/80 mmHg BB : - kg (tidak didapatkan data)

Nadi : 80x/mnt TB : - cm (tidak didapatkan data)

RR : 20x/mnt

Suhu : 36,50C

3. Kulit

Turgor kulit normal, CRT < 2 detik

4. Kepala
4

a. Mata

Mata cowong (-/-), conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

b. Hidung

Sekret (-/-)

c. Mulut

Bibir kering (-), lidah anemis (-), mukosa kulit normal (basah), lesi (-)

d. Leher

Pembesaran KGB (-/-)

5. Thorax :

Simetris, retraksi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)


- Cor :
I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis tak kuat angkat
P : batas kiri atas : ICS II linea para steralis sinistra
batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dekstra
batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra
batas kanan bawah : ICS IV linea para sternal dekstra
batas jantung kesan tidak melebar
A : terdengar BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
- Pulmo

I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri


P : fremitus kanan sama dengan kiri
P:
Sonor Sonor

Sonor

Sonor sonor
5

A : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-), dinamis


Rhonki Wheezing

- - - -

- -

- - - -

6. Abdomen

Inspeksi : dinding abdomen supel, lesi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani diseluruh lapang perut

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Sistem Collumna Vertebralis :


I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
P : nyeri tekan (-) , krepitasi (-)
8. Ekstremitas :

Atas :
I: Lesi (-/-), Benjolan (-/-), Akral dingin (-/-), Edema (-/-),
gangguan pergerakan tangan yaitu jari manis (+/-)
P: Nyeri tekan pada benjolan (-), Snapping (+/-)
Bawah :
I: Lesi (-/-), Benjolan (-/-), Akral dingin (-/-), Edema (-/-),
gangguan pergerakan tangan (-/-)
P: Nyeri tekan pada benjolan (-), Snapping (-/-)
6

9. Neurologik :
a. Fungsi sensorik : N N
N N

b. Fungsi motorik : jari tangan kanan tidak dapat


menggenggang penuh
10. Status Lokalis (metacarpal dextra)

Look : tidak ada tanda-tanda radang, deformitas


(-)

Feel : tidak ditemukan gangguan

Move : tidak mampu menggenggam penuh, jari


manis tidak dapat ditekuk

2.4 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG


-

2.6 RESUME
Ny. T datang dari rumah ke poli umum RSI Malang (12/10/2015) pagi hari
bersama suaminya, Ny. T mengeluhkan nyeri di telapak tangan kanan.
Nyeri dirasakan pertama kali muncul pada bulan Desember tahun 2014
dengan karakter nyeri sengkring-sengkring dan durasi terus menerus ketika
nyeri timbul. Nyeri tidak menjalar ke bagian lainnya namun memberat setelah
jari manis sebelah tangan kanan digerakkan. Nyeri dirasakan semakin
memberat dan mengganggu aktivitas sehingga mendorong Ny. T untuk datang
ke rumah sakit. Selain itu, terdapat benjolan di telapak tangan kanan Ny. T
tepatnya berada di bawah jari manis. Benjolan ini mulai muncul pada bulan
Januari tahun 2015 dengan ukuran kecil, padat dan sekarang ukurannya tidak
jauh berbeda. Ny. T juga mengeluh tidak dapat menekukkan jari manis
7

pada tangan kanan. Keluhan tersebut mulai muncul pada bulan Januari
tahun 2015 atau bersamaan dengan munculnya keluhan benjolan pada telapak
tangan kanan. Jari yang tidak dapat ditekukkan hanya pada jari manis tangan
kanan dan dirasakan terus menerus hingga sekarang. Ny. T pernah
mengalami hal yang sama di jari kelingking tangan kanan dan sudah
dioperasi. Ny. T juga aktif melakukan kegiatan rumah tangga yang
melibatkan gerakan tangan yang berulang dan statis seperti mencuci pakaian,
piring dan lainnya.

Pemeriksaan fisik didapatkan tensi sebesar 140/80 mmHg, gangguan


pergerakan tangan kanan yaitu jari manis dan terdapat snapping.

2.7 DIAGNOSIS KERJA


1. Trigger Finger Digiti IV Extremitas Superior Dextra
2. Hipertensi grade 1

2.8 PLANNING DAN MONITORING


1. Planning Penatalaksanaan
Bedah minor: eksisi pullay A1 digiti IV ekstremitas superior dextra

Medikamentosa

o Sebelum tindakan bedah diberikan:

Antibiotik: Pemberian injeksi intra vena Ceftriaxon


1 gram (1/2 atau 1 jam sebelum operasi)

o Setelah tindakan bedah diberikan:

Antibiotik: Pemberian per oral Amoxicillin tab 500


mg 3x/hari selama 7 hari

Analgesik: Pemberian per oral Ketorolac tab 10 mg


3x/hari selama 2 hari

o Hipertensi: obat dilanjutkan dan tetap rutin kontrol per


bulan.

Non-medikamentosa

o Edukasi pasca operasi:


8

Menghindarkan luka operasi dari air

Meminum obat tepat waktu sampai habis masa


pengobatan

o Fisioterapi

o Check up 3 hari setelah pembedahan


9

2. Monitoring

Tabel 1. Analisis SOAP

Subjective Objective Assessment Planning


Senin, 12 Oktober 2015 KU : baik Diagnosa Konsul dokter Sp.OT
(PAGI) GCS : 4, 5, 6 Trigger Finger Bedah minor
Nyeri di telapak tangan Vital Sign : Digiti IV
Antibiotik: Pemberian
kanan TD = 140/80 mmHg extremitas
injeksi intra vena
Benjolan di telapak N = 80x/menit superior dextra
ceftriaxon 1 gram
tangan kanan RR = 20x/menit
Suhu = 36,5oC
Tidak dapat menekukkan
jari manis tangan kanan
Hasil pemeriksaan fisik
Gangguan pergerakan
tangan (digiti IV
extremitas superior
dextra), sapping (+)

Hasil pemeriksaan
penunjang :
- GDS: tidak ada data

Senin, 12 Oktober 2015 KU: baik Diagnosa Konsul dokter Sp.OT


(SIANG) GCS: 4,5,6 Trigger Finger Lokal Anastesi
Merasa kedinginan Digiti IV diberikan injeksi
karena suhu ruangan Hasil pemeriksaan fisik extremitas subkutan Lidocain 1
Finger stiffness extremitas superior dextra ampul
superior digiti IV dextra
Eksisi pullay A1 digiti
IV extremitas superior
dextra

Senin, 12 Oktober 2015 KU : baik Diagnosa Konsul dokter Sp.OT


(SORE) GCS : 4, 5, 6 Trigger Finger Pasca Pembedahan
Nyeri mulai muncul Vital Sign : Digiti IV Antibiotik: Pemberian
pada daerah TD = tidak didapatkan data extremitas per oral Amoxicillin
pembedahan N = tidak didapatkan data superior dextra tab 500 mg 3x/hari
RR = tidak didapatkan data selama 7 hari
Suhu = tidak didapatkan
Analgesik: Pemberian
data
per oral Ketorolac tab
10 mg 3x/hari selama 2
Hasil pemeriksaan fisik
hari
pergerakan tangan (digiti
IV extremitas superior
Fisioterapi
dextra) dapat menekuk Check up setelah 3 hari
namun belum maksimal pembedahan