Anda di halaman 1dari 17

BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas Penderita
Nama : An. E
Tempat Tanggal Lahir : Karang Tinggi, 10 Juni 2002
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan Anak : Sekolah Luar Biasa (SLB)/SD
Anak ke : Ke-3 dari 3 bersaudara
Nama Ibu : Ny. S
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Nama Ayah : Tn. As
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Hibrida Raya No. 10 Kelurahan Sidomulyo
Diagnosa Medis : Autis

2. Keluhan Utama
Alasan masuk RS : Karena adanya gangguan pada An. E yaitu autisme yang menyebabkan An. E
sulit berkomunikasi dengan orang yang ada di sekitarnya.

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


a. Pranatal : Sebelum mengalami kehamilan istri Tn. As tidak mengalami penyakit atau
gangguan yang dapat menyebabkan kelainan pada kehamilannya.
b. Intranatal : Tidak terjadi kelainan yang dapat menyebabkan gangguan pada kehamilannya.
c. Postnatal : Kelahiran istri Tn. As normal dan tidak terjadi gangguan.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu


a. Penyakit yang diderita sebelumnya : Tidak ada
b. Pernah di rawat di Rumah Sakit : Tidak pernah
c. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
e. Kecelakaan : Tidak ada
f. Riwayat imunisasi : Tidak ada
No. Imunisasi / vaksin Umur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. BCG
Hepatitis B
Polio
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
0-2 Bulan
1 Bulan
4 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
6 Bulan

5. Riwayat kesehatan saat ini


Saat ini klien yang mengalami keadaan autis sehingga klien sangat sulit untuk bergaul dengan
orang yang ada di sekitarnya karena klien sangat sensitif terhadap rangsangan dari luar yang
menurut dirinya dapat membahayakan dirinya.

3.1.6 Riwayat kesehatan keluarga disertai genogram 3 generasi

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
---- : Tinggal 1 Rumah
X : Meninggal

7. Riwayat Tumbuh Kembang


a.. Kemandirian dan bergaul : Tergantung dengan keluarga
b. Motorik kasar : Dapat berdiri dengan tegak, dll
c. Motorik halus : Dapat memegang mainan dengan menggunakan tangannya
d. Lain-lain : -
8. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh klien : Keluarga
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
c. Hubungan dengan teman sebaya : Tidak dapat bergaul dengan baik
d. Pembawaan secara umum : Bermacam-macam seperti dapat menarik diri dapat juga hiperaktif
terhadap segala hal
e. Lingkungan rumah : Bersih

9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Anak tampak apatis dan hiperaktif
b. TB/BB (cm) : 100 cm / 32 Kg
c. Kepala
1) Lingkar Kepala : 35 cm
2) Rambut : Kebersihan : Bersih
a) Warna : Coklat
b) Tekstur : Lebat
c) Distribusi rambut : -
d) Kuat/mudah tercabut : Kuat
d. Mata : Simetris
1) Sklera : Normal
2) Konjungtiva : Normal
3) Palpebra : Mongoloid
4) Pupil : Ukuran : Normal, Bentuk : Bulat
Reaksi : refleks terhadap cahaya
5. Telinga : Simetris, Serumen : Tidak Ada
Pendengaran : Normal
6. Hidung : Septum Simetris, Serumen : Tidak Ada
7. Mulut : Anak bisa membuka mulut dengan baik, mulut bersih
8. Leher
a. Kelenjar Getah Bening : tidak ada massa (benjolan)
b. Kelenjar Tiroid : tidak ada massa (benjolan)
c. JVP : tidak terjadi distensi vena
9. Dada
a. Inspeksi : Dada simetris
b. Palapasi : Tidak ada penonjolan dan pembengkakan
10. Jantung
a. Inspeksi : Melihat adanya pembesaran Ventrikel
b. Palpasi : Tidak terjadi pembesaran ventrikel
c. Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2, S3, S4
11. Paru-paru
a. Inspeksi : Terjadi pengembangan paru (normal)
b. Palpasi : Tidak ada tumor dan massa
c. Perkusi : Sonor (normal)
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (normal)
12. Perut
a. Inspeksi : Simetris
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Bunyi timpani pada seluruh abdomen
d. Auskultasi : Bising usus, suara bising (bruit) pada seluruh permukaan
13. Punggung : Bentuk Lordosis
14. Ekstremitas : Kekuatan dan Tonus Otot
a. Atas : Inspeksi pada tulang
b. Bawah : Gaya berjalan Berbentuk huruf O
15. Genitalia : Fimosis (pembukaan preputium sangat kecil sehingga tidak dapat ditarik ke
glands)
16. Kulit : Warna : Kuning langsat, Turgor : Normal, Integritas : - , Elastisitas : Normal
17. Pemeriksaan Neurologis : Refleks patologis

