REKAM MEDIS

No. Dokumen 440/C.VII.SOP.0023.

01/436.7.2.59/2017
SOP No. Revisi 00
Tanggal Terbit 26 Desember 2016
Halaman 1/3
UPTD
dr. Fitriah Wahyuningsih
Puskesmas
NIP.19731025 200604 2 014
Morokrembangan

1. Pengertian Rekam Medis adalah

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melakukan pengisian

rekam medis pasien
3. Kebijakan Berdasarkan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Morokrembangan
Nomer 440/C.VII.SP.0001.01/436.7.2.59/2017 tentang Penyusunan
Rencana Layanan Klinis
4. Referensi Pedoman Internal Poli Umum

5. Prosedur/ Langkah- 5.1 Perawat memanggil pasien sesuai identitas pada rekam medis
langkah 5.2 Perawat melakukan anamnesa yang diisi pada kolom subjek
5.3 Perawat melakukan pengukuran vital sign yang diisi pada kolom objek
5.4 Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan atau planning pemeriksaan
tambahan yang diisi pada kolom objek
5.5 Dokter menegakkan diagnosa yang diisi pada kolom assessment
5.6 Dokter menuliskan tindakan dan atau terapi yang akan diberikan diisi
pada kolom pengobatan
5.7 Dokter menuliksan kode ICD X yang diisi pada kolom ICD X
5.8 Dokter memberikan edukasi kepada pasien dan atau keluarga pasien
yang diisi pada kolom KIE
5.9 Dokter menentukan jenis kunjungan pasien apakah merupakan
pasien baru, lama atau sudah kunjungan yang berulang dan diisi
pada kolom B/L/KKL
5.10 Dokter menuliskan paraf dan nama pada kolom paraf
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)

7. Unit terkait 7.1 Unit Rekam Medis

7.2 Unit Pemeriksaan Umum

8. Dokumen terkait 8.1 Rekam Medis

Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan