Anda di halaman 1dari 6

STATUS UJIAN

KONJUNGTIVITIS VIRAL

Penguji:
Dr.

Disusun oleh:
Chintya Anugrah Suhendra S.Ked
1161050122

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


PERIODE 11 MEI 13 JUNI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
Nama pemeriksa : Chintya Anugrah Suhendra S.Ked
NIM : 1161050122
Penguji : .

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NS
Umur : 57 tahun
Alamat : Otista
Pekerjaan : Ketua RT
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 Juli 2015
Keluhan Utama : Kedua mata berair 1 bulan
Keluhan tambahan : Gatal, panas, banyak kotoran mata di pagi hari

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RSU UKI dengan keluhan kedua mata berair sejak 1
bulan yang lalu dan dirasakan terus menerus. Keluhan mata berair disertai gatal, panas
dan banyak kotoran pada kedua mata di pagi hari berwarna .

Keluhan mata berair tidak disertai penurunan ketajaman penglihatan,


(anam subject dd)

Sebelumnya pasien telah berobat ke Puskesmas, dan diberikan obat berupa


salep, namun pasien tidak mengetahui nama obat tersebut. Dan pemakaian salep
tersebut dihentikan karena pasien merasa tidak ada perbaikan dari keluhan mata
berair.

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
alergi, trauma pada mata, hipertensi disangkal. Pasien memiliki riwayat diabetes
mellitus dan terkontrol.
Riwayat penyakit keluarga :
Disangkal.

Riwayat kehidupan sosial :


Pasien mengunakan kacamata sferis minus dan tidak menggunakan kontak
lensa. Pasien juga tidak merokok dan minum alkohol.

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Penyakit/ gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS


A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Normal Normal
Tekanan bola mata 18 15

B. Pemeriksaan sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 1/60 pin hole 1/60 pin hole
Besar koreksi S -5,50 C-0,75 x 80o S -5,00 C-0,75 x 95o
Sesudah koreksi 0,5 0,9
Baca dekat +2,50
Kacamata sendiri 0,4 0,5
S -5,00 S -5,00
Supercilia Tumbuh merata Tumbuh merata
Silia Tumbuh merata, Tumbuh merata,
kedudukan baik kedudukan baik
Palpebra superior Normal, edema (-), ptosis Normal, edema (-), ptosis
(-), hiperemis (-) (-), hiperemis (-)
Palpebra inferior Normal, edema (-), ptosis Normal, edema (-), ptosis
(-), hiperemis (-) (-), hiperemis (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis, folikel (+), Hiperemis, folikel (+),
superior et inferior sekret (+) sekret (+)
Konjungtiva bulbi Hiperemis, kelainan (-) Hiperemis, kelainan (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Jernih
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d.Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Fluoresein tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
g.Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
h. Lain-lain Arcus senilis Arcus senilis
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Iris Radier, coklat, sinekia (-) Radier, coklat, sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 3 mm, R. Bulat, diameter 3 mm, R.
cahaya langsung (+), R. cahaya langsung (+), R.
cahaya tidak langsung (+), cahaya tidak langsung (+),
isokor isokor
Lensa
a. Jernih (-) (-)
b. Kekeruhan (-) (-)
c. Tes bayangan (+) (+)

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RSU UKI dengan keluhan kedua mata terasa
buram berkabut sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan semakin lama semakin
memburuk. Pasien juga mengeluh sulit membaca, sukar melihat pada malam hari,
penglihatan ganda dan merasa silau saat malam hari. Pasien memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontol.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 2/60 pin hole (-) 0,1 pin hole 0,15
Koreksi Tidak bisa dikoreksi Tidak bisa dikoreksi
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Iris Radier, coklat, sinekia (-) Radier, coklat, sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 3 mm, R. Bulat, diameter 3 mm, R.
cahaya langsung (+), R. cahaya langsung (+), R.
cahaya tidak langsung (+) cahaya tidak langsung (+)
Lensa
a. Jernih (-) (-)
b. Kekeruhan Keruh Keruh
c. Tes bayangan (+) (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA


OD : Konjungtivitis viral
OS : Konjungtivitis viral

VII. DIAGNOSIS BANDING


OD :Konjungtivitis bakterial, skleritis, pterigium, pinguekula, stenosis
nasolakrimalis, dakriodenitis
OS :Konjungtivitis bakterial, skleritis, pterigium, pinguekula, stenosis
nasolakrimalis, dakriodenitis

VIII. PENATALAKSANAAN
Antiinflamasi : Cendo Xytrol
Antiviral :

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN


Pemeriksaan darah lengkap
Kultur sekret mata
Tes anel

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Keratokonjungtivitis
Keratitis
Uveitis