3.1.10 Pemeriksaan Penunjang


1. Laboratorium : -
2. Rontgen : -
3. Lain-lain : -

3.1.11 Kebutuhan Dasar sehari-hari

No Jenis Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit


1. Makan 3xsehari 3xsehari
2. Minum 8 gelas perhari 6 gelas perhari
3. Tidur 6 jam 6 jam
4. Mandi 3xsehari 3xsehari
5. Eliminasi Normal Normal
6. Bermain Aktif Aktif

3.1.12 Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
1.
2.

3. DS : - Pasien mengatakan sulit bermain dan berkomunikasi dengan orang yang ada di
sekitarnya.
- Pasien mengatakan sulit untuk tidur.
- Keluarga klien mengatakan bahwa anaknya suka rewel.

DO : - TD : 100/60 mmHg
- RR : 24 x permenit
- Suhu : 36 C
- Nadi : 100 x permenit

DS : - Pasien mengatakan tidak diperhatikan oleh orang tuanya.


- Pasien mengatakan jenuh dengan suasana rumahnya

DO : - TD : 100/60 mmHg
- RR : 24 x permenit
- Suhu : 36 C
- Nadi : 100 x permenit
- Pasien tampak bingung
- Pasien tampak acuh tak acuh (apatis)

DS : - Pasien mengatakan sangat aktif jika sedang bermain


- Pasien mengatakan sering jatuh

DO : TD : 100/60 mmHg
- RR : 24 x permenit
- Suhu : 36 C
- Nadi : 100 x permenit
- Pasien tampak senang jika sedang bermain. Kerusakan fungsi kognitif

Mempunyai anak yang mempunyai retardasi mental

Faktor usia orang tua Perubahan pertumbuhan dan perkembangan


Perubahan proses keluarga

Resiko tinggi cedera (fisik)

3.2 Diagnosa Keperawatan


a. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan dengan kerusakan fungsi kognitif.
b. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita retardasi
mental.
c. Resiko tinggi cedera (fisik) berhubungan dengan faktor usia orang tua.

3.3 Asuhan keperawatan

No DK Perencanaan Implementasi
Tujuan / KH Intervensi
1.
2.
3. Perubahan pertumbuhan dan perkembangandengan kerusakan fungsi kognitif.
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita retardasi
mental.

Resiko tinggi cedera (fisik) berhubungan dengan faktor usia orang tua.

Pasien mencapai potensi pertumbuhan dan perkembangan yang optimal. 1. Libatkan anak dan
keluarga dalam program stimulasi dini pada bayi untuk membantu memaksimalkan
perkembangan anak.

2. Kaji kemajuan perkembangan anak dengan interval regular


3. Bantu keluarga untuk menentukann kesiapan anak untuk mempelajari tugas tugas khusus
karna kesiapan anak mungkin saja tidak mudah untuk di kenali
1.Berikan informasi kepada keluarga sesegera mungkin pada saat akan mengalami proses
persalinan karna keluarga dapat mencurigai adanya masalah yang mungkin memerlukan
dukungan segera

2.Bila mungkin berikan informasi tertulis pada keluarga tentang kondisi anak.

3.Tunjukan penerimaan terhadap anak melalui perilaku yang memberikan kebutuhan anak
seperti kasih sayang, karna orang tua sensitip pada sifat profesional

1. Diskusikan dengan para calon ibu yang berisiko tinggi terhadap bahaya melahirkan dengan
sindrome down agar keluarga dapat membuat keputusan yang reproduktif

2. Diskusikan pilihan aborsi efektip dengan calon ibu yang mengandung janin dengan gangguan
sindrome down

3. Diskusikan dengan orang tua dan anak anak di dalam remaja keterlibatan untuk penyakit ini

1.Melibatkan anak dan keluarga dalam program stimulasi dini pada bayi untuk membantu
memaksimalkan perkembangan anak.

2.Mengkaji kemajuan perkembangan anak dengan interval regular

3.Membantu keluarga untuk menentukann kesiapan anak untuk mempelajari tugas tugas khusus
karna kesiapan anak mungkin saja tidak mudah untuk di kenali

1.Memberikan informasi kepada keluarga sesegera mungkin pada saat akan mengalami proses
persalinan karna keluarga dapat mencurigai adanya masalah yang mungkin memerlukan
dukungan segera

2.Bila mungkin berikan informasi tertulis pada keluarga tentang kondisi anak.

3.Menunjukan penerimaan terhadap anak melalui perilaku yang memberikan kebutuhan anak
seperti kasih sayang, karna orang tua sensitip pada sifat profesional

1.Mendiskusikan dengan para calon ibu yang berisiko tinggi terhadap bahaya melahirkan dengan
sindrome down agar keluarga dapat membuat keputusan yang reproduktif

2.Mendiskusikan pilihan aborsi efektip dengan calon ibu yang mengandung janin dengan
gangguan sindrome down

3.Mendiskusikan dengan orang tua dan anak anak di dalam remaja keterlibatan untuk penyakit
ini

3.4 Catatan Perkembangan


Nama Klien : An. E
Ruang Rawat : Melati 1
Diagnosa Medik : Autisme
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangandengan kerusakan fungsi kognitif.

2.Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita retardasi
mental.
3. Resiko tinggi cedera (fisik) berhubungan dengan faktor usia orang tua.
1.Melibatkan anak dan keluarga dalam program stimulasi dini pada bayi untuk membantu
memaksimalkan perkembangan anak.

2. Mengkaji kemajuan perkembangan anak dengan interval regular.

3.Membantu keluarga untuk menentukann kesiapan anak untuk mempelajari tugas tugas kusus
karna kesiapan anak mungkin saja tidak mudah untuk di kenali

1.Memberikan informasi kepada keluarga sesegera mungkin pada saat akan mengalami proses
persalinan karna keluarga dapat mencurigai adanya masalah yang mungkin memerlukan
dukungan segera.

2.Bila mungkin berikan informasi tertulis pada keluarga tentang kondisi anak.
3.Menunjukan penerimaan terhadap anak melalui perilaku yang memberikan kebutuhan anak
seperti kasih sayang, karna orang tua sensitip pada sifat profesional

1.Mendiskusikan dengan para calon ibu yang berisiko tinggi terhadap bahaya melahirkan dengan
sindrome down agar keluarga dapat membuat keputusan yang reproduktif

2.Mendiskusikan pilihan aborsi efektip dengan calon ibu yang mengandung janin dengan
gangguan sindrome down

3.Mendiskusikan dengan orang tua dan anak anak remaja di dalam keterlibatan untuk penyakit
ini

S:
Pasien mengatakan sudah dapat berkomunikasi dengan keluarga dan orang yang ada di
sekitarnya.
Pasien mengatakan tidak terlalu sulit tidur lagi
Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya sudah tidak terlalu rewel lagi

O:
TD : 100/60 mmHg RR : 24 x permenit
Suhu : 36 C
Nadi : 100 x permenit
Pasien tampak bingung
Pasien tampak acuh tak acuh (apatis)

A:
Pasien sudah mampu berkomunikasi dg orang disekitarnya
Pasien sudah tidak terserang insomnia lagi
Keluarga sudah mampu mengatasi rewel anaknya

P:
Intervensi dilanjutkan

S:
Orang tua pasien sudah mulai memberi perhatian lebih pada anaknya
Pasien mengatakan sudah dapat menghilangkan jenuhnya

O:
TD : 100/60 mmHg
RR : 24 x permenit
Suhu : 36 C
Nadi : 100 x permenit

A:
Anak sudah merasakan perhatian lebih dari orang tuanya
Jenuh pasien sudah dapat diatasi dengan modifikasi lingkungan rumahnya

P:
Intervensi Dilanjutkan

S:
Pasien mengatakan sudah dapat mengontrol bernainnya yang sangat aktif dan berlebihan
Pasien mengatakan masih sering jatuh walaupun jarang

O:
: TD : 100/60 mmHg
RR : 24 x permenit
Suhu : 36 C
Nadi : 100 x permenit

A:
Anak sudah tidak bermain secara aktif berlebihan
Anak terkadang masih sering jatuh
P:
Intervensi dilanjutkan