Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
JALAN BANDA ACEH - MEDAN, TEL (0645) 41755
CUNDA - LHOKSEUMAWE

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 445/ /PKMR-MD/ VI / 2015

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Rosmaniar, SKM


Nip : 19600408 198103 2 010
Pangkat/ Gol Ruangan : Pembina Tk I
Jabatan/Pekerjaan : Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua

Dengan Ini Menyatakan sesungguhnya,bahwa :

No NAMA TEMPAT/ TGL LAHIR JABATAN KET


1. Mutia, AMK Uteunkot, 03 Februari 1984 THL

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Tenaga Harian Lepas
pada Bulan Juni 2015 pada Puskesmas Rawatan Muara Dua Kota Lhokseumawe.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
pembayaran Upah Kerja Khusus Tenaga Harian Lepas.

Cunda, 30 Juni 2015


Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua
Kota Lhokseumawe

( Rosmaniar, SKM )
Pembina Tk /Nip:19600408 198103 2 